FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

1. FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO UNA APROXIMACIÓN AL MANEJO DIAGNÓSTICO 25 DE MARZO 2010 IVAN GARMENDIA RESIDENTE DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA. HOSPITAL COMARCAL DEL BIDASOA.

2. Introducción: temperatura corporal normal, fiebre e hipertermia • Temperatura corporal normal • Oral/Rectal 37, 5 +/- 0,5 ºC • Cutánea 36, 5 +/- 0,5 ºC variable, oscilante, ritmo circadiano

3. Introducción: temperatura corporal normal, fiebre e hipertermia • Fiebre • Temperatura corporal > 38 º C • Reajuste al alza del equilibrio térmico en el centro termorregulador (hipotálamo anterior) • Mediada por pirógenos • Exógenos: bacterias, virus, hongos, protozoos, tumores, fármacos… • Endógenos: IL-1, TNF, INF…

4. Introducción: temperatura corporal normal, fiebre e hipertermia • Hipertermia • Elevación de la temperatura corporal por encima de sus valores normales • Responde a una superación de la capacidad de pérdida de calor del organismo sin cambios en el equilibrio del centro termorregulador • Por aumento en la produccion: hipertermia por ejercicio, tirotoxicosis, drogas, estatus epiléptico… • Por disminución de la perdida: golpe de calor clásico, dificultad a la sudoración por enfermedades sistémicas…

5. FOD: Definición y clasificación • Petersdorf & Beeson (1961) • Temperatura rectal >38’3 ºC • Medida en varias ocasiones • Duración > 3 semanas • Permanece sin diagnóstico tras 1 semana de investigación

6. FOD: Definición y clasificación

7. FOD: Definición y clasificación

8. FOD: Definición y clasificación FOD CLASICA… • FIEBRE > 38’3ºC EN DIVERSAS OCASIONES • DURACIÓN DE AL MENOS 3 SEMANAS • NO PRODUCIDA POR ENFERMEDADES AUTOLIMITADOS NI LETALES • AUSENCIA DE FOCO FEBRIL CLARAMENTE DEFINIDO • NORMALIDAD DE TEST DIAGNÓSTICOS RUTINARIOS

9. ETIOLOGÍA DE LA FOD • INFECCIOSA ( 30 – 40 %) • NEOPLASICA ( 20 – 30 %) • INFLAMATORIA ( 10 – 20 %) (VASCULITIS-CONECTIVOPATÍAS) • MISCELÁNEA ( 15 – 20 %)

12. Etiología de la FOD: Infecciones bacterianas • Infecciones bacterianas: • Infecciones piógenas circunscritas • Infecciones intravasculares • Infecciones bacterianas generalizadas • Infecciones por micobacterias • Infecciones por rickettsias • Infecciones por mycoplasma • Infecciones por chlamydia

13. Etiología de la FOD: Infecciones víricas • Infecciones Víricas • Epstein Barr Virus (EBV) • Citomegalovirus (CMV) • Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) • Virus Coxsackie del grupo B • Virus Dengue • Virus Hepatitis A,B,C,D y E • Parvovirus B19 • Virus del Herpes Humano 6

14. Etiología de la FOD: Infecciones micóticas • Infecciones micóticas • Candida • Criptococo • Aspergillus • Pneumocystis • Otros: mucor, histoplasma,esporotrix…

15. Etiología de la FOD: Infecciones parasitarias • Infecciones parasitarias • Amebiasis/Absceso amebiano • Paludismo • Leishmaniasis • Toxoplasmosis • Otros: estrongiloides,triquinosis…

16. Etiología de FOD: Neoplasias • Neoplasias hematológicas • Linfomas Hodgkin y No Hodgkin • Leucemias • Sindromes MieloDisplásicos (SMD) • Mieloma Múltiple • Histiocitosis maligna

17. Etiología de FOD: Neoplasias • Neoplasias de órgano sólido • Carcinoma de células renales • Adenocarcinoma de pulmón • Adenocarcinoma de mama • Carcinoma de colon • Carcinoma de páncreas • Hepatocarcinoma • Carcinoma de vesícula biliar • Otros

18. Etiología de FOD: Neoplasias • Neoplasias metastásicas • Neoplasias benignas • Mixoma auricular • Angiomiolipoma

19. Etiología de FOD: Inflamatorias • Vasculitis • Panarteritis Nodosa (PAN) • Arteritis de la temporal • Granulomatosis de Wegener • Crioglobulinemia mixta • Arteritis de Takayasu

20. Etiología de FOD: Inflamatorias • Enfermedades del Tejido Conectivo • Lupus Eritematoso Sistémico • Artritis Reumatoide • Fiebre Reumática • Enfermedad de Still del adulto • Artritis reactiva • Polimialgia reumática • Enfermedad de Behcet • Eritema Nodoso • Vasculitis por hipersensibilidad • Eritema multiforme • Enfermedad mixta del tejido conjuntivo

