ANATOMIA PER IMMAGINI DELLA SPALLA: ECOGRAFIA

1. Dipartimento di Scienze Cliniche e Bioimmagini Sezione di Scienze Radiologiche - Ud'A - Chieti ANATOMIA PER IMMAGINIDELLA SPALLA: ECOGRAFIA Chieti, 27 Novembre 2012 Bianco V.

2. ESAME ECOGRAFICO DELLA SPALLA • Non invasivo, poco costoso • Esame dinamico • Elevata risoluzione spaziale • Operatore-dipendente • Consente di valutare l’ecostruttura, la morfologia, • lo spessore dei tendini • Identificazione precoce di fini alterazioni strutturali • intratendinee

3. ESAME ECOGRAFICO DELLA SPALLA • Esecuzione dell’esame • Paziente seduto a gambe parallele, sulla destra • e di fronte all’operatore • La posizione del braccio del paziente varia in • relazione alla struttura da esaminare • Sonde lineari con frequenza 7,5-14 MHz • in relazione alla tipologia del paziente • e alla struttura anatomica da esaminare

4. ESAME ECOGRAFICO DELLA SPALLA • Esecuzione dell’esame • Valutare ogni tendine: in maniera sistematica • nella corretta posizione (massimo stiramento) • nei due piano ortogonali (longitudinale e assiale) • giunzione miotendinea

5. ANATOMIA ECOGRAFICA • Tendine normale • Fibre collagene lungo l’asse di trazione; poche fibre elastiche; fibrociti • Endotenonio • Epitenonio • Paratenonio • Vascolarizzazione scarsa e periferica

6. ANATOMIA ECOGRAFICA • Tendine normale Studio sotto tensione In longitudinale: • Struttura fibrillare iperecogena • Bordi netti; spessore simmetrico • In seno a una struttura di ecogenicità intermedia • Circondato da due linee iperecogene (guaina tendinea)

7. ANATOMIA ECOGRAFICA • In trasversale: • Struttura caratterizzata da fini picchiettature iperecogene (fibre collagene) • In seno a una struttura di ecogenicità intermedia • Guaina iperecogena Assenza di segnale color-doppler

8. ANATOMIA ECOGRAFICA • Artefatto di anisotropia • Giunzione miotendinea • Effettuare esame in comparativa con controlato

9. ANATOMIA ECOGRAFICA • Muscolo normale Componenti anatomiche: • Fibre muscolari contrattili • Epimisio (fascia connettivale che contorna i muscoli) • Perimisio(setti connettivali dall’epimisio) • Endomisio • Vascolarizzazione: arterie nel connettivo del perimisio

10. ANATOMIA ECOGRAFICA • Fibre muscolari ed endomisio: ipoecogeni • Tessuto connettivo, epimisio e perimisio: iperecogeni Scansione SAGITTALE: aspetto pennato Bi: Muscolo bicipite brachiale; Br: muscolo brachiale

11. ANATOMIA ECOGRAFICA • In contrazione: aumento di volume e dell’ipoecogenicità • Artefatti • Varianti fisiologiche (età, trofismo) Scansione ASSIALE: aspetto punteggiato

12. ECOGRAFIA DELLA SPALLA Esame pratico • Regione anteriore • Regione antero-superiore • Regione posteriore

13. ECOGRAFIA DELLA SPALLA Strutture da valutare: • Tendine del capo lungo del bicipite brachiale • Tendine del sottoscapolare • Legamento coraco-acromiale • Tendine del sovraspinato e borsa subacromion-deltoidea • Tendini sottospinato e piccolo rotondo • Incisura spinoglenoidea e recesso gleno-omerale posteriore • Articolazione acromion-clavicolare

14. ECOGRAFIA DELLA SPALLA REGIONE ANTERIORE Spalla in rotazione neutra, con il gomito flesso a 90°, palmo della mano verso l’alto

15. REGIONE ANTERIORE TENDINE DEL CAPO LUNGO DEL BICIPITE BRACHIALE • • Studio del tendine in sede intra ed extraarticolare • • Valutazione della guaina sinoviale • • Valutazione della giunzione miotendinea all’intersezione con il tendine del m. grande pettorale

16. MUSCOLO BICIPITE BRACHIALE tendine del m. sovraspinoso processo coracoideo legamento omerale trasverso capo breve capo lungo Il capo lungo origina con un tendine cordoniforme dal tubercolo sopraglenoideo della scapola e dalla porzione superiore del labbro glenoideo. Decorre dapprima all’interno della capsula articolare gleno-omerale, per poi immettersi nel solco bicipitale, circondato da un’estroflessione della membrana sinoviale Iltendine del capo lungo è un ulteriore stabilizzatore attivo dell’articolazione gleno-omerale

17. REGIONE ANTERIORE • Scansioni di riferimento: • ASSIALE del tendine del capo lungo del bicipite nella doccia bicipitale TCLBB (punte di freccia). GT= grande tuberosità, PT= piccola tuberosità, D= deltoide

18. REGIONE ANTERIORE • ASSIALE del tendine del capo lungo del bicipite nella doccia bicipitale Artefatto da anisotropia del TCLBB determinati da un posizionamento non corretto della sonda ecografica “Doccia bicipitale vuota”

19. REGIONE ANTERIORE • ASSIALE del tendine del capo lungo del bicipite Subs Supras LH SH

20. REGIONE ANTERIORE • ASSIALE del tendine del capo lungo del bicipite alla giunzione miotendinea Subs Punte di freccia: aponeurosi del grande pettorale in corrispondenza dell’inserzione omerale. O= omero, B= bicipite brachiale.

