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_____________________________ Lectura crítica Dr. Salvador B. Valdovinos-Chávez

Dx. _____________________________ Lectura crítica Dr. Salvador B. Valdovinos-Chávez. Influenza H1N1 en México. Mayo de 2009. Te hallas en urgencias y llega un paciente con rinorrea, tos húmeda, fiebre de 39.5°C, mialgias y cefalea de 24 horas de evolución.

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_____________________________ Lectura crítica Dr. Salvador B. Valdovinos-Chávez

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Presentation Transcript

  1. Dx. _____________________________ Lectura crítica Dr. Salvador B. Valdovinos-Chávez

  2. Influenza H1N1 en México Mayo de 2009. Te hallas en urgencias y llega un paciente con rinorrea, tos húmeda, fiebre de 39.5°C, mialgias y cefalea de 24 horas de evolución. Decides hacer una prueba rápida de influenza (panel viral respiratorio)

  3. Antes de hacer la prueba¿Qué probabilidad consideras que tiene el paciente de presentar influenza humana H1N1? 0% NO tiene H1N1 100% SÍ tiene H1N1

  4. Prevalencia del 30%

  5. La prueba resulta negativa • El paciente le pregunta: • ¿Y qué tan confiable es la prueba? • ¿Cuál es la probabilidad de que tenga la influenza H1N1 con este resultado?

  6. Razones para hacer pruebas diagnósticas Incrementar la certeza de presencia o ausencia de una enfermedad. Para apoyar un manejo terapéutico determinado.

  7. Como coadyuvante en el pronóstico. Para monitorizar el curso clínico de una entidad nosológica. Para medir la capacidad de uno o más órganos o sistemas en un individuo.

  8. ¿CÓMO LLEGAMOS A UN DIAGNÓSTICO? Como clínicos

  9. ¿qué es esto?

  10. ¿Qué ves?

  11. Cuando vemos, leemos, explicamos… aprendemos patrones básicos

  12. Y en situaciones nuevas ya no tenemos tanto problema

  13. ¿Qué ves?

  14. Deja te explico…!

  15. Formas de razonamiento diagnóstico Coderre, et al. 2003 Reconocimiento de patrones Guiado por esquemas Hipotético deductor

  16. Estadio Estrategia • A primera vista -spotdiagnoses • Auto definición • Queja principal • Reconocimiento de patrones Inicio del diagnóstico • Por descarte de lo más peligroso (ROWCS) • Refinamiento por pasos • Probabilidades diagnósticas • Encaje en reconocimiento de patrones • Reglas de predicción clínica Refinamiento de las causas diagnósticas • Diagnóstico conocido • Más pruebas dx requeridas • Prueba terapéutica • Prueba de tiempo Definición del diagnóstico final Adaptado de: Heneghan C, et al. BMJ 2009

  17. Volviendo a nuestro caso El paciente tiene síntomas de influenza H1N1 en México, en plena crisis sanitaria… (y económica  ) La prueba rápida resulta negativa. ¿Y ahora qué?

  18. Mi pregunta ¿Un prueba rápida de influenza A/B negativa descarta la influenza H1N1?

  19. ¿Qué es sensibilidad? Es la probabilidad de obtener una prueba positiva entre los pacientes con la enfermedad. Para acordarse de esto, los sajones utilizan una nemotecnia, PID (positive in disease.)

  20. “Sanos” Sospechosos Enfermos

  21. Pruebapositiva Pruebanegativa

  22. Pruebapositiva Pruebanegativa sensibilidad Enfermos = 30 Positivos entre los enfermos = 21 21/30= 0.7 ó 70%

  23. ¿Qué es especificidad? Probabilidad de obtener una prueba negativa entre aquellos pacientes sin la enfermedad. Para esto, la nemotecnia sajona sería NIH (negative in health.)

