La Spalla

1. La Spalla Algoritmo Diagnostico-Terapeutico nelle principali patologie

2. ANATOMIA • LA SPALLA E` COSTITUITA DA 3 ARTICOLAZIONI DIARTRODIALI : • GLENO-OMERALE • ACROMION-CLAVEARE • STERNO-CLAVEARE LE ULTIME DUE , IN COMBINAZIONE CON GLI SPAZI MIOFASCIALI TRA SCAPOLA E TORACE, FORMANO L` ARTICOLAZIONE SCAPOLO-TORACICA

3. STRUTTURE CAPSULO-LEGAMENTOSE • TB: Tendine del bicipite fuso con il cercine glenoideo (la cosidetta “Ancora bicipitale” correlata con le SLAP LESION) • LGOS: Legamento gleno-omerale superiore • LGOM: Legamento gleno-omerale medio • CLGOI – AB: Complesso legamentoso gleno-omerale inferiore-banda anteriore • CLGOI – BP: Complesso legamentoso gleno-omerale inferiore-banda posteriore • RA: Recesso ascellare • CP: Capsula posteriore

4. STABILIZZATORI PASSIVI NEI MOVIMENTI DELLA SPALLA • RICCA INNERVAZIONE SENSITIVA DAL NERVO SOVRASCAPOLARE E ASCELLARE • 85% DELLE SPALLE PRESENTA UN RECESSO TRA IL LGOS E LGOM • 40% DUE RECESSI, SOPRA E SOTTO IL LGOM • 2,4% UN SOLO RECESSO SOTTO IL LGOM • 9% ASSENZA DI LGOM • 5% ASSENZA DI RECESSI, CONFLUENZA DIRETTA LGOM E LGOI • TALI RECESSI SONO PUNTI DI REPERE IMPORTANTI NELLA CHIRURGIA DELL- INSTABILITA DI SPALLA

5. BORSE DELLA SPALLA • SONO FORMAZIONI A RIVESTIMENTO SINOVIALE CHE PERMETTONO LO SCORRIMENTO TRA STRUTTURE A TESSUTO COLLAGENE MOLTO DENSO • LA BORSA SOTTOACROMIALE FACILITA LO SCORRIMENTO TRA ACROMION E TENDINE DEL SOVRASPINOSO • LA BORSA CORACOBRACHIALE FACILITA LO SCORRIMENTO TRA SOTTOSCAPOLARE ED IL SOVRASTANTE TENDINE CONGIUNTO E APOFISI CORACOIDE • POSSIEDONO INNERVAZIONE SENSITIVA • MOSTRANO ALTERAZIONI FLOGISTICHE IN SEGUITO A TRAUMI ACUTI, SOVRACCARICO ARTICOLARE E CONSENSUALMENTE ALLE ALTERAZIONI DEGENERATIVE DEI TENDINI DELLA CUFFIA DEI ROTATORI • IMPORTANTE COMPONENTE NOCICETTIVA DELLA SPALLA, RESPONSABILE DEL DOLORE ANTERIORE IN ASSOCIAZIONE ALLA PERITENDINITE DEL CLB

6. CUFFIA DEI ROTATORI • “Il chirurgo saggio, che intuisce di poter trovare solo una piccola quantita` di tessuto da poter suturare a livello della cuffia dei rotatori, eseguira` un intervento chirurgico solo in caso di assoluta` necessita`, ponendo una prognosi rigorosamente riservata” HL McLaughlin, 1962 • “Il legamento coracoacromiale possiede un importante ruolo e non dovrebbe essere sezionato con leggerezza, sistematicamente in ogni intervento chirurgico” EA Codman, 1934

7. ANATOMIA E BIOMECCANICA

8. ANATOMIA • Costituita da 4 muscoli (sovraspinoso, sottospinoso, sottoscapolare e piccolo rotondo) che prendono origine dalla scapola i cui tendini si fondono con la sottostante capsula gleno-omerale nei loro punti di inserzione sulle tuberosita` dell` omero. • Il capo lungo del bicipite e` considerato parte funzionale della cuffia dei rotatori nel mantenere la centratura della testa omerale nella glenoide • Il sottoscapolare e` innervato dai nervi sottoscapolari superiore ed inferiore, i due tendini spinosi dal nervo sovrascapolare ed il piccolo rotondo da un ramo del nervo ascellare • Sono vascolarizzati da rami dell` arteria soprascapolare, circonflessa anteriore e posteriore con complesse anastomosi alla loro inserzione ossea • Difetto di vascolarizzazione all` inserzione ossea del sovraspinato con il braccio in adduzione