21. REGIONE ANTERIORE • SAGITTALE del tendine del capo lungo del bicipite

22. REGIONE ANTERIORE 2. TENDINE DEL SOTTOSCAPOLARE • Studio della inserzione sulla piccola tuberosità omerale • Esame dinamico con movimenti di intra ed extrarotazione ( scorrimento del tendine sotto il processo coracoideo della scapola)

23. CUFFIA DEI ROTATORI La cuffia dei rotatori è un gruppo muscolare formato da quattro muscoli: il sovraspinato, il sottospinato, il piccolo rotondo ed il sottoscapolare. Quando tali muscoli si contraggono determinano l’innalzamento, la rotazione interna o quella esterna del braccio.

24. MUSCOLO SOTTOSCAPOLARE -Fossa sottoscapolare -I fasci passano al di sotto del processo coracoideo inserendosi sulla PICCOLA TUBEROSITA’ omerale -Faccia posteriore in rapporto con la fossa sottoscapolare; faccia anteriore: muscolo dentato e fascio vascolonervoso dell’ascella - Tendine aderisce posteriormente alla capsula dell’articolazione della spalla

25. REGIONE ANTERIORE • SCANSIONE ASSIALE del tendine del sottoscapolare Tendine sottoscapolare (asterischi). O= omero, Co=coracoide, punte di Freccia: leg. Coraco-omerale

26. ARTICOLAZIONE SCAPOLO-OMERALE

27. REGIONE ANTERIORE • SCANSIONE ASSIALE del tendine del sottoscapolare Co H H: TESTA OMERALE; Co: processo coracoideo DISTANZA TRA PROCESSO CORACOIDEO E TROCHINE > 6 mm

28. REGIONE ANTERIORE • SCANSIONE ASSIALE del tendine del sottoscapolare S. DEL CONFLITTO ANTERIORE (DI GERBER)

29. REGIONE ANTERIORE • SCANSIONE SAGITTALE del tendine del sottoscapolare LT Componenti aponeurotico-tendineeiperecogene (punte di freccia) e muscolari (ipoecogene). O= Ome-o. LT: trochite

30. STRUTTURE ANTERO-MEDIALI 3. LEGAMENTO CORACO-ACROMIALE; TENDINE CONGIUNTO SHB Leg. Coraco-acrom Subsc Acr Co CoBr HH

31. LEGAMENTO CORACO-ACROMIALE Benderella fibrosa triangolare che va dall’estremità dell’acromion al margine esterno del processo coracoideo e completa la volta osteofibrosa che sovrasta l’articolazione scapolo-omerale. La sua base si inserisce sul margine laterale del processo coracoideo, mentre l’apice si fissa all’estremità laterale delll’acromion. legamento trapezoide legamento acromion-clavicolare legamento conoide legamento coraco-acromiale

32. ECOGRAFIA DELLA SPALLA REGIONE ANTERO-SUPERIORE Paziente posizionato con la mano a piatto sulla natica

33. REGIONE ANTERO-SUPERIORE 4. TENDINE DEL SOVRASPINATO E BORSA SAD • Studio della inserzione sulla grande tuberosità omerale • Valutazione dello scorrimento nello spazio sub acromiale, sotto l’arcata formata dall’acromion e dal legamento coraco-acromiale Acromion Sovraspinato Borsa subacromion-d

34. MUSCOLO SOVRASPINATO Fossa sovraspinata, da cui origina dai 2/3 mediali e fascia omonima Forma prismatica triangolare; fasci diretti sotto l’acromion e legamento coraco-acromiale; faccia profonda in relazione con capsula dell’articolazione della spalla; faccia superficiale in rapporto con i muscoli trapezio e deltoide Inserzione: FACCETTA SUPERIORE GRANDE TUBEROSITA’ omerale

35. BORSA SUBACROMIONDELTOIDEA • In condizioni normali è uno spazio virtuale fra il tendine del sopraspinato e il soprastante m. deltoide • Ha l’aspetto di una linea anecogena dello spessore di circa 1-2 mm • La linea iperecogena di analogo spessore che separa la borsa dal deltoide è costituita dalla parete della borsa e dalla fascia muscolare del deltoide a stretto contatto Tendine sovraspinato (asterisco) all’interno del canale sottoacromiale fino alla sua inserzione in corrispondenza della grande tuberosità omerale. Borsa SAD: punte di freccia; D:deltoide

