ACEI og mortality

1. ACEI og mortality Langtímanotkun sem hefst fljótlega eftir kransæðastíflu hjá völdum einstaklingum með merki um hjartabilun: Afstýra má 18 dauðsföllum fyrir hverja 1000 meðhöndlaða í 1 ár. ARR 1,8%/ár. NNT 1/0,018=56 (1a) Langtímanotkun hjá sjúklingum með einkenni um hjartabilun og með LVSD. Afstýra má 15 dauðsföllum fyrir hverja 1000 meðhöndlaða í 1 ár. ARR 1,5%/ár og NNT 67 (Ia) 49 rannsóknir með 8819 sjúklinga.

2. ACEI og beta hemlar Langtímanotkun beta hemla hjá sjúklingum með hjartabilun og sem eru þegar á ACEI: Afstýra má 35 dauðsföllum fyrir hverja 1000 meðhöndlaða í 1 ár. ARR 3,5%/ár. NNT 1/0,035=29 (1a) 27 rannsóknir með 10502 sjúklingum með 1172 dauðsföllum. ACEI og beta hemlar saman hafa möguleika á að fækka dauðsföllum um 49 fyrir hverja 1000 sem eru meðhöndlaðir í 1 ár. Þetta er besta mat. NNT 1/0,049 = 20 sjúklingar.

3. Beta hemlar • Er munur á beta hemlum? • Vissulega en samt er sýnt fram á minnkun dánartíðni (30%) og spítlainnlagna (40%) hjá nokkrum af mismunandi tegundum • Bucindolol ?? • Carvediol +++ (beta1, beta2 og alfa1) • Metoprolol succ +++ (beta1 selective) • Metaprolol tartrate ? (COMET í gangi) • Bisoprodol +++ (beta1 selective)

4. Beta hemlar • Í heild er nú meiri sönnun fyrir árangri af beta blokkara meðferð í hjartabilun en fyrir ACEI. Yfir 10.þúsund sjúklingar og 5 meta-analysur. • Að meðaltali reiknast út að meðhöndla þarf 25-26 með beta blokkara í 1 ár til að forða einu dauðsfalli og einni spítalainnlögn. NNT 25-26 • JAMA 2002;287:883-889 og 890-897 Archives Int Med 2002;162;641-648

5. Beta hemlar Stærstu rannsóknirnar • MDC (metoprolol tartrate) • MERIT - HF (metoprolol succ/ZOC) d/c • CIBIS-I og -II (bisoprodol) CIBIS-II d/c • Australia, New Zealand and USA Carvediol clinical trial program • COPERNICUS (NY III-IV) NNT 14 (mort) • N Engl J Med 2001;344:1651-8 • BEST (bucindolol) (NY III-IV) d/c - neg • N Engl J Med 2001;344:1659-67 • Margar í gangi JAMA 2002;287:883-889 og 890-897 Archives Int Med 2002;162;641-648

7. Beta hemlar Hvað segja leiðbeiningar • Euro Task Force frá 2001 • eru harðastir í að ráðleggja jafnvel beta blokkara hjá einkennalausum með LVSD og þeim sem eru með svæsin einkenni en stabilir. • Am Coll Cardiol, Am Heart Association og Heart Failure Society of America • ráðleggja beta blokk hjá sjúklingum með LVSD og hjartabilun á stigi II til III f.o.f.en líka hjá einkennalausum. Spurning með þá sem eru með alvarlegustu hjartabilunina.

