Caso Clínico OXIMETRIA DE PULSO (teste do coraçaozinho)

1. Caso ClínicoOXIMETRIA DE PULSO (teste do coraçaozinho) Apresentação:Lizieux M. Fernandes Murilo Vieira Coordenação: Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br Brasília, 20 de junho de 2013 Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF

2. Ddos Murilo Vieira, Lizieux M. Fernandes e Felipe Bozi

3. OXIMETRIA DE PULSO(teste do coraçaozinho) • CASO CLÍNICO: • Teste do coraçãozinho; • Hipoplasia de ventrículo esquerdo. A operação de Norwood modificada para tratamento da síndrome de hipoplasia do coração esquerdo – Revista brasileira de cirurgia cardiovascular

4. OXIMETRIA DE PULSO(teste do coraçaozinho) • DADOS MATERNOS: • Idade: 27 anos ; G6 P2 C0 A3; • Pré-natal: 7 consultas, iniciado no 4° mês; • IG (DUM): 39 semanas + 3 dias; • SOROLOGIAS MATERNAS:-HIV NR (2 E 3ºT);-VDRL NR (2 E 3ºT);-Hep B NR (1ºT);-Hep C NR (1°T);-Toxo IgG e IgM sem dados.

5. OXIMETRIA DE PULSO(teste do coraçaozinho) DADOS DO PARTO (20/04/13 ): Tipo de Parto: ESPONTÂNEO; Bolsa rota no ato , Feto único, líquido amniótico meconial fétido; Clampeado cordão umbilical (2A e 1 V);

6. OXIMETRIA DE PULSO(teste do coraçaozinho) • Exame físico inicial: - REG, ativo, reativo, corado, hidratado, acianótico, anictérico, dispneico. FA: normotensa; - ACV: RCR 2T, BNF +, s/sopros. FC 120bpm. - AR: MVF +, sem RA. Desconforto respiratório moderado; - ABD: normoteso, s/VMG, RHA adequados. • EXAME FÍSICO COMPLEMENTAR: • Ortolani: negativo • Pulsos femorais presentes e de amplitude adequada; • Genitália externa masculina, testículos tópicos; • Reflexo de Moro presente bilateralmente; • Eliminação de mecônio na sala de parto.

7. OXIMETRIA DE PULSO(teste do coraçaozinho) • Dados do RN: • Sexo: Masculino; • APGAR: 8/9; • IG Capurro: 39 semanas + 3dias; • Reanimação: (x) sim () não (O2); • Peso: 2570g, Estatura: 46cm, Perímetro Cefálico: 33cm; • Tipo sanguíneo: A+; • Coombs direto negativo; • CLASSIFICAÇÃO DO RN: RNT - AIG • CONDUTA: • Rotina de Sala de Parto + TS do RN; • Deixado em O2 por 2h com melhora do desconforto sendo liberado • para o ALCON às 7:30

8. OXIMETRIA DE PULSO(teste do coraçaozinho) • REAVALIAÇÃO – ALCON 20/04/13 • RN sugando seio materno; • Eliminações fisiológicas preservadas; • Colostro presente; • Exame Físico: -BEG, hidratado, eupneico; -AR: MV preservado, sem RA; -ACV:RCR 2 T, sopro sistólico pancardíaco; -ABD: normotenso, sem VMG, RHA+; -Extremidades bem perfundidas, sem edema.

9. OXIMETRIA DE PULSO(teste do coraçaozinho) RN apresentando epicanto, sem outros estígmas sindrômicos; CD: Teste do coraçãozinho e ecocardiograma.

10. OXIMETRIA DE PULSO(teste do coraçaozinho) • ALCON 21/04/13: • Teste do coraçãozinho: saturação de O2 pré e pós ductal -> 88-91% (manhã); • Teste repetido durante à tarde mantendo-se alterado (85-89%) – RN aparentemente taquicárdico (FC: 150bpm); • CD: internar RN para monitorização.

11. OXIMETRIA DE PULSO(teste do coraçaozinho) UCIN (21/04/13) • Exame físico: • Paciente ainda não monitorado; • BEG, ativo e reativo, corado, hidratado, anictérico, acianótico; • AR: MV+ e simétrico, eupneico; • ACV: RCR em 2 T, não observei sopros, FC= 150 bpm; • Abdome: flácido, sem megalias.