9. BIOMECCANICA I MUSCOLI DELLA CUFFIA SONO DOTATI DI 3 FUNZIONI • Partecipano attivamente nei movimenti della spalla su tutti I piani centrando la testa omerale • Comprimono la testa omerale entro la cavita` glenoidea 3) Costituiscono un meccanismo di bilanciamento articolare

10. CUFFIA E MOVIMENTO SCAPOLO-OMERALE Due concetti fondamentali: • Il muscolo esercita una forza massimale ad una determinata lunghezza (L 0 ) ossia I muscoli sono piu’ forti in prossimita’ della meta’ della loro escursione e piu’ deboli agli estremi • La forza muscolare e la sue direzione dipende dalla posizione dell’ articolazione Il sovraspinato puo’ contribuire all’ abduzione e all’ extrarotazione a seconda della posizione iniziale del braccio

12. MUSCOLI SCAPOLARI (trapezio, dentato, romboidi, elevatore della scapola) posizionano la glenoide per avere un orientamento ottimale della stessa con la testa omerale CUFFIA DEI ROTATORI Il SVP comprime la testa dal lato superiore dell’ articolazione Il SCP anteriore Il STP e PR abbassano e retropongono la testa RITMO SCAPOLO-OMERALE STABILITA’ DINAMICA DELTOIDE, GRAN PETTORALE GRAN DORSALE forniscono la forza necessaria al movimento su tutti I piani

13. Il deltoide e’ il muscolo fondamentale nei movimenti di abduzione, flessione ed estensione • Il sopraspinato ed il sottospinato forniscono il 45% della forza in abduzione e il 90% della forza in extrarotazione • La forza in adduzione ed intrarotazione e’ fornita dal gran pettorale e gran dorsale

14. CONCAVITY COMPRESSION • Meccanismo critico di stabilizzazione della spalla • Azione Cuffia + cercine crea effetto ventosa • I muscoli della cuffia non sono depressori della testa omerale ma bensi COMPRESSORI della stessa ABDUZIONE legamenti, capsula ATTIVAZIONE DEI MUSCOLI DELLA CUFFIA legamenti, capsula STABILIZZAZIONE (CONCAVITY COMPRESSION) legamenti, capsula MOVIMENTO

15. BILANCIAMENTO MUSCOLARE • Nella spalla non esiste un asse fisso di movimento • In una determinata posizione, l’ attivazione di un muscolo crea una serie unica di momenti rotazionali • Se si vuole eseguire un flessione pura (senza rotazioni) I momenti di adduzione e intrarotazione devono essere neutralizzati da altri muscoli come il deltoide posteriore ed il sottospinato • Se il gran dorsale deve eseguire una intrarotazione pura, il suo momento di adduzione deve essere neutralizzato dal deltoide, sotto e sovraspinato • Se il gran dorsale deve eseguire una adduzione, il suo momento di intrarotazione deve essere neutralizzato dal sottospinoso, piccolo rotondo e deltoide posteriore

16. VALUTAZIONE CLINICA DELLE PATOLOGIE DELLA SPALLA ANAMNESI Disturbo Eta’ del paziente Distrubo specifico Interazione con lo stato di salute Dolore e con l’ ambiente che lo circonda Activity of daily living (mangiare, vestirsi, lavarsi) sport, attivita’ lavorativa, attivita’ nel tempo libero pregressi traumi, arto dominante 70 anni – patologia della cuffia, artropatie degenerative 18 anni- instabilita’

17. DOLORE • Considerare : Presenza di dolore notturno Necessita’ di trattamento analgesico e suoi effetti Necessita’ di altri trattamenti e loro effetti Grado di interferenza con il lavoro, lo sport e le attivita’ quotidiane Effetto sullo stile di vita e la personalita’ • Il dolore si accompagna sempre ad una limitazione dei movimenti dell’articolazione ROM completa Patologie del rachide cervicale, patologie cardiache, patologie SNC, gastriche, biliari, etc

18. MOVIMENTO ARTICOLARE QUALITA’ DEL MOVIMENTO ARTICOLARITA’

19. QUALITA’ DEL MOVIMENTO • I movimenti della spalla devono essere omogenei e continui con contributi da tutte e quattro le articolazioni • Rapporto gleno-omerale/scapolo-toracico varia da 2:1 a 5:4 con la componente scapolo-toracica che aumenta con l’ elevazione • Tale rapporto varia a favore della scapolo-toracica in presenza di patologie che interessano la gleno-omerale (patologie della cuffia e del cercine, artropatie degenerative, capsulite adesiva) In presenza di una alterazione di movimento, si puo’ differenziare il movimento gleno-omerale da quello scapolo-toracico osservando lo spostamento dell’ angolo inferiore della scapola e valutando l’ entita’ del movimento di ciascuna delle due componenti. Fissando la scapola con la mano, si valuta il contributo della sola gleno-omerale.