36. REGIONE ANTERO-SUPERIORE • SCANSIONE CORONALE OBLIQUA sul tendine del sovraspinato Anis Supras co * GT Area inserzionale (asterisco) e cartilagine articolare (punte di freccia piene). La freccia vuota indica la regione del collo anatomico che delinea il passaggio tra testa dell’omero e grande tuberosità. Punte di freccia vuota: BSAD; O: omero

37. REGIONE ANTERO-SUPERIORE • SCANSIONE SAGITTALE OBLIQUA sul sovraspinato B subad Del Supras CLB La scansione dimostra il tendine sovraspinato (asterisco). O= omero; T= TCLBB. Cartil. artic

38. REGIONE ANTERO-SUPERIORE TEST DA IMPINGEMENT SUBACROMIALE (DI NEER) Supras Acr GT Supras Acr GT

39. REGIONE ANTERO-SUPERIORE • SCANSIONE SAGITTALE OBLIQUA sull’intervallo dei rotatori CHL: leg. Coraco-omer. SGHL: Leg. Gleno-omerale sup * Sottoscap. Sovrasp. GT Sottoscap. LT

40. ARTICOLAZIONE SCAPOLO-OMERALE legamento gleno-omerale superiore • dalla parte alta del cercine alla piccola tuberosità omerale legamento gleno-omerale medio legamenti di rinforzo • dalla parte intermedia del cercine alla piccola tuberosità omerale, dove si fonde con il tendine del muscolo sottoscapolare + capsula legamento gleno-omerale inferiore • dalla porzione antero-inferiore del cercine al collo chirurgico, tra inserzione dei muscoli sottoscapolare e piccolo rotondo Mezzi di unione legamento coraco-omerale • dal bordo laterale del processo coracoideo alla grande tuberosità omerale, fuso con la capsula fibrosa

41. ECOGRAFIA DELLA SPALLA REGIONE POSTERIORE Braccio sul torace, con il palmo della mano poggiato sulla spalla opposta 1 2 Sopr Infr 1: fossa sovrasp.; 2: fossa infraspin.

42. REGIONE POSTERIORE 5. TENDINI SOTTOSPINATO E PICCOLO ROTONDO

43. MUSCOLO INFRASPINATO • - Fossa infraspinata; origina dai 2/3 mediali di essa, dalla fascia • infraspinata e dai setti che lo separano dal piccolo rotondo • Forma triangolare • Inserzione del tendine sulla FACCETTA MEDIA GRANDE TUBEROSITA’ omerale • Rapporti: faccia superiore: trapezio, deltoide, cute; faccia profonda: fossa infraspinata e capsula articolazione spalla

44. MUSCOLO PICCOLO ROTONDO -Origine fossa infraspinata, a livello del metà superiore di una striscia ossea che decorre vicino al margine ascellare -Faccia posteriore in rapporto con il grande rotondo ed il muscolo deltoide; faccia anteriore con il sottoscapolare, capo lungo del bicipite e capsula dell’articolazione gleno-omerale -Inserzione FACCETTA INFERIORE GRANDE TUBEROSITA’ OMERALE, il cui tendine aderisce alla capsula fibrosa dell’articolazione della spalla

45. REGIONE POSTERIORE • SCANSIONE SAGITTALE sui muscoli sottospinoso e piccolo rotondo Del * Infras Piccrot Del * *: Spina della scapola GT Freccia verde: tend. Infras; Freccia gialla: tend del Piccolo rot

46. REGIONE POSTERIORE • SCANSIONE TRASVERSALE sui tendini sottospinoso e piccolo rotondo *: Porzione inserzionalesottosp.; Punte di freccia: porzione inserzionale piccolo rotondo

47. REGIONE POSTERIORE • SCANSIONE TRASVERSALE HH HH Freccia blu: tendine Picc. Rot Freccia rossa: Tendine Infrasp. HH: Testa omerale

48. REGIONE POSTERIORE 6. INCISURA SPINOGLENOIDEA E RECESSO ARTICOLARE POSTERIORE Scapola • Faccia anteriore (fossa sottoscapolare) e posteriore (spina della scapola) • Tre margini (ascellare, vertebrale, superiore) • Tre angoli (inferiore, mediale, laterale)

49. REGIONE POSTERIORE • SCANSIONE TRASVERSALE sull’incisura spino-glenoidea (studio del nervo sovrascapolare ) Infraspinato Incisura spino-glenoidea Cercine p.

50. REGIONE POSTERIORE • SCANSIONE TRASVERSALE sul recesso articolare posteriore Infrasp. HH * HH: testa omerale; Freccia spessa: labbro Posteriore; freccia sottile: glena scapolare O= omero; G= glena scapolare; asterisco= recesso articolare posteriore; Punta di freccia= labbro glenoideo posteriore.