Oximetria de pulso

1. Oximetria de pulso Henrique Yuji Watanabe Silva (R1 PED) Coordenação: LislieCapoulade Hospital Materno Infantil de Brasília/SES/DF Brasília, 3 de agosto de 2014, Brasília-DF www.paulomargotto.com.br

2. Hipoxemia • Definição: falha de oxigenação do sangue ≠ hipoxia (falha de aporte de oxigênio em nível celular) • Importante causa de morbimortalidade- detecção rápida e acurada para prevenção de complicações. • A oxigenação é difícil de ser avaliada por exame físico isolado. • Cianose franca: 5g/dL de desoxihemoglobina = SATO2 média de 67%. • O limiar para o aparecimento de cianose depende de perfusão cutânea, pigmentação da pele e concentração de hemoglobina).

3. McGee, Steven R. Evidence-based physical diagnosis. Segunda edição. Philadelphia, PA, USA: Editora-Saunders Elsevier. 2007.

4. História • 1935- Carl Matthes inventou o primeiro oxímetro com sensor de orelha • Desenvolvimento da tecnologia na monitorização de saturometria em pilotos de avião- aparelhos não pulsáteis • 1970- Hewlett-Packard desenvolveu tecnologia comercializável (aumentava temperatura local) • 1974- Takuo Aoyagi- quantificação das pulsações nos sinais de luz que passavam pelos tecido para medida de SatO2.

5. Princípios da oximetria de pulso • Base teórica na lei de Beer-Lambert (Espectofotometria) • “A absorção da luz passando por um solvente não absorvente que contenha um soluto absorvente é proporcional ao produto do seu comprimento de onda, seu coeficiente de extinção e concentração do soluto. “(1, 2) • Desoxihemoglobina: Absorção máxima de luz no espectro de comprimento de onda do vermelho (600-750nm). • Oxihemoglobina: Absorção no infravermelho (850-100nm). 1- ELSHARYDAH, A.; CORK, R. C. Blood Gas Measurements, Oximetry. In: Encyclopedia of Medical Devices and Instrumentation, Vol.1. John Wiley & Sons Inc. 2006. P. 469-476 2- Uptodate

6. A relação da absorvância desses dois comprimentos de onda é usada para estimar a SATO2, que é derivada da relação da oxihemoglobina e a soma de oxihemoglobina e desoxihemoglobina.

7. Oxímetro FUNCIONAMENTO BÁSICO DO OXÍMETRO: • 2 diodos emissores de luz e fotodetector: fotodiodos são ligados e desligados centenas de vezes por segundo, assim a absorção da luz é gravada durante o fluxo pulsátil e não pulsátil. • Diodo receptor capta a relação de absorção e não absorção dos comprimentos de onda. • Microprocessamento das informações para cálculo de SATO2 e minimizar erros por influência de espessura de tecido e fluxo sanguíneo. • O valor do monitor é uma média baseada na aferição de 3-6 segundos.

8. Essa é a faixa usada para medir a SpO2.

9. Valores de normalidade • Micropocessadores são calibrados utilizando tabelas com dados baseados em pesquisas com testes em pacientes saudáveis com decréscimo de FIO2 para alcançar níveis de saturação entre 75-100% pela CO-oximetria. • Desenvolvedores e empresas comerciais: • SatO2 70-100%: acurácia +-2% do valor real • SatO2 50-70%: +-3 • Na prática clínica, a acurácia ruim a partir de SATO2 <80% • Estudo com 100 pacientes: acurácia muito boa SATO2 82-94% • Valores normais: SATO2 ≥ 95%, considerar também nível anterior de SATO2 basal de cada paciente • A mediana de SatO2 de base em crianças saudáveis maiores de um ano se situa em torno de 98% (percentil 5 de 96 a 97%) * * Balfour-Lynn IM, Field DJ, Gringras P, Hicks B, Jardine E, Jones RC, et al. BTS guidelines for home oxygen in children. Thorax. 2009;64:ii1-26

11. Vantagens- Oxímetro de pulso • Fornece informação rápida sobre sistema cardíaco e respiratório • Monitorização contínua não-invasiva • Reduz número de gasometrias • Instalação fácil e indolor • Utilizado para estratificação de risco/ hospitalização (ex: asma) • Ampla utilização em diferentes níveis de atenção/ departamentos médicos • Triagem neonatal

