Estudo(s) sobre parto cesáreo indesejado

1. Estudo(s) sobre parto cesáreo indesejado André J. Caetano PPGCS-PUC Minas Cedeplar/UFMG

2. Estrutura da apresentação • O aumento de partos cesáreos no país • Determinantes: Faúndes e Cecatti 1991 • Os estudos dos anos 1990 • Demanda das mulheres? • Setor público versus setor privado • Regulamentações • A “oferta” dos médicos: Potter et al. 2008 • Pesquisa SRSR, 2002: Belo Horizonte • Considerações

3. O aumento dos partos cesáreos • Faúndes e Cecatti 1991 • 1970: 14,6% (Hospitais do INAMPS) • 1980: 31% (Hospitais do INAMPS) • PNAD 1981: 30,9% (população geral) • Perpétuo et al. 1998 • PNDS 1996: 36,7% (população geral) • Maior incidência entre pacientes do setor privado, de maior renda e escolaridade • Maior incidência nas regiões Sudeste e Centro-Oeste

4. Regulamentações • Lei 9263, de 1996, do planejamento familiar • Regulamentação de maio de 1998 estabeleceu o teto máximo de cesarianas pagas pelo SUS de forma a atingir 30% em 2000 • SUS passou a remunerar também anestesia em partos normais • Regulamentação de fevereiro de 1999 proibiu a laqueadura pós-parto, com a exceção de cesarianas sucessivas e situações consideradas de risco • Estas restrições não atingem o setor privado, onde se verificam as maiores taxas de parto cesáreo

5. O aumento das cesáreas (cont.) ‘ -19 p.p. -11 p.p.

6. O aumento das cesáreas (cont.)

7. Fatores determinantes do aumento do parto cesáreo • Faúndes e Cecatti 1991 • Demanda (das mulheres) • Medo da dor no parto • Parto vaginal como maior risco para a criança • Parto vaginal compromete a anatomia e fisiologia vaginal • Possibilidade de laqueadura tubária • Oferta (dos médicos) • Conveniência • Deficiência no treinamento obstétrico • Insegurança e receio de processo por imperícia • “As mulheres preferem parto cesáreo”

8. Estudos dos anos 1990 • Postpartumsurvey, 1995-1996, em Porto Alegre e Natal (Hopkins 2000) • Percepção sobre recuperação pós-parto, corpo, sexualidade e dor no parto não são consistentes com preferência pela cesárea • Controlando-se por parturição e tipo de hospital, mais de 90% das entrevistadas preferiam parto vaginal • Controlando-se por parturição, tipo de hospital e tipo de parto desejado, as taxas de cesárea eram superiores nos hospitais privados (mas acima de 40% em ambos os grupos) • A responsabilidade do médico é obscurecida pelo seu poder de enquadrar a cesárea como demandada ou como necessidade médica, inclusive durante o trabalho de parto

9. Estudos dos anos 1990 (cont.) • Pesquisa Saúde Reprodutiva da Mulher na RMBH, 1997, (Perpétuo et al. 1998) • 71,2% das entrevistadas tinham preferência pelo parto vaginal, controlando-se por parturição, idade, escolaridade e tipo de hospital • Preferência pela cesárea por parte das mulheres associada a: • realização de laqueadura tubária, inclusive no SUS • associação com cesariana anterior (“uma vez cesárea, sempre cesárea”) • “O componente da oferta (médicos) é o fator determinante dos altos índices de cesárea” (p. 115) • O tipo de hospital onde o parto é feito é o determinante mais significante da cesariana, independente das características individuais (Hopkins e Amaral 2005)

10. Estudos dos anos 1990 • Estudo Prospectivo, 1998-1999, em Porto Alegre, Natal, Belo Horizonte e São Paulo (Potter et al. 2001) • Três entrevistas: recrutamento, um mês antes da data prevista para o nascimento e um mês depois • 77% (setor público) e 70% (setor privado) das entrevistadas reportaram preferência por parto vaginal nas duas primeiras entrevistas (multíparas com cesariana prévia: 40%) • Taxas de cesárea entre mulheres com preferência pelo parto vaginal muito superiores nos hospitais privados • Primíparas com preferência por parto vaginal: 66% nos hospitais privados e 30% nos hospitais públicos • Decisão pelo parto cesáreo depois da admissão no hospital em 76,8% dos casos de cesariana em hospitais públicos e 36%, em hospitais privados • Altas taxas de parto cesáreo = altas taxas de cesarianas em parturientes com preferência pelo parto vaginal = altas taxas de parto cesáreo marcado antes da admissão hospitalar

11. Estudos dos anos 1990 (cont.) • Estudo Latino-Americano de Cesáreas, 2000, em São Paulo e Recife (Faúndes et al. 2004) • 8 maternidades públicas (SP e PE) com atividades de ensino e taxas de cesárea acima de 15% • 656 mulheres entrevistadas durante o período de internação, após o parto e antes da alta hospitalar • 142 médicos entrevistados • Mais da metade desses médicos atuava tanto em instituições públicas quanto em instituições privadas • Total discrepância entre motivos (mais mencionado: medo do parto) que médicos percebiam como razão da solicitação do parto cesáreo pelas mulheres e a opinião expressa pela maioria das entrevistadas • Justificativa via generalização, pelos médicos, da opinião expressa pelo grupo de mulheres com preferência pela cesariana (multíparas com cesariana anterior)

12. Estudos dos anos 1990 (cont.) • Estudo Prospectivo, 1998-1999, em Porto Alegre, Natal, Belo Horizonte e São Paulo (Potter et al. 2008) • 63% dos partos cirúrgicos nos hospitais privados foram marcados (22% nos públicos) • 61,5% destas 190 mulheres (hospitais privados) reportaram preferir parto vaginal (segunda entrevista) • Dentre estas 117 mulheres, 67,5% reportaram preferência pelo parto vaginal na terceira entrevista • Indução ou aceitação? Em 83,4% dos 117 casos foi oferecida razão médica, proporção implausível • Não há indicações de que os médicos tentem influenciar as parturientes durante a gravidez • O estudo indica que os médicos tendem a providenciar uma razão médica nas semanas ou nos dias próximos ao do parto

13. Belo Horizonte: Pesquisa SRSR 2002

14. BH: Pesquisa SRSR 2002 (cont.)

15. BH: Pesquisa SRSR 2002 (cont.)

16. BH: Pesquisa SRSR 2002 (cont.)

17. Considerações • O lado da demanda (mulheres) • Baixa • Multípara com cesariana anterior • Possibilidade de laqueadura tubária • O lado da oferta (médicos) • Setor privado • Poder médico (convencimento) • Cesarianas em mulheres com preferência pelo parto vaginal • Conveniência e falta de treinamento • Organização (atendimento individualizado) da atendimento • Remuneração do parto (valor médio líquido no setor de convênios: R$260) • Setor público • Aumento de parto cirúrgico cesáreo com laqueadura devido a cesarianas sucessivas e em gestante de alto risco

18. Considerações(final)

19. Cesarianas com laqueadura por cesarianas sucessivas