12. OXIMETRIA DE PULSO(teste do coraçaozinho) • HD: Síndrome genética? Cardiopatia? • CD: • Rx de tórax; • Hemograma Completo; • PCR; • Monitorização com oximetria de pulso; • Prescrição com seio materno livre demanda + complemento

13. OXIMETRIA DE PULSO(teste do coraçaozinho) • UCIN 22/04/13 • RN em Incubadora aquecida. O2 Livre: 2L/min. Sat.O2: 92% FC:142bpm. • EXAME FÍSICO: • Ativo e reativo, leve taquipnéia, palidez cutânea +/+4, boa perfusão; • Pulsos periféricos finos, não palpei pulso femural; • ACV: RCR, 2T Sopro sistólico +3/+6; • AR: MV + bilateralmente; • Abdome plano, normotenso sem megalias; • Extremidades sem edemas. Cd: aguarda ecocárdio;

14. OXIMETRIA DE PULSO(teste do coraçaozinho) • UCIN 23/04/13: • Realizado ecocardiograma: • CONCLUSÕES: • Atresia mitral; • Hipoplasia do ventrículo esquerdo; • Hipoplasia segmentar do arco aórtico; • Estenose valvar aórtica; • CIA ampla com fluxo não restritivo. • Cd: à UTIN, Alprostadil, intubação orotraqueal

15. OXIMETRIA DE PULSO(teste do coraçaozinho) UTIN (23/04/13): RN diagnosticado com uma cardiopatia complexa hoje pelo ecocardiograma, colocado sob VM com parâmetros baixos, iniciado alprostadil e fentanil. Segue estável, sem intercorrências no período. Cd: Solicitada vaga de UTI com suporte de cirurgia cardíaca, mas no momento sem vagas no ICDF.

16. OXIMETRIA DE PULSO(teste do coraçaozinho) RN evoluiu com piora progressiva do quadro, com instabilidade hemodinâmica necessitando de drogas vasoativas, transfusões sanguíneas, VM, antibióticoterapia. Diagnosticado com Choque cardiogênico no dia 26/04/13; Transferido para UTI do ICDF no dia 14/05/13; Realizada cirurgia de Norwood-Sano, com má evolução no POI; Óbito no dia 17/05/13.

17. Síndrome do Coração esquerdo hipoplásico

18. Síndrome do Coração esquerdo hipoplásico A operação de Norwood modificada para tratamento da síndrome de hipoplasia do coração esquerdo – Revista brasileira de cirurgia cardiovascular Noonan e Nadas (1958): atresia de valvas aórtica e mitral combinadas; Conjunto de malformações congênitas caracterizadas pela hipoplasia das estruturas esquerdas com estenose ou atresia das valvas aórtica e mitral, hipoplasia do ventrículo esquerdo e da aorta ascendente.

19. Epidemiologia A operação de Norwood modificada para tratamento da síndrome de hipoplasia do coração esquerdo – Revista brasileira de cirurgia cardiovascular Incidência: cerca de 2% das cardiopatias congênitas; Quarta anomalia mais diagnosticada no 1º ano de vida; Associada a Síndrome de Turner e história familiar positiva; Mortalidade de 25% na primeira semana; Primeira causa de óbito na primeira semana; Sem tratamento 100% dos pacientes evoluem para óbito.

20. Quadro clínico Ao nascimento o RN apresenta-se bem; Progride com má perfusão periférica, pulsos finos, palidez cutânea, hipotermia, hipotensão; Ausculta cardíaca pode apresentar sopro sistólico ejetivo, B2 única; Aparelho respiratório: desconforto respiratório, estertores pulmonares; Evolui na primeira semana com diminuição do DC, hiperfluxo e congestão pulmonar, ICC e por fim choque cardiogênico.

21. Tratamento A operação de Norwood modificada para tratamento da síndrome de hipoplasia do coração esquerdo – Revista brasileira de cirurgia cardiovascular Correção Cirúrgica – cirurgia de Norwood – apresenta taxas de mortalidade imediata e tardia elevadas; Transplante cardíaco.

22. OXIMETRIA DE PULSO • A oximetria de pulso é um sistema, não invasivo, de medição dos valores de oxigênio no sangue, contribuindo, assim, para uma vigilância mais eficaz dos doentes. • A medição é feita através dos oxímetros de pulso: Rogério Oliveira da Rocha Correia

23. OXIMETRIA DE PULSO(teste do coraçaozinho) • 1 a 2 de cada 1000 recém-nascidos vivos apresentam cardiopatia congênita crítica. • Aproximadamente 30% destes recém-nascidos recebem alta hospitalar sem o diagnóstico, e evoluem para choque, hipóxia ou óbito precoce, antes de receber tratamento adequado. Diagnóstico precoce de cardiopatia congênita crítica: oximetria de pulso como ferramenta de triagem neonatal - SBP

