Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia Clinica Ostetrica e Ginecologica 00177 6. Il parto

1. Corso di Laurea in Medicina e ChirurgiaClinica Ostetrica e Ginecologica 001776. Il parto Gianluigi Pilu gianluigi.pilu@unibo.it

2. Corpo mobile forza canale Gli elementi del parto

3. 1 2 3 I meccanismi del parto: la forza

4. I meccanismi che portano all’insorgenza del travaglio di parto sono poco conosciuti • Fattori bioumorali modulati localmente (attivazione di recettori) sono probabilmente determinanti

5. Fattori bioumorali implicati nel travaglio

6. Fattori bioumorali e travaglio quiescenza attivazione travaglio (progesterone) estrogeni CRH/citochine prostaglandine progesterone (estrogeni) ossitocina

7. A d r E P b P g O x Membrane/ decidua Prostaglandine Ossitocina

8. 1. Attivazione miometrio: contrazioni uterine M y o f i l a m e n t M L C K + + C a M y o s i n 2. Attivazione cervice: rammollimento

9. Stroma Cervice impreparata Cervice matura Rottura del collagene

10. Funneling Giunzione fibromuscolare (B) Segmento uterino inferiore Cervice Vagina (C) (D) Chiusa/Lunga Canale endocervicale (A) Dilatazione completa Raccorciamento Danforth DN and Hendricks CH. Obstetrics and Gynecology. Harper & Row. 1977.

11. Liquido amniotico membrane

12. La ‘borsa delle acque’ Borsa delle acque cervice

13. Travaglio di parto Modificazioni della cervice Contrazioni uterine

14. 1 A d r E P b P g O x D e c i d u a M y o f i l a m e n t M L C K + + C a M y o s i n 2 3a 3b

15. Gli stadi del parto • (Periodo latente) • Travaglio attivo: • Primo stadio: periodo dilatativo • Secondo stadio: periodo espulsivo • Terzo stadio: secondamento

16. 1° stadio del travaglio • Dall’inizio del travaglio fino alla dilatazione completa della cervice

17. Valutazione della dilatazione cervicalesecondo Friedman 10 cm Fase latente Travaglio attivo Dilatazione 4 cm

18. Durata del periodo dilatante(fase attiva) • Molto variabile, più lento al primo parto (in media 5-7 ore) • Preceduto da un periodo di contrazioni irregolari senza significativa dilatazione (periodo latente) molto variabile, anche 12-18 ore; per convenzione il travaglio attivo si definisce con una dilatazione > 3 cm • Le membrane di solito si rompono spontaneamente in travaglio spesso soltanto a dilatazione completa

19. 2° stadio del travaglio: il periodo espulsivo • Inizia dalla dilatazione completa della cervice (o meglio con il premito) e termina con l’espulsione del feto • La madre partecipa utilizzando il torchio addominale in concomitanza con le contrazioni

20. Corpo mobile canale I meccanismi del parto:il corpo mobile e il canale

21. Il problema meccanico del travaglio di parto uomo scimmia

22. Il canale da parto:bacino femminile vs maschile

23. Le dimensioni della testa fetale sono molto simili a quelle dello scavo pelvico

24. occipite sutura sagittale grande fontanella

25. Diametri cranici Occipito-frontale 11,5 cm Suboccipito-bregmatico 9,5 cm

26. Riduzione dei diametri per flessione:suboccipito-bregmatico contro occipito-frontale Presentazione cefalica di vertice

27. Stretto superiore Stretto inferiore

28. Stretto superiore del bacino promontorio

29. Stretto medio del bacino Concavità del sacro Spine ischiatiche

30. Stretto inferiore del bacino

31. Stretto superiore, medio e inferiore promontorio Spine ischiatiche

32. Ingresso allo stretto superiore dx sin

33. Progressione allo stretto medio e rotazione interna dx sin

34. Progressione allo stretto inferiore /disimpegno dx sin

35. Restituzione delle spalle

36. Durata del periodo espulsivo • Variabile • Di solito < 2 ore • Periodi espulsivi prolungati sono causa di preoccupazione circa le condizioni di benessere fetale • Un periodo espulsivo > 2 ore richiede misure particolari per la valutazione del benessere fetale