20. ARTICOLARITA’ TRE PRINCIPI DA RISPETTARE • Misurare I movimenti articolari da una posizione iniziale (posizione 0) Paziente in posizione eretta con l’ arto superiore lungo il tronco in rotazione neutra • Comparare l’ articolarita’ con quella del lato opposto sano • Distinguere l’ articolarita’ passiva e attiva I movimenti passivi si eseguono in posizione supina per eliminare il movimento toracico di compenso

21. ELEVAZIONE • Il piano di movimento e’ localizzato tra I piani coronale e sagittale, in genere a 20 – 30 gradi dal piano sagittale • Rappresenta una valutazione piu’ funzionale della flessione anteriore sul piano sagittale o della abduzione sul piano coronale • ROM 0-180 gradi

22. EXTRAROTAZIONE CON GOMITO FLESSO A 90 GRADI • Si misura l’ extrarotazione attiva e passiva rispettivamente in posizione eretta e supina • ROM 0 – 50/80 gradi • Ampia variabilita’ individuale legata alla torsione omerale ed alla versione glenoidea

23. EXTRAROTAZIONE IN ABDUZIONE • Tale valutazione fornisce utili informazioni in due situazioni : • Postumi fratture trochite • difetto di consolidazione con dislocazione superiore che blocca la rotazione automatica dell’ omero in abduzione • 2) “Overhead Athlete” (lanciatori, tennisti, nuotatori) • Importante la comparsa di dolore posteriore in relazione alla Sindrome da Attrito interno

24. INTRAROTAZIONE • Difficile documentarla perche’ il tronco ostruisce l’ arco normale dimovimento • Necessaria una piccola estensione della spalla per completare l’ arco della rotazione interna • Si valuta in base alla posizione raggiunta dal pollice rispetto all’ anatomia della regione posteriore • Si considera il gran trocantere, il gluteo, la piega glutea superiore, le spinose lombari e dorsali

26. STABILIZZAZIONE LEGAMENTOSA ADESIONE COESIONE LIMITATO VOLUME ARTICOLARE VERSIONE GLENO-OMERALE STABILITA’ GLENO-OMERALE CONCAVITY COMPRESSION EQUILIBRIO MUSCOLARE

27. INSTABILITA’ GLENO-OMERALE CRONOLOGIA DELL’ INSTABILITA’ GRADO DI INSTABILITA’ DIREZIONE DELL’INSTABILITA’ Clinicamente caratterizzata in base :

28. CRONOLOGIA DELL’ INSTABILITA’ TRAUMATICA CRONICA RECIDIVANTE ACUTA CRONICA NON TRAUMATICA Congenita’ (anomalie nella versione gleno-omerale, sindrome di Ehlers-Danlos)

29. INSTABILITA’ CRONICA RECIDIVANTE A traumatic Multidirectional B ilateral R ehabilitation I nferior capsular shift I nterval T raumatic Unidirectional Bankart S urgery 96% 4%

30. INSTABILITA’ VOLONTARIA • SUB-LUSSAZIONI E LUSSAZIONI INTENZIONALI DELLA SPALLA • ASSOCIATA, IN ALCUNI CASI, AD INSTABILITA’ EMOTIVA E PROBLEMI PSICHIATRICI • ANTERIORE – POSTERIORE • NO CHIRURGIA Il “Desiderio” di lussare volontariamente la spalla non puo’ essere trattato chirurgicamente

31. GRADO DI INSTABILITA’ LUSSAZIONE ASSENZA DI RIDUZIONE SPONTANEA SUB-LUSSAZIONE RIDUZIONE SPONTANEA APPRENSIONE TIMORE PER SUB-LUSSAZIONI O LUSSAZIONI ROM LIMITATA

