Melanoma

1. Melanoma Servicio de Cirugía Plástica Hosp. Durand Dra. María Cristina Olivera

2. Melanoma • Neoplasia maligna originada de los melanocitos. • Ocasiona el 65-75% de las muertes por cáncer cutáneo. • Representa el 3% de los canceres cutáneos • El 1-2% de todos los canceres.

3. Etiología • Luz Solar: - Lesión producida por rayos UVB y UVA. - La incidencia aumenta en latitudes cercanas al Ecuador. -Mas frec en zonas expuestas, y en personas que toman sol de forma intermitente. - Mas frec en fenotipo cutáneo tipo I de Fitzpatrick. • Factores químicos: - Asociado a cloruro de polivinilo (PVC) y beta-bloqueantes. • Factores Hormonales: - Mas frecuente en hombres que en mujeres. - Asociado a ACO (por mas de 5 años).

4. Etiología - Embarazo: el estrógeno estimula la producción de melanina. - Tratamiento de reemplazo hormonal, en menopausia. • Factores Genéticos: - Existe una variante hereditaria, en donde teniendo familiares con melanoma, aumenta la incidencia en un 12,3%, frente a un 2,8% de la población general. - Sind de Nevo Displásico o Atipico: alto índice de desarrollar melanoma. Control cada 6 meses. -Nevo Congénito Gigante: 5 y 20 % de desarrollar melanoma.

5. Etiología • Lesiones Precursoras: -Nevo Congénito: - Presente desde el nacimiento o en el 1ª año de vida. - Pequeños, medianos y gigantes. - 5- 40% de riesgo de melanomas sobre nevos congénitos. - Extirparlos en la infancia. - Nevo Adquirido: - Aparecen luego del 1ª año de vida. - Aumento de riesgo de 5-17 veces mayor cuando se supera los 50 nevos adquiridos.

6. Etiología - Nevos Atípicos: - Sind de Nevo Displásico: Múltiples lesiones de aparición brusca. - Aumentan el riesgo de desarrollar melanoma de 27 a 148 veces. - Lentigo Maligno: - Melanoma preinvasor. - 5% progresa a Melanoma Lentigo Maligno. - Tumor de Spitz: - Comportamiento benigno. - Nevo Azul: - En raras ocasiones se transforma en melanoma.

7. Tipos de Melanoma • Melanoma Lentigo Maligno: - En mayores de 65 años. - Representa del 5-15% de los melanomas. - Localiza en zonas expuestas (cara, dorso de mano y MMII). -Lesiones planas, de bordes irregulares, mayores de 3 cm. - Periodo de latencia de 25-30 años antes de ser invasor.

8. Tipos de Melanoma • Melanoma Extensivo Superficial: - Es el mas frec. (50-70%). - Aparece entre los 30-50 años. - De distribución universal (Torso en hombres y MMII en mujeres. - Fase de crecimiento radial va de 6 meses a 7 años. - Lesión plana, bordes irregulares, muy pigmentada, progresando a una formación nodular ( Fase de crecimiento vertical).

9. Tipos de Melanoma • Melanoma Nodular: - El 2ª en frec. (10-30%). - Es el mas agresivo (fase pre invasiva muy breve). - Lesión tipo papula o nódulo. negro o rojo de 1-2 cm - Mas frec en cabeza, cuello y tronco. - Se presenta en cualquier edad. - No tiene fase de crecimiento radial manifiesta.

10. Tipos de Melanoma • Melanoma Lentiginosos Acral: - 2-8% de todos los melanomas. - Localizan en plantas y palmas. - Mas frec en ancianos. - Lesión: Macula, parda o marron, con bordes irregulares. Puede ulcerarse. - De comportamiento agresivo.

11. Diagnostico • Ante la sospecha clínica siempre se debe realizar una biopsia para tener confirmación histopatológica. - La biopsia puede ser por: -Escisión (de elección). -Incisión.

12. Estadificación • Niveles de Clark:

13. Estadificación • Microestadificacion de Breslow: - Mide el espesor en mm desde la capa granulosa a la parte mas profunda del tumor. - menos de 0,76 mm (bajo riesgo) - 0,76-1,5 mm (riesgo intermedio) - mas de 1,5 mm (alto riesgo)

14. Estadificación • Sistema de estadificación (American Joint Committee on Cancer): • Tumor primario: Tis: Melanoma (in situ) Lesión no invasora (nivel I de Clark). T1: Tumor de espesor menor 0,75 mm, que invade dermis papilar (nivel II de Clark). T2: Tumor de espesor entre 0.75 mm y 1,5 mm, que invade unión entre dermis papilar y reticular (nivel III de Clark). T3: Tumor de espesor entre 1,5 mm y 4 mm, que invade dermis reticular (nivel IV de Clark). T4: Tumor de espesor > 4 mm que invade tejido subcutáneo (nivel V de Clark) o presenta satelitosis (menos de 2 cm del tumor primario)

15. Estadificación • Ganglios linfáticos: N0: Sin evidencia de metástasis ganglionares regionales. N1: Ganglio afectado a < 3 cm de la lesión N2: Ganglio afectado a > 3 cm de la lesión o metástasis en transito. • Metástasis a distancia: M0: Sin evidencia de metástasis a distancia. M1: Metástasis a distancia. M1a: Metástasis en piel, tejido subcutáneo o ganglios linfáticos distintos de los regionales. M1b: Metástasis viscerales.