21. Etiología de la FOD: Miscelánea • Fiebre medicamentosa • Fiebre Facticia • TVP, Tromboflebitis,TEP • Enfermedad Inflamatoria Intestinal y Enfermedad de Whipple • Endocrinopatías • Tiroiditis subaguda de De Quervain • Insuficiencia suprarrenal • Hipertiroidismo • Feocromocitoma • Enfermedades Granulomatosas • Hepatitis granulomatosa • Sarcoidosis • Enfermedades hereditarias • Fiebre mediterránea familiar • Hiper Ig D • Fiebre periódica

22. CAUSAS INFRECUENTES DE FOD • INFECCIOSAS • Enfermedad de Whipple • Hepatitis crónica activa • Infección por fasciola • Artritis gonocócica • Encefalitis herpética • Kala Azar • Enfermedad de Kikuchi • Localizaciones atípicas: prostatitis, piometra, pielonefritis, absceso dentario, discitis, epididimitis…

23. Causas infrecuentes de FOD • HEMATOLÓGICAS • Mielofibrosis • Anemia hemolítica • Agammaglobulinemia • Linfomatosis intravascular • Leucemias aleucémicas o preleucémicas • CUTÁNEAS • Eritema nodoso • Eritema exudativo multiforme • Paniculitis • HEPATOPATÍAS Y APARATO DIGESTIVO • Hepatitis alcoholica • Cirrosis hepática • Divertículos de colon • Colelitiasis

24. Causas infrecuentes de FOD • NEOPLÁSICAS • Sarcomas • Melanoma • MISCELANEA • Enfermedad de Behcet • Sindrome de fatiga crónica • Fiebre por tóxicos inhalados ( metales y polimeros) • Sindrome neuroléptico maligno • Hematomas retroperitoneales • INFLAMATORIAS • Vasculitis por hipersensibilidad • Sindrome antifosfolípido • Angeitis alérgicas granulomatosas • Panaortitis • Sindrome de Reiter • Espondiloartropatías

25. Pese al amplio espectro de posibilidades etiológicas, lo más habitual en la FOD es encontrar presentaciones atípicas de enfermedades comunes.

26. FIEBRE MEDICAMENTOSA • Ocurre como consecuencia de la administración de un medicamento. Periodo de latencia 1 a 3 semanas • Desaparece con la retirada del fármaco implicado. Respuesta a las 72-96 horas, a veces hasta semanas. • No existe otra causa evidente tras examen exhaustivo

27. Fiebre Medicamentosa • Mecanismos de produccion de la fiebre • Reacciones de hipersensibilidad • Alteración de la termorregulación • Relación con la administración • Relacion con el efecto • Reacciones idiosincráticas • Diagnóstico de exclusión • Se confirma con ensayo terapéutico, suspendiendo la medicación o sustituyendola por otra

29. ¿ESTAMOS ANTE UNA FOD? • Historia clínica • Exploración fisica. Es fundamental verificar la existencia de la fiebre por personal cualificado. • Pruebas complementarias • hemograma completo con examen al MO de frotis. • bioquimica con pruebas de función hepática y bilirrubina • 3 hemocultivos • sistemático de orina • urocultivos • serología de hepatitis • Pruebas de imagen: Rx torax

30. APROXIMACIÓN AL DIAGNÓSTICO DE FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO • HISTORIA CLÍNICA • EXPLORACIÓN FÍSICA • PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • Imprescindibles o de primera línea. • De segunda o tercera linea. Estas se irán orientando en base a los hallazgos obtenidos de la primera bateria de pruebas.

31. HISTORIA CLÍNICA • Historia actual • Duración y patrón de la fiebre • Síntomas acompañantes (foco) • Anamnesis por aparatos • Sintomas inespecíficos: A,A,A • Sintomas osteoarticulares y musculares • Sintomas cutáneos • Habito deposicional y productos patológicos

32. Historia clínica • Enfermedades previas • Susceptibles de reactivarse: neoplasias, TBC, Cirrosis, Enfermedad Inflamatoria Intestinal… • Que predisponen a padecer una infección: VIH, DM, neoplasias, dispositivos/procedimientos invasivos, cardiopatía estructural, anomalías de vías urinarias

33. Historia clínica • Factores de riesgo • Infeccioso: ADVP, practicas sexuales, viajes, animales, alimentos… • Neoplásico: alcohol, tabaco, drogas, exposiciones ocupacionales… • Componente hereditario

34. Historia clínica Una historia clínica detallada, cuidadosa, y frecuentemente repetida y reconsiderada nos marcará un camino a seguir individual para cada paciente evitará la realización pruebas complementarias de forma innecesaria. Suele ser un error asumir que la información adquirida en anteriores entrevistas es suficiente.