8. Beta hemlar Frábendingar • Óstöðugt ástand - (fluid overload) • Gjörgæslusjúklingur - nýleg i.v. positive inotrope lyf • “Reactive airways disease requiring inhaled beta adr agonist therapy” !!!!!! • Hægtaktur (? Hvað má púls vera) eða alvarlegt leiðslu blokk hjá sjúkling sem er ekki með gangráð JAMA 2002;287:883-889 og 890-897 Archives Int Med 2002;162;641-648

9. Beta hemlar • Praktísk atriði • Byrja mjög rólega og auka ekki skammt örar en á 2ja vikna fresti • Hypotension oft mest fyrstu 2 dagana eftir skammtaaukningu. • Má dreifa ACEI,beta blokkara og þvagræsilyfi yfir daginn til að minnka líkur á hypotension. • Með seiglu má ná mörgum í markskammt • Lítill skammtur er betri en enginn

10. Beta hemlar • Er hægt að heimfæra þetta á heilsugæslu?? • Litlar upplýsingar um konur og þá sem eru há aldraðir (eldri en 80 ára) • Ekki enn rannsóknir á öðrum en þeim sem eru með LVSD (24 af 25 meðferðarrannsóknum). Talið að allt að þriðjungur sé með “diastolic dysfunction” • CIBIS-II og MERIT-HF ekki birtar í anda CONSORT leiðbeininganna !!!!!!!! BMJ 1999;318:824-825 BMJ 1996;313:570-1

11. Digitalis • Fækkar sjúkrahúsinnlögnum en ekki fækkun dauðsfalla né áhrif á framvindu sjúkdómsins • Ráðlagt • hjá flestum sjúklingum með einkenni vegna LVSD til að minnka einkenni. • hjá sjúklingum með hraðakt vegna gáttatifs þótt beta blokkarar séu líklega áhrifaríkari í hraðastjórnun • Digitalis er notað með annarri meðferð þ.e.s þvagræsilyfi, ACEI +/- beta hemla. BMJ 1999;318:824-825 N Engl J Med 1997;336:525-33

12. Digitalis • Margar litlar og lélegar rannsóknir þar til Digitalis Investigators Group rannsóknin (DIG) var birt 1997. • Ekki notað hjá einkennalausum með LVSD • Lítið upp úr serum mælingum að hafa nema við mat á eitrun. Lágir skammtar oft nóg. • Frábendingar • verulegt sinus eða AV blokk hjá sjúkling sem er ekki með gangráð. • Passa sig hjá sjúklingum sem eru á beta blokkarar eða amiodarone AmJCardiol 1999;83(2A):1A-38A N Engl J Med 1997;336:525-33

13. Spironolactone • Ein rannsókn (RALES) sem sýnir fram á lækkun dánartíðni og það hjá sjúklingum með alvarlega hjartabilun(með eða nýlega haft hvíldareinkenni - stig IV ) • Ef 1000 sjúklingar eins og í RALES (stig IV og á fullri meðferð fyrir) eru meðhöndlaðir með spironolactone í 1 ár má forða 57 frá dauða. NNT 17 / ár • RALES átti að vera í 40 mán en hætt vegna klárs ávinnings af meðferð eftir 2 ár. • Dánartíðni 35% vs 46% í lyfleysuhóp á 2 árum. NB þetta eru herfilegar horfur enda stig IV. Allir á þvagræsilyfi, 95% voru á ACEI og 74% á digitalis en aðeins 10% á beta blokkara AmJCardiol 1999;83(2A):1A-38A N Engl J Med 1999;341:709-17

14. Angiotensin viðtaka antagonistar • Rannsóknir sýna að þeir koma svipað eða ekki eins vel út og ACEI • Nota Angitotensin viðtaka antagonista hjá sjúklingum sem sannanlega þola ekki ACEI • SPICE (candesartan) • RESOLVED (candesartan vs enalapril og metoprolol Z) NS • ELITE -I (losartan vs captopril) aldraðir NY II-III NS mort. 17/32 • ELITE -II (losartan vs captopril) • Val-HeFT (valsartan ofan á ACEI/beta blokk í mism. blöndu) II-III • NS mort munur. • CHARM JAMA 2000;283:1335-1337 N Engl J Med 2001;345:1667-75

15. Útleysandi þættir JAMA 2000;283:1335-1337

16. Angiotensin viðtaka antagonistar JAMA 2000;283:1335-1337