37. Terzo stadio (secondamento) Dalla espulsione del feto alla espulsione della placenta

38. Secondamento Lato materno utero placenta Lato fetale

39. Distacco centrale (70% dei casi) sangue La placenta esce dal lato fetale, seguita da sangue

40. Secondamento per distacco centrale della placenta(mediamente 15’ dopo l’espulsione fetale)

41. I fenomeni del parto • Fenomeni dinamici: • Modificazioni della cervice e della vagina (appianamento, dilatazione, distensione) • Fenomeni meccanici: • Movimenti fetali passivi (riduzione dei diametri, progressione, rotazioni, disimpegno, restituzione) • Fenomeni plastici • Deformazioni della testa fetale (accavallamento suture, tumore da parto)

42. In sintesi (1) • Normalmente il parto avviene tra 37 e 42 settimane • La fisiologia dell’esordio del travaglio è ancora incompletamente conosciuta • Clinicamente, il travaglio di parto si riconosce per la concomitanza di contrazioni regolari e dilatazione del collo dell’utero

43. In sintesi (2) • Primo stadio: dilatazione (durata variabile, mediamente 6-7 ore nelle para 0) • Secondo stadio: espulsione (durata variabile, mediante 1 ora nelle para 0); • Terzo stadio: espulsione della placenta (durata variabile, mediamente 15 minuti) • Prima dell’esordio del travaglio è frequente una fase preparatoria (latente) che può avere una durata fino a 12-18 ore

44. In sintesi (3) • Nel periodo espulsivo il feto ruota attraversando il canale da parto: • Nelle presentazioni di vertice l’asse AP del cranio è orientato lungo il diametro obliquo del bacino (primo collo di bottiglia promontorio sacrale) • Raggiunto il piano delle spine ischiatiche (secondo collo di bottiglia) la testa ruota mettendo di solito l’occipite all’avanti (rotazione interna) • Fuoriuscita la testa avviene una seconda rotazione per consentire il passaggio delle spalle (rotazione esterna)

45. In sintesi (4) • Il parto non è completo fino alla espulsione della placenta • Un parto che avviene spontaneamente senza difficoltà particolari viene definito ‘eutocico’ • Un parto complicato viene definito ‘distocico’

46. Complicazioni del travaglio di parto • Primo e secondo stadio • Distocia (rallentamento/arresto del travaglio di parto) • Sofferenza fetale (ipossia/asfissia) • Altre • Terzo stadio e puerperio • Emorragia • Altre

47. Distocia Definizione: arresto/prolungamento del travaglio di parto • Parto eutocico: un parto spontaneo non complicato • Parto distocico: un parto complicato che ha richiesto un intervento Cause: • Attività contrattile insufficiente • Sproporzione feto-pelvica • Entrambe

48. Il controllo del travaglio di parto • Valutazione obiettiva preliminare/iniziale • Situazione, presentazione • Dimensioni del bacino e del feto • Dilatazione/appianamento collo dell’utero • Valutazione obiettiva periodica (ogni due ore in periodo dilatante): • Dilatazione cervicale • Stazione e posizione della testa • Benessere (?) fetale • Attività cardiaca fetale (sempre durante il travaglio attivo) • Liquido amniotico (ad ogni visita se membrane rotte)

49. Situazione, presentazione SITUAZIONE LONGITUDINALE TRASVERSA cefalica podalica

50. Il problema della presentazione podalica • 3-4% dei feti a termine • Il parto vaginale ha un rischio di esiti neurologici nell’1% dei casi rispetto al TC • In molti paesi il TC di elezione è diventato la pratica corrente • Alternativa: versione per manovre esterne (successo 50% dei casi)