SÖZLEŞME VE UYGULAMALARININ SİGORTA YÖNETİCİLERİ VE HEKİMLİK PRATİĞİNE ETKİLERİ

1. SÖZLEŞME VE UYGULAMALARININ SİGORTA YÖNETİCİLERİ VE HEKİMLİK PRATİĞİNE ETKİLERİ Uz.Dr.Cengiz KONUKSAL

2. Ceza ve Fesih maddelerinin uygulanması SGK Sağlık Sosyal Güvenlik Merkez’ lerince Yürütülecektir. Adana, Ankara, Antalya, Bursa, Eskişehir, İstanbul, İzmir, Kocaeli, Samsun, Trabzon, Konya

3. CEZA MADDELERİ; SÖZLEŞMEYE İLİŞKİN 21 ADET SUT A İLİŞKİN 7 ADET DİĞER ŞARTLAR 8 ADET Toplam 36 CEZAİ ŞART FESİH MADDELERİ; 11.2.1 (kendi isteği) 1 ADET 11.2.2 (kapanma) 1 ADET 11.2.3 (ruhsat iptali) 1 ADET 11.2.4 (2 gün) 4 ADET 11.2.5 (3 ay, branş) 2 ADET 11.2.6 (1 YIL) 5 ADET 11.2.7 (2 YIL) 3 ADET Toplam 14 FESİH FİİLİ

4. FESİH KALDIRMA 11.3.3 • SHSyazılı olarak talepte bulunacak, • 250.000 TL’den az olmayacak, • feshin tebliğ tarihinden önceki son bir yıllık döneme ait ortalama fatura tutarının, • fesih süresinin her 1 (bir) yılı için 1,5 (bir buçuk) katı peşin olarak ödenecek, Tekrar sözleşme yapılacak….

7. 14.KASIT UNSURU • 14.1. İşlemin kasıtlı sayılabilmesi için: • A. Bilerek ve isteyerek yapılmış olması, • B. Haksız kazanç sağlamak veya Kurum zararına sebebiyet vermek amacıyla yapılmış olması gerekmektedir. • 14.2. Bir fiilin bilerek ve isteyerek yapıldığının varsayılabilmesi için; • yapılan işlem ile elde edilen haksız kazancın aynı işlemin tamamı içerisinde önemli bir oranı oluşturması, • yapılan işlemin hata ile yapıldığı düşüncesini ortadan kaldıracak kadar tekrarlanmış veya sayısal olarak az olsa bile tutar olarak önemli büyüklükte olması gibi kriterler dikkate alınır.

8. 11.3.11. Cezai şart veya fesih uygulamasını gerektiren eylemlerin Türk Ceza Kanunu yönünden de suç oluşturması halinde ilgililer hakkında Cumhuriyet Savcılığına suç duyurusunda bulunulur.

9. FESİHTE KASIT UNSURU 6 FİİLDE MEVCUT

10. Hekim açından kasıt unsuru aranacak 6 fiil 8.4.madde gereğince; “Sağlık Hizmeti Sunucunda görevli hekim tarafından kasıtlı olarak işlendiğinin tespit edilmesi halinde, durumun Sağlık Hizmeti Sunucusu’ye tebliğ tarihinden itibaren 6 (altı) ay süreyle Kurumla sözleşmeli Sağlık Hizmeti Sunucusu’larınca bu hekim üzerinden hizmet bildirilemez. Buradaki takip yükümlülüğü Kuruma aittir.”

11. Mesul Müdür, YK Üyesi ve Ortaklar açısından kasıt unsuru • “11.3.7. Sözleşmesi feshedilen Sağlık Hizmeti Sunucusu’nun fesih işlemine konu fiili kasten yaptığı tespit edilen mesul müdürü, sahibi ile anonim şirketlerde yönetim kurulu üyesi ve/veya kurucu ortakları ve diğer şirket türlerinde ise ortakları farklı bir Sağlık Hizmeti Sunucusu’de bu pozisyonlarda yer aldığı takdirde bu Sağlık Hizmeti Sunucusu ile fesih süresince yeni bir sözleşme yapılmaz.”

13. İşlem, ameliyat, ilaç, tetkik, tahlil, tıbbi malzeme vb.. mi anlaşılmalıdır? • Paket ameliyatlara dahil olan işlem, tetkik, tahlil, ilaç, tıbbi malzeme vb… fatura edilmesi halinde? • SUT’ta belirtilen aynı anda fatura edilemeyecek işlemlerin Kuruma fatura edilmesi? • SUT’ta belirtilmeyen sadece tıbbi gerekçelerle fatura edilemeyecek işlemler? • Ana işlemin parçası olan bir işlemin fatura edilmesi? • Tanı ile ilişkili olmayan bir işlemin fatura edilmesi? • Tanı ve tedavi algoritmasına uygun olmayan ilaç, malzeme kullanılması, tetkik/tahlil yapılması ? • EN BÜYÜK ÖRNEK; ACİL MUAYENE X YEŞİL ALAN MUAYENESİ ???

14. Hastaya sağlık hizmeti sunulduğu ancak, yapılan işlemin farklı bir işlemmiş gibi gösterildiği, • Yapılandan fazla ilaç, tetkik/tahlil,işlem tıbbi malzeme vb…nin fatura edildiği, • Hastalara sunulan hizmetlerin farklı hastalar üzerinden fatura edildiğİ, • Tutulan kayıtların Kurum zararına sebebiyet verecek şekilde yanlış tutularak bu kayıtlar üzerinden Kuruma faturalandırma yapıldığı • Hastaya gerçekte 2 ADET KULLANILMIŞ, ANCAK faturalandırma aşamasında 9 ADET kullanılmış gibi fatura edilmesi (Hastaya kullanılmayan ilacın yada tıbbi malzemelerin kullanılmış gibi fatura edilmesi) • Ameliyat kodunun epikrizde yazandan ve anlatılandan daha farklı bir koddan fatura edilmesi • Sağlık yardımları karşılanan bir hasta yerine sağlık yardımları karşılanan başka bir hasta üzerinden faturalandırma yapılması, • Ameliyat sonrası SUT’de belirtilen kontrol sürelerinde muayene olduğu halde, daha ileri bir tarih kullanarak Kuruma faturalandırma yapma • SUT’ta karşılanmayan bir sağlık hizmetini SUT’ta karşılanan bir hizmetmiş gibi göstererek faturalandırma

15. 11.3.8. Bu sözleşmenin yürürlük tarihinden önceki işlemlere ait cezai şart ve/veya feshe konu fiillerden, tebliğ ve itiraz aşamaları tamamlanmamış olanlar için bu sözleşmenin (11.1) (ceza) ve (11.2) (fesih) numaralı maddeleri uygulanır. Ancak Kurumdan yazılı olarak talep edilmesi halinde, işlemin gerçekleştirildiği tarihte yürürlükte olan sözleşme hükümleri uygulanır. Eski sözleşmeye göre son bir yıl içinde tebliğ olan fesihe neden olan fiiller silindi mi?