32. DIREZIONE DELL’ INSTABILITA’ 45% DI TUTTE LE LUSSAZIONI 85% DELLE LUSSAZIONI DI SPALLA SONO ANTERIORI ANTERIORI Sottocoracoidee Sottoglenoidee intratoracica POSTERIORI Sottoacromiale Sottoglenoidea Sottospinosa 2% delle lussazioni INFERIORI LUXATIO ERECTA BLOCCATE HILL – SACHS e REVERSE HILL - SACHS

33. LUSSAZIONE POSTERIORE • LA LETTERATURA RIVELA CHE LA DIAGNOSI DI LUSSAZIONE POSTERIORE VIENE MANCATA IN PIU’ DEL 60 % DEI CASI • SONO TALMENTE INFREQUENTI DA COSTITUIRE UNA TRAPPOLA DIAGNOSTICA • ASSOCIATE A CRISI CONVULSIVE ( BILATERALE ) • IATROGENA • FREQUENTE NELLE FORME VOLONTARIE IN PAZIENTE CON DISTURBI PSICHIATRICI

34. VALUTAZIONE CLINICADELL’ INSTABILITA’ CRONICA TEST DEL FULCRO CRANK TEST JERK TEST TEST DEL SOLCO

35. TEST DEL FULCRO Si usa la mano destra come fulcro per la spalla con il braccio abdotto e progressivamente extraruotato In presenza di instabilita’ anteriore il paziente diventa apprensivo e la testa omerale subisce una traslazione anteriore Importante mantenere il braccio extraruotato per qualche minuto per affaticare il sottoscapolare e valutare il contributo offerto dalle strutture capsulolegamentose alla stabilita’ anteriore Con il braccio abdotto, in rotazione neutra, trazionando sul polso e spingendo l’ omero in basso si valuta la stabilita’ posteriore

36. CRANK TEST (APPRENSIONE) Si stabilizza la scapola con una mano e si preme con il pollice sulla testa omerale mentre con l’ altra mano si retropone il braccio In presenza di una instabilita’ anteriore il paziente diventa apprensivo Sia in questo test che in quello precedente, nelle spalle normali, non si ha alcuna traslazione fisiologica perche’ le strutture legamentose sono sottoposte a tensione Ogni minima traslazione ‘ patologica Considerare sempre eventuali patologie associate come la Sindrome di Marfan e di Ehlers - Danlos

37. JERK TEST Si carica assialmente l’ omero mentre il braccio viene mosso orrizontalmente ad incrociare il corpo Uno scatto (jerk) improvviso indica che la testa omerale e’ traslata posteriormente ossia il paziente ha una instabilita’ posteriore Se eseguito in posizione supina, con il paziente rilassato, e’ considerata normale una traslazione del 50%

38. TEST DEL SOLCO Spingendo il braccio verso il basso, la comparsa di un solco inferiormente all’ acromion indica una instabilita’ inferiore

39. TUBS AMBRII Test del fulcro ++ + Crank test +++ + jerk test - ++ test del solco - +++ FKT 3-6 MESI CHIRURGIA CHIRURGIA

40. CUFFIA DEI ROTATORI ESITI TRAUMATICI CAPSULITE ADESIVA (DIABETE, BARBITURICI) DEGENERAZIONE SENILE INTEGRITA’ MUSCOLI FORTI NORMALE LASSITA’ CAPSULARE TENDINI SANI SUPERIFICI OSSEE REGOLARI CONCENTRICITA’ DELLA SFERA OMERALE E CORACOACROMIALE PATOLOGIA DEGENERATIVA ARTICOLARE ANOMALIE CONGENITE (ACROMION AD UNCINO) PATOLOGIE NEUROMUSCOLARI

41. Rapporti normali • Iniziale dislocazione con compressione delle strutture tendinee contro l’ arco coracoacromiale • L’ attrito cronico origina lo SPUR acromiale (osteofita da trazione) • Il mantenimento della lesione causa alterazioni cartilaginee progressive (CUFF TEAR ARHTROPATHY)

42. DUE SFERE CONCENTRICHE CHE CONDIVIDONO LO STESSO CENTRO DI ROTAZIONE RETRAZIONI CAPSULARI IMPONGONO TRASLAZIONI OBBLIGATE DELLA TESTA OMERALE LA RETRAZIONE DELLA CAPSULA POSTERIORE (CAPSULITE ADESIVA, ARTROSI SECONDARIE) IMPONE UNA TRASLAZIONE ANTERO-SUPERIORE CON CONSEGUENTE ATTRITO LO STESSO MECCANISMO SI APPLICA IN PRESENZA DI IMPORTANTE PERDITA OSSEA (ARTRITE REUMATOIDE), DEFORMITA’ OSSE AQUISITE POST-TRAUMATICHE.