  24. especificidad Sanos = 70 Negativos entre los sanos = 67 67/70= 0.95 ó 95% Pruebapositiva Pruebanegativa

  25. Pruebapositiva Pruebanegativa Valor predictivo positivo Pruebas positivas = 24 Verdaderos positivos= 21 VPP = 21/24 = 0.875 ó 87.5%

  26. Pruebapositiva Pruebanegativa Valor predictivo negativo Pruebas negativas= 76 Verdaderos negativos= 67 VPN = 0.881 ó 88.1%

  27. Tabla 2 x 2 • Sensibilidad = a/(a+c) • Especificidad = d/(b+d) • Prevalencia (ó probabilidad pre-test)= (a+c)/ (a+b+c+d) • Valor predictivo positivo= a /(a+b) • Valor predictivo negativo = d/(c+d) • LR+ = sens/(1-espec) • LR- =(1-sens)/espec

  28. Likelihood ratios Cocientes de probabilidad Son de más utilidad clínica que sólo ver la sensibilidad o especificidad.

  29. Probabilidad de tener influenza H1N1 30% Pruebanegativa

  30. Tabla 2 x 2 ¿Sensibilidad? ¿Especificidad? • Sensibilidad = a/(a+c) • Especificidad = d/(b+d) • Prevalencia (ó probabilidad pre-test)= (a+c)/ (a+b+c+d) • Valor predictivo positivo= a /(a+b) • Valor predictivo negativo = d/(c+d) • LR+ = sens/(1-espec) • LR- =(1-sens)/espec Likelihood ratio o Razóndeverosimilitud

  31. Probabilidad post-prueba Probabilidad pre-prueba EVIDENCIA Likelihood ratio

  32. Probabilidad de tener influenza H1N1 30% Pruebanegativa 26%

  33. Prueba POSITIVA Probabilidad de tener influenza H1N1 30% 90%

  34. Al usar la evidencia sobre pruebas diagnósticas • CRITICA el estudio (plantilla CASPe) • Siempre pregunta: • ¿Es útil? (índice Youden >0) • Casi siempre pregunta: • ¿Puede aseverar o descartar la enfermedad? • A menudo pregunta: • ¿Cuál será la probabilidad post-test en poblaciones similares a las del estudio? • Rara vez pregunta: • ¿Cuál será la probabilidad post-test en otras poblaciones?

  35. Índice Youden Sensibilidad + Especificidad – 1 Cambio “en algo” si es mayor a cero. Menor a cero, es mejor echar una moneda al aire

  36. Distintos diseños de los estudios de pruebas diagnósticas Fase I Fase II Fase III Fase IV

  37. Pregunta fase I En pacientes con cierta enfermedad, comparados con pacientes sanos, los resultados de una prueba ¿Difieren entre ellos? Ejemplo: Talwar S, et al. Heart 2000;83:278-82

  38. Pacientes conocidos BNP ->

  39. Pregunta fase II Los pacientes con cierto resultado de una prueba diagnóstica, comparados con aquellos con otros resultados ¿tienen más probabilidades de tener la enfermedad en cuestión? Ejemplo: Selvais PL, et al. Eur J Clin Invest 1998;28:636-42

  40. Sensibilidad= 98% Especificidad= 92% VPP= 95% VPN=96% LR pos = 13 LR neg = 0.03 Pacientes conocidos BNP alta -> BNP baja ->

  41. Preguntas fase III En pacientes con sospecha clínica de la enfermedad en cuestión, los resultados de la prueba diagnóstica ¿distingue enfermos de los sanos? Landray MJ, et al. BMJ 2000;320:985-6

  42. Pacientes con SOSPECHA CLÍNICA ECO BNP alto -> BNP normal ->

  43. Pacientes con SOSPECHA CLÍNICA ECO BNP alto -> BNP normal ->

  44. Prevalencia=32% Sensibilidad= 88% Especificidad= 34% VPP= 38% VPN=85% LR pos = 1.3 LR neg = 0.4 Pacientes con SOSPECHA CLÍNICA ECO BNP alto ----> BNP normal ->

  45. Preguntas fase IV En pacientes con sospecha clínica de la enfermedad, el usar la prueba diagnóstica vs no usarla ¿mejora en algo su evolución, pronóstico, gastos, o cualquier otro desenlace?

  46. Pacientes con SOSPECHA CLÍNICA de ICC P A I C Uso del BNP comotamiz Manejo habitual Outcome(s) Mortalidad ? Estancia hospitalaria? Costos? Complicaciones? Muerte Sobrevida

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