24. OXIMETRIA DE PULSO(teste do coraçaozinho) • São consideradas cardiopatias congênitas críticas aquelas onde a apresentação clínica decorre do fechamento ou restrição do canal arterial (cardiopatias canal-dependentes), tais como: • Cardiopatias com fluxo pulmonar dependente do canal arterial: Atresia pulmonar e similares • Cardiopatias com fluxo sistêmico dependente do canal arterial: Síndrome de hipoplasia do coração esquerdo, coartação de aorta crítica e similares • Cardiopatias com circulação em paralelo: transposição das grandes artérias Diagnóstico precoce de cardiopatia congênita crítica: oximetria de pulso como ferramenta de triagem neonatal - SBP

25. OXIMETRIA DE PULSO(teste do coraçaozinho) • Nas Unidades Neonatais: alta hospitalar em 36 e 48 horas. • Ausculta cardíaca pode ser aparentemente normal nesta fase. • Período em que as manifestação clínica das cardiopatias críticas são singelas (cardiopatias com fluxo sistêmico dependente de canal arterial). • O diagnóstico precoce pode evitar choque, acidose, parada cardíaca ou agravo neurológico antes do tratamento da cardiopatia. Diagnóstico precoce de cardiopatia congênita crítica: oximetria de pulso como ferramenta de triagem neonatal - SBP

26. OXIMETRIA DE PULSO(teste do coraçaozinho) • As cardiopatias congênitas representam cerca de 10% dos óbitos infantis e cerca de 20 a 40% dos óbitos decorrentes de malformações (fundamental o Dx precoce). • O método ideal para o diagnóstico de cardiopatia congênita é o ecocardiograma com mapeamento de fluxo em cores seja fetal ou pós-natal, porém a sua utilização como ferramenta de triagem é inviável. Diagnóstico precoce de cardiopatia congênita crítica: oximetria de pulso como ferramenta de triagem neonatal - SBP

27. OXIMETRIA DE PULSO(teste do coraçaozinho) • Nas cardiopatias congênitas críticas, ocorre um mistura de sangue entre as circulações sistêmica e pulmonar, o que acarreta uma redução da saturação periférica de O2. • Aferição da oximetria de pulso de forma rotineira em recém-nascidos aparentemente saudáveis com idade gestacional > 34 semanas, tem mostrado uma elevada sensibilidade e especificidade para detecção precoce destas cardiopatias. Diagnóstico precoce de cardiopatia congênita crítica: oximetria de pulso como ferramenta de triagem neonatal - SBP

28. OXIMETRIA DE PULSO(teste do coraçaozinho) • Local de aferição: membro superior direito e em um dos membros inferiores. • Para a adequada aferição, é necessário que o recém-nascido esteja com as extremidades aquecidas e o monitor evidencie uma onda de traçado homogêneo. Diagnóstico precoce de cardiopatia congênita crítica: oximetria de pulso como ferramenta de triagem neonatal - SBP

29. OXIMETRIA DE PULSO(teste do coraçaozinho) • Resultado normal: Saturação periférica ≥95% em ambas as medidas (MSD e MMII) e diferença <3% entre as medidas dos membros. • Resultado anormal: qualquer medida da SpO2 seja < 95% ou houver diferença ≥ 3% entre as medidas dos membros, uma nova aferição deverá ser realizada após 1 hora. • Caso o resultado se confirme, um ecocardiograma deverá ser realizado dentro das 24 horas seguintes. Diagnóstico precoce de cardiopatia congênita crítica: oximetria de pulso como ferramenta de triagem neonatal - SBP

30. OXIMETRIA DE PULSO(teste do coraçaozinho) • Sensibilidade de 75% e especificidade de 99%. • Algumas cardiopatias críticas podem não ser detectadas através dele, principalmente aquelas do tipo coarctação de aorta. • A realização deste teste não descarta a necessidade de realização de exame físico minucioso e detalhado em todo recém-nascido antes da alta hospitalar. Diagnóstico precoce de cardiopatia congênita crítica: oximetria de pulso como ferramenta de triagem neonatal - SBP

32. Consultem também! • A triagem de doença cardíaca congênita pela oximetria de pulso no RN é viável e pode ser implementada com sucesso em hospitais da comunidade com recursos limitados, sem aumento de pessoal, poucas barreiras à triagem e baixa taxa de falso positivo • Importantes fatores para a implementação: educação e treinamento apropriados, planejamento, apoio das partes interessadas e profissionais dedicados

33. OBRIGADO! Ddo Murilo Vieira, DdoFelipe Bozi, Dr. Paulo R. Margotto Dda Lizieux M. Fernandes