12. Limitações • Lesão digital por pressão após muitos dias em mesmo local (principalmente em uso de DVAs) • Não mede capacidade ventilatória e PaCO2 • Potencial atraso de detecção de hipoxemia aguda • Não detecta hiperóxia (importância- neonatologia)

13. Artefatos • Posicionamento inadequado (pediatria- tamanho inadequado) • Movimento • Luz do ambiente • Radiação eletromagnética

14. Erros relacionados ao paciente • Cor da pele- teoricamente não deveria ter diferença. Hiperbilirrubinemia não altera valores*. • Esmalte de unha- problema maior com cores pretas, verdes e azul (variação de 3, 5 e 6% respectivamente) • Corantes intravasculares

15. Erros relacionados ao paciente • Hemoglobinas anormais • Carboxihemoglobina (intoxicação, fumantes pesados)- absorve o mesmo comprimento de onda da oxihemoglobina • Metahemoglobina- absorve os dois comprimentos de onda. Em níveis elevados a SATO2 tende a 85% • Anemia falciforme- pode ter valores falseados, mas costuma ter leituras similares ao normal • Hemoglobina fetal- sem diferença de leitura

17. Erros relacionados ao paciente • Hipotensão- reduz muito a acurácia. Em adultos, PAS<80mmHg se correlaciona com valores subestimados. Calor, vasodilatadores tópicos podem melhorar aferição. Sensores para testa podem retirar esse viés. • Hipotermia • Anemia- para valores <5g/dL- falsos valores baixos quando a SATO2<80% • Congestão venosa- subestima o valor

18. Como evitar erros de aferição • Conferir posicionamento e se tamanho do oxímetro é compatível com o paciente • Retirar esmalte ou reposicionar o detector na lateral dos dedos, ao invés de manter o mesmo na orientação dorsal-ventral • Manter local parado • Reduzir influência externa (luz, celular) • Extremidades aquecidas

19. Algumas recomendações • Asma: oxigenioterapia para manter SATO2 ≥ 92% • Anemia falciforme: O2 suplementar se SATO2< 92% ou PaO2<70mmHg. Sempre que SATO2< 92%, colher gasometria. Se SATO2 de base for< 92%, considerar gasometria sempre que valor for 3% menor que valor basal • Pneumonia: manter SATO2 ≥ 95% (consenso Europeu 92%) enquanto estiver em estresse respiratório. Em pacientes graves, colher gasometria para aferição de PCO2 • Displasia broncopulmonar: oxigenioterapia indicada quando SatO2 ≤ 92%. Manter ≥ 93% sem oscilações frequentes (sono, mamadas)

20. Referencias • Michem, CC. Pulse oximetry. Uptodate. 2014 • McGee, Steven R. Evidence-based physical diagnosis. Segunda edição. Philadelphia, PA, USA: Editora-Saunders Elsevier. 2007 • Adde FV, Alvarez AE, Barbisan BN, Guimarães BR. Recommendations for long-term home oxygen therapy in children and adolescents. J Pediatr (Rio J) 2013;89:6−17 • Caboot JB , Allen JL. Hypoxemia in Sickle Cell Disease: Significance And Management Paediatric Respiratory Reviews 15 (2014) 17–23

21. Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. MargottoConsultem também! Metanálise recente (2014), envolvendo 4911 RN, randomizados para baixa saturação(85-89%) ou alta saturação (91-95%) sugere que a saturação de Oxigênio deve ser mantida entre 90-95% nos RN <28 semanas até a idade gestacional de 36 semanas pós-concepção (resumo deste artigo Em preparação pelos estudantes da Universidade Católica de Brasília)

22. Rosychuk e cl avaliaram a saturometria e os valores de saturação pela gasometria obtidos simultaneamente e vejam que consistentemente temos um deslocamento dos valores para a direita o que indica então que a saturação do oxímetro de pulso está nos fornecendo valores que variam 2-3% acima da saturação verdadeira medida pela gasometria arterial. Não há uma resposta clara do porque deste erro, entretanto é mais uma razão para evitarmos saturações muito baixas, pois a saturação do oxímetro pode estar superestimando a saturação verdadeira, podendo ser que a PaO2 deste RN seja muito mais baixa que ele esteja tendo e muito baixo do que realmente pensamos estar numa faixa de conforto par este bebê