Le instabilità delle protesi di spalla: Patogenesi, Clinica, Diagnostica

1. Dipartimento di Ortopedia-Traumatologia e Medicina del LavoroOspedale Mauriziano “Umberto I”, Torino Direttore Prof. Paolo Rossi Le instabilità delle protesi di spalla:Patogenesi, Clinica, Diagnostica M. Assom F. Castoldi, D. Blonna, F. Caranzano

2. Due tipologie di impianti protesici: ANATOMICA vs INVERSA

3. Due tipologie di impianti protesici Due tipologie di instabilità. ANATOMICA INVERSA Lussazione: 7.5% Nuovo episodio nel 20% ad 1 anno Instabilità: 5.2% in differenti patterns

4. Fattori influenzanti la stabilità: Rispetto della geometria anatomica • Versione della glena : +/- 10° • Inclinazione della glena: 15° • Angolo cervico-diafisario: 130° - 150° • Versione -6.5°/ 47.5°:

5. Sovraspinato Deltoide Sottospinato Sottoscapolare Fattori influenzanti la stabilità: Tensionamento muscolare e validità tendinea Forza espressa dai singoli muscoli rispetto al peso dell’arto superiore La risultante delle forze varia in base alla posizione del braccio Sovraspinato 2.5 Sottospinato e Piccolo rotondo 5 volte Deltoide 6 volte

6. Fattori influenzanti la stabilità: Posizionamento delle componenti: • Affondamento dell’impianto • Offset • Inclinazione dello stelo Porcellini G, Campi F, Paladini P. Shoulder replacement in osteoarthritis. Bologna, Italy: Timeo Editore; 2005; pp 195-198

7. Fattori influenzanti la stabilità Dimensioni assolute e relative delle componenti dell’impianto Disegno protesico-mismatch Bilanciamento dei tessuti molli

8. Fattori influenzanti la stabilità: Trauma Integrità dell’arco coraco acromiale ?

9. Sintomatologia generale delle instabilità Sintomatologia acuta: lussazione Sintomatologia cronica: sublussazione

10. Quadro clinico Ispezione Valutazione del dolore Accurata valutazione del ROM Valutazione della forza Valutazione del grado di soddisfazione Limite della funzionalità

11. Protocollo radiografico AP vera in ER ed in IR Valutazione di: Orientamento e traslazione Offset testa omerale Taglia ed altezza della testa omerale Distanza acromion omerale Usura glenoidea e bone stock Merolla G, Di Pietto F, Romano S, Paladini p, Campi F, Porcellini G. Radiographic analysis of shoulder anatomical arthroplasty. European Journal of Radiology (2008)

12. Protocollo radiografico Ascellare Valutazione di: Sublussazione Orientamento e traslazione componente glenoidea Usura glenoidea Merolla G, Di Pietto F, Romano S, Paladini p, Campi F, Porcellini G. Radiographic analysis of shoulder anatomical arthroplasty. European Journal of Radiology (2008)

13. Validità delle proiezioni radiografica e comparazione con TC nella valutazione della versione glenoidea Rx ascellare vs TC • Retroversione SOVRASTIMATA nell’86% dei casi • Differenza massima di 21° • 3 fattori: • Difficoltà ad ottenere una ascellare vera all’Rx • Impossibilità a visualizzare il bordo mediale della scapola • Difficoltà ad ottenere coassialità tra piano scapolare e apparecchio Rx Nyffler R. et al. Measurement of glenoid version: Conventional radiographs versus computed tomography scans. JSES 2003

14. Valutazione retroversione omerale

15. Classificazione instabilità • A1: superiore – deficienza di cuffia o di arco coraco acromiale • A2: anteriore • A3: posteriore • A4: inferiore – fallito ripristino della corretta lunghezza omerale nel trattamento di fratture o tumori, lesioni nervose associate (n.ascellare, paralisi di plesso) Eziologia multifattoriale: sbilanciamento tessuti molli e malposizionamento componenti Gerber C. Nyffler R. Classification of Glenohumeral Joint Instability. CORR; 400, pp. 65–76. 2002

16. Artroprotesi anatomica

17. Classificazione Indice di sublussazione: A/B x 100 Testa centrata: 35-65% Sublussazione anteriore: > 65% Sublussazione posteriore: < 35% Walch G. et al and The Aequalis Group. Primary glenohumeral osteoarthritis: clinical and radiographic classification. Acta Orthopaedica Belgica 1998;64(Suppl II):48.

18. Classificazione • Assente • Lieve (<25%) • Moderata (25-50%) • Severa (>50%) • Lussata Sperling JW, Cofield RH, Rowland CM. Minimum fifteen-year follow-up of Neer hemiarthroplasty and total shoulder arthroplasty in patients aged fifty years or younger. J Shoulder Elbow Surg 2004;13:604–13. Porcellini G, Campi F, Paladini P. Shoulder replacement in osteoarthritis. Bologna, Italy: Timeo Editore; 2005; pp 195-198

19. Posizionamento delle componenti La GLENA Carico eccentrico in un quadro di sublussazone statica superiore o antero posteriore favorisce una precoce mobilizzazione della glena Per ogni 4° di cambiamento di versione glena, conseguono 2 ° di cambiamento versione del vettore Nyffeler JSES 2006 Spencer JBJS Am 2005

20. Posizionamento delle componenti La GLENA Un anomala versione della glena conduce a carichi eccentrici, che non possono essere compensati dalla variazione della versione omerale. Nyffeler, Gerber JSES 2006

21. Posizionamento delle componenti La GLENA 0° Les SvSp 10° Il posizionamento della glena in inclinazione verso il basso con l’intento di compensare un deficit di SVSP, bilancia parzialmente la perdita di stabilità, ma aumenta lo stress meccanico sull’interfaccia cemento – osso Terrier, JSES 2009

22. Posizionamento delle componenti La TESTA L’ antiversione della componente omerale non può compensare la retroversione della glena Determina altresì una variazione dell’offset, seppur minima (1 mm), che riduce la tensione dei tessuti molli e la stabilità Spencer JBJS Am 2005

23. Posizionamento delle componenti Interazione testa - glena Equlibrio tra stabilità e motilita Maggior stabilità con glena di maggior dimensione Stabilità Instabilità durata Rischio mobilizzazione Tammachote et al, JSES 2007

24. Protesi INVERSA Protesi semivincolata Lussazione anteriore Cause: Scarso tensionamento deltoideo Notching Malposizionamento

25. Protesi INVERSA versione omerale a 0° Un cambiamento di 10° della versione modifica la stabilità del 21% versione della glenosfera meno influente 10° modifica la stabilità solo del 5% Notevole aumento della stabilità posizionando in antiversione la componente omerale Favre, JSES 2010 in press.

26. Deltoide e Stabilità Allungamento medio di 23 mm nelle protesi stabili Planning pre op revisioni Ladermann et al JSES 2009

27. Protesi INVERSA Adduzione = Posizione a rischio Retroversione della componente omerale nel tentativo di recuperare ER può minare la stabilità dell’ impianto Transfert muscolo tendinei? Da evitare la retroversione > 10° Favre, JSES 2010 in press.

28. Different kind of view grazie

29. Grazie