16. Estadificación • Estadios: I: T1- T2, N0, M0 II: T3-T4, N0, M0 III: Cualquier T, N1-2, M0 IV: Cualquier T y N, M1

17. Pronostico • Influyen: -Sexo -Edad -Histología -Espesor tumoral (Breslow) -Nivel de invasión (Clark) -Velocidad de crecimiento tumoral -Tipo histogenico (su pronostico depende de la prof del T) -Ulceración (mayor a 6mm, supervivencia a los 5 años, del 5%) -Satelitosis (tumor a menos de 2 cm de la lesion) -Invasión

18. Pronostico - Metástasis: - Sobrevida de pacientes con estadio IV, es de 4-11 meses. - MTS única: Sobrevida al año de 36%. - 2 MTS: Sobrevida al año 13% - 3 MTS: Sobrevida al año 0%.

19. Tratamiento • Tx del Tumor Primario: • Cirugía: • De elección. Reseccion en bloque del tumor, con márgenes de reseccion adecuados. • Márgenes: Espesor tunoral (mm) • In Situ--------------0,5 –1 cm • 0-1 mm-------------1 cm • 1-2 mm-------------1-2 cm • 2-4 mm-------------2 cm • 4 o mas ------------2 o mas cm

20. Tratamiento • Tx Metástasis Regionales: - Disección Ganglionar Regional Electiva: -Extirpación de ganglios clínicamente negativos. -Útil exclusivamente como procedimiento de estadificación -Único subgrupo de pacientes beneficiados (aumento de la sobrevida): con lesiones de espesor intermedio (4 mm) y menores de 60 años. • Ganglio Centinela: -Mapeo intraoperatorio, para determinar el 1ª ganglio de drenaje del tumor.

21. Tratamiento • Disección Ganglionar Regional Terapéutica: Es la linfadenectomia terapéutica sobre ganglios clínicamente sospechosos. • Región Cervical: Nivel I: Ganglios submandibulares y submentoniano. Nivel II: Ganglios yugulares superiores y espinales superiores. Nivel III: Ganglios yugulares medios. Nivel IV: Ganglios yugulares inferiores. Nivel V: Ganglios del triangulo posterior (n. Espinal)

22. Tratamiento

23. Tratamiento • Región Axilar: -En estos casos el vaciamiento siempre debe ser completo (los 3 grupos). -Grupo Ganglionar I: Ubicado lateral al músculo pectoral menor, siguiendo el paquete vasculonervioso toracodorsal. -Grupo Ganglionar II: Ubicado por debajo del pectoral menor, siguiendo los vasos axilares. -Grupo Ganglionar III: Situado medialmente del músculo pectoral menor, en el vértice de la axila.

24. Tratamiento • Región Inguinal: -Se puede realizar linfadenectomia superficial o profunda. -Alto índice de complicaciones: -Linfedema crónico -Necrosis cutánea -Hemorragia -Infección • Metástasis Regionales Recidivantes: -Metástasis en transito -Recidivas post linfadenctomia

25. Tratamiento • Mts en Transito: - Son pequeños émbolos tumorales atrapados en vasos linfáticos dérmicos y subdermicos, localizado entre el tumor y los ganglios. -El Tx de estas puede ser: Local, Regional, o Sistémica. -Local: Quirúrgico (ampliando exéresis), inyección de interferon, o radioterapia. -Regional: Indicado para pacientes con enf clínica, circunscripta a la extremidad, utilizando la administración intravascular regional de agentes quimioterapicos (malfalan). -Sistémica: Quimioterapia (diaminocloroplatino)

26. Tratamiento • Recidivas Post Linfadenectomias: - Las recidivas varían entre el 5 y el 12 % - Dependiendo de la carga tumoral en el lecho ganglionar, y de los márgenes de disección. - Se debe realizar extirpación con amplios márgenes libres. - Pacientes con MAL pronostico. - Supervivencia a los 5 años: 10 al 30 % • Tx de Mts a Distancia: - Las conductas no son curativas, sino que apuntan a mejorar la calidad de vida.

27. Planificación Quirúrgica • Ubicación anatómica • Estadío de lesión y edad de paciente. • Líneas de menor tensión de la piel. • Líneas de expresión. • Área a resecar con márgenes. • Cierre o reconstrucción • Cierre simple. • Injertos. • Colgajos.

28. Líneas de Tensión de la Piel

29. Líneas de tensión y expresión en cara

30. Zonas Faciales Peligrosas

31. Melanoma. Caso