35. Importante: verificar la existencia de la fiebre por personal cualificado EXPLORACIÓN FÍSICA • Palpación • Areas ganglionares • Celda tiroidea • Arteria temporal • Abdomen • Auscultacion • Ruidos, soplos, roces • Inspección • Lesiones cutáneas

36. EXPLORACIÓN FÍSICA • Otras exploraciones • Tacto rectal • Exploración ginecológica • Fondo de ojo

37. EXPLORACIÓN FÍSICA La exploración física debe ser exhaustiva, repetida y diaria. Atención a : - soplos y roces cardíacos - artritis - exantemas - fluctuación o defensa abdominal - adenopatías - datos de focalidad o deficits neurológicos Incluirá toda la superficie corporal sin obviar cavidades mucosas, conjuntivas, uñas, región perineal y escroto.

38. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE PRIMERA LINEA • Laboratorio • Hemograma, extensión de sangre periférica • Sistemático de orina • Bioquímica, incluyendo perfil hepático, • LDH • PCR, VSG • Proteinograma • Estudio de coagulación • Anticuerpos antinucleares (ANA), Factor Reumatoide (FR) • Metabolismo de Fe: ferritina, transferrina, IST • Vit B12 • CPK y enzimas musculares

39. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE PRIMERA LINEA • Microbiología • Hemocultivos • Urocultivos • Coprocultivos y parásitos en heces • Micobacterias: mantoux, baciloscopia y cultivo de micobacterias en esputo y orina. • Serología: • Bacterias: Brucella, Salmonella, Lues, Coxiella burnetti (fiebre Q) y otras Rickettsiosis, Chlamidia, Legionella, • Virus: CMV, EBV (Ac. Heterófilos), Virus de Hepatitis, VIH (anticuerpos, RNA, PCR), • Protozoos: Leishmania ,Toxoplasma, Amebiasis. • Otros: gota gruesa, colecciones líquidas

40. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE PRIMERA LINEA • Pruebas de imagen • Rx torax • Ecografía abdominal / TAC abdominal

41. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE SEGUNDA LINEA • Microbiología • Cultivos con periodo de incubación prolongado • Laboratorio • ECA • Ac anti DNA, Ac anti ENA, ANCA, Criolobulinas, Complemento • Determinación de hormonas tiroideas y TSH • Exploraciones por aparatos • Ginecológica • ORL

42. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE SEGUNDA LINEA • Pruebas de imagen • Eco doppler de miembros inferiores • Ecografía pélvica • Ecocardiografía • Rx de senos paranasales, Rx de articulaciones sacroilíacas, • Ortopantomografía dental • Gammagrafía pulmonar de ventilación/perfusión

43. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE TERCERA LINEA • Punción lumbar • Estudios por aparatos • Respiratorio • Broncoscopia con lavado broncoalveolar • Digestivo • Enema baritado del colon • Tránsito intestinal • Endoscopia digestiva alta y colonoscopia

44. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE TERCERA LINEA • Estudios anatomo patológicos • Biopsia hepática • Biopsia de cresta ilíaca • Biopsia bilateral de arterias temporales • Biopsia de ganglios linfáticos • Biopsia muscular • Biopsia cutánea • Pruebas de imagen • TAC craneal • RMN craneal/torácica/abdominal • Imágenes por radioisótopos • Arteriografía renal y mesentérica

45. Recomendaciones basadas en la evidencia • TAC abdominal • Imágenes de medicina nuclear obtenidas con Tc 99 • Criterios de Duke • Biopsia hepática • Biopsia de arteria temporal • ECO doppler de miembros inferiores

46. Recomendaciones basadas en la evidencia • No se recomienda el cultivo de biopsias de MO • No hay evidencia de la utilidad de las siguientes pruebas ( ni a favor ni en contra) • VSG, PCR • Ecocardiograma • RMN • Dímero D • Radiografía: serie ósea

47. Evaluación inicial Suspender medicamentos TAC abdominal Gammagrafia Tc 99 Biopsia confirmación ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE LA FOD Persiste la fiebre > 72 h Pruebas de imagen Fiebre medicamentosa Foco

48. ¿sospecha de encodarditis? Biopsia de arteria temporal Edad > 50 años Deterioro clínico biopsias laparoscopias FOD sin diagnostico Seguimiento Ausencia de foco tras pruebas de imagen Criterios de Duke Doppler MMII Iniciar HBPM Persistencia de fiebre

49. TRATAMIENTO EMPÍRICO Y SEGUIMIENTO • En general, el tratamiento empírico tiene escasa o nula utilidad ante un caso de FOD • Existen excepciones muy concretas a esta norma general. Valorar edad, estado general…

50. Tratamiento empírico y seguimiento • Efectos deletereos del tratamiento empírico • Corticoides • Enmascaramiento de la fiebre, con la consecuente diseminación del proceso infeccioso. • Evitar su uso antes de descartar toda causa infecciosa. • Emplear en caso de enfermedad inflamatoria debilitante y peligrosa • Antibióticos • Disminución del rendimiento diagnóstico de hemocultivos y cultivos de biopsias • Atenuación ( no curación ) de la gravedad de un posible proceso infeccioso