44. AI GRADI ESTREMI DELL’ ARTICOLARITA’ SI HA LA COLLISIONE DELLE FIBRE PROFONDE DELLA CUFFIA DEI ROTATORI CONTRO IL MARGINE DEL LABBRO GLENOIDEO TIPICA SITUAZIONE DEI PAZIENTI CHE USANO L’ ARTO SUPERIORE AL DI SOPRA DELLA TESTA (IPERANGOLAZIONE) ESEMPIO: TENNISTI, PALLAVOLISTI, GIOCATORI DI BASEBALL. NUOTATORI, ARTIGIANI EDILI IN TALE SITUAZIONE SI VERIFICA ANCHE UNA TENSIONE ECCESSIVA E COSTANTE SULLE STRUTTURE CAPSULOLEGAMENTOSE ANTERIORI. UNA INIZIALE DEFORMAZIONE ELASTICA TENDE A DIVENTARE PLASTICA PORTANDO AD UNA MAGGIORE LASSITA ED INSTABILITA’. QUEST’ ULTIMA AGGRAVA E MANTIENE L’ ATTRITO

45. DEGENERAZIONE TENDINEA • Neer CS II “Impingement Lesions” Clin. Orthop. 173: 70-77, 1983 L’ Autore forni’ l’ evidenzia sostanziale dell’ eziologia degenerativa delle lesioni della cuffia dei rotatori : 1) il 40% degli individui con lesione della cuffia dei rotatori “non ha mai sostenuto attivita’ fisiche impegnative” 2) le lesioni della cuffia sono frequentemente bilaterali 3) molti individui impegnati in lavori manuali pesanti non sviluppano mai lesioni 4) il 50% dei pazienti non ricorda un evento traumatico a carico della spalla

46. CODMAN EA: The Shoulder. Rupture of the sopraspinatus tendon and other lesions in or about the subacromial bursa. Boston: Thomas Todd, 1934 Descrisse la lesione degenerativa come “ uno strappo del bordo” in cui la parte profonda del tendine e’ disinserita dal trochite. Nei molteplici preparati al microscopio forni’ una documentazione convincente del fatto che le lesioni della cuffia iniziano spesso in corrispondenza della superficie profonda e si estendono verso l’ esterno fino a trasformarsi in lesioni complete “ sarebbe difficile spiegare che questo fenomeno [….] si verifichi per un’ erosione da contatto con il processo acromiale “

47. Nixon JE, DiStefano V: Ruptures of the rotator cuff.Orthop. Clin. North Am. 6: 423-447, 1975 • Gli Autori, revisionando la letteratura sull’ anatomia miscroscopica del deterioramento della cuffia, rilevarono la perdita della normale organizzazione e delle caratteristiche di colorazione dell’ osso, della fibrocartilagine e del tendine senza che vi fosse evidenza di processi riparativi. “ Le prime alterazioni sono caratterizzate da una granulosita’ e da una perdita del normale contorno chiaro ondulato delle fibre collagene e dei fasci di fibre. Le strutture assumono un aspetto abbastanza omogeneo: le cellule connettivali vengono distorte e viene perduto il normale parallelismo delle fibre collagene. I nuclei cellulari presentano alterazioni di forma: alcuni sono rotondi, altri picnotici o fascicolati. Alcune aree del tendine presentano un aspetto gelatinoso o edematoso, con perdita di fibre, fra le quali si trovano elementi cellulari in disgregazione, degenerati, separati da materiale omogeneo chiaro. “

48. PAZ. 50% 40 50 60 70 Eta’

49. LA LESIONE LESIONE INIZIALE A LIVELLO DELLA SUPERFICIE ARTICOLARE DELLA CUFFIA, NEL PUNTO IN CUI I CARICHI SONO PIU’ INTENSI ( in prossimita’ del tendine bicipitale )

50. PROGRESSIONE DELLA LESIONE La lesione principale moltiplica lo stress meccanico sulle fibre adiacenti conducendo alla lesione di altre fibre. L’ eccessivo stress provoca difetti di vascolarizzazione delle fibre adiacenti La lesione da PARZIALE diventa “ A TUTTO SPESSORE “ con coinvolgimento della superficie bursale