RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN Y DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER COLORRECTAL

1. RECOMENDACIONES PARALA PREVENCIÓN Y DETECCIÓN PRECOZDEL CÁNCER COLORRECTAL

2. Academia Nacional de Medicina • Academia Argentina de Cirugía • Asociación Médica Argentina • Endoscopistas Digestivos de Buenos Aires • Federación Argentina de Gastroenterología • Sociedad Argentina de Coloproctología Ministerio de Salud de la Nación • Asociación Argentina de Cirugía • Asociación Argentina de Oncología Clínica • Federación Argentina de Asociaciones de Endoscopía Digestiva • Sociedad Argentina de Cancerología • Sociedad Argentina de Gastroenterología

3. El Cáncer Colorrectal es una neoplasia frecuente y con elevada morbimortalidad

4. Incidencia del Cáncer en Argentina Ca. de Mama Ca. Colorrectal Ca. de Pulmón Ca. de Útero Ca. de Próstata % Fuente: Globocan 2000: Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide. International Agency for Research on Cancer ( WHO ) 2001. 10.300 casos de cáncer colorrectal por año

5. Mortalidad por Cáncer en Argentina Anuario 2002 – Ministerio de Salud Ca. de Pulmón Ca. Colorrectal Ca. de Mama Ca. de Próstata Ca. de Estómago % Fuente: Anuario 2002 – Estadísticas vitales Serie: 5; Número 46 (Diciembre 2003) Dirección de estadísticas e información en salud - Ministerio de Salud Cáncer colorrectal: 5.700 muertes anuales / 15 por día

6. Mortalidad por Cáncer en Argentina Argentina: Evolución de la mortalidad por tipo de cáncer en mujeres (1980-2001) Ca. de Mama Ca. Colorrectal Ca. de Pulmón Ca. de Útero Fuente: Ministerio de Salud

7. Mortalidad por Cáncer en Argentina Argentina: Evolución de la mortalidad por tipo de cáncer en hombres (1980-2001) Ca. de Pulmón Ca. de Próstata Ca. Colorrectal Ca. de Estómago Fuente: Ministerio de Salud

8. Los avances en el tratamiento del Cáncer colorrectal produjeronun modesto impacto en la sobrevida a 5 años

9. Cáncer Colorrectal – Sobrevida a 5 años % años

10. En el momento del diagnóstico (enfermedad sintomática) el cáncer colorrectal se haya avanzado (localmente o a distancia) en más del60% de los casos

11. Sobrevida y diagnóstico por estadíos del cáncer colorrectal

12. Cómo se puede disminuir la incidencia y mortalidad por cáncer colorrectal?

13. Prevención y detección precoz del cáncer colorrectal Prevención primaria Pesquisa en grupos de riesgo Pesquisa en Población general

14. Prevención y detección precoz del cáncer colorrectal Objetivo: Identificación y modificación de los factores de riesgo en la dieta y en el estilo de vida Acción: Educación de la población Resultado: Disminución de la incidencia del cáncer colorrectal

15. Prevención primaria del cáncer colorrectal Dieta, nutrientes y antioxidantes • Moderar el consumo de carnes rojas y disminuir la ingesta de grasa. • Una dieta rica en fibra, especialmente vegetales y frutas (5 porciones diarias) es aconsejable. • Una dieta rica en leche y otros productos lácteos podría estar justificada. • No se recomienda la administración de suplementos de folatos, calcio y vitamina D. • Tampoco se recomienda la administración de betacarotenos, selenio ni vitaminas A, B, C o E.

16. Prevención primaria del cáncer colorrectal Estilo de vida • Realizar una actividad física regular varias veces por semana. • Evitar el sobrepeso y la obesidad. • Evitar el consumo de tabaco y alcohol.

17. Prevención primaria del cáncer colorrectal Quimioprevención • No deben utilizarse los AINE, incluído el AAS a dosis bajas, en la prevención del CCR. • No está demostrada la utilidad del tratamiento hormonal posmenopáusico en la prevención del CCR.

18. Para la OMS la pesquisa se justifica cuando: • Una enfermedad es frecuente y con elevada morbimortalidad. • Los tests de pesquisa son sensibles para detectar lesiones tempranas, aceptados por los pacientes y factibles de realizar en la práctica diaria. • El tratamiento luego de la detección por pesquisa mejora el pronóstico con respecto al obtenido con el diagnóstico habitual. • El beneficio potencial es superior a los riesgos y costos de la pesquisa.

19. Pesquisa del Cáncer Colorrectal Pesquisa del Cáncer Colorrectal Grupos de riesgo Población general Detección y tratamiento de lesiones premalignas Detección precoz del cáncer colorrectal Mayor índice de curación Disminución de la incidencia

20. Historia natural del cáncer colorrectal APC 5q Mutación o Pérdida; MCC 12p Mutación K-ras 12q Pérdida DCC 17p Pérdida p53 Hipometilación Del ADN Epitelio Normal EpitelioHipeprolif. Adenoma Temprano Adenoma Intermedio Adenoma Tardío Carcinoma

21. Historia natural del cáncer colorrectal Secuencia adenoma - carcinoma Adenomas < 1cm: 10-15 años Adenomas > 1cm: 5.5 años • Riesgo/vida: 20% • Edad: 55-65 años • Riesgo/vida: 6% • Edad: 65-75 años

22. Cáncer Colorrectal • Enfermedad Inflamatoria • Intestinal • 1 % • Cáncer Colorrectal Hereditario • no asociado a Poliposis • 5-10 % • Poliposis Adenomatosa • Familiar • 1 % • Historia Personal familiar de • pólipos o Cáncer colorrectal • 15 % • 75 % Casos Esporádicos(riesgo promedio)

23. Pesquisa del Cáncer Colorrectal - Nivel de evidencia: A U.S. Preventive Services Task Force Screening for Colorectal Cancer: Recommendation and Rationale Ann Intern. Med. 2002; 137: 129-131. Gastroenterology 2003; 124: 544-560. Canadian Task Force on Prevention Health Care Colorectal Cancer Screening. Recommendations statement from the Canadian Task Force on Prevention Health Care CMAJ 2001; 165: 206-8. European Union Advisory Comitee on Cancer Prevention Recommendations on Cancer Screening in the European Union Eur. J Cancer 2000; 36: 1473-1478.

24. Estrategia de pesquisa del Cáncer Colorrectal • Estratificar las personas de acuerdo al grupo de riesgo. • Establecer pautas de pesquisa según el riesgo. • Terapéutica endoscópica o quirúrgica adecuada. • Seguimiento de acuerdo a patología tratada.

25. Estratificación de las personas por grupo de riesgo Preguntas: • Tuvo usted pólipos o cáncer colorrectal? • Tiene usted una enfermedad inflamatoria intestinal? • Tiene usted algún familiar que ha tenido un cáncer colorrectal, otro cáncer o pólipos colorrectales? • Cuál es el número y tipo de familiares afectados? • Cuál/cúales fueron los diagnósticos y a qué edad? Si la respuesta anterior es SI:

26. Tipo relación familiar Familiares de 1º grado: padres, hijos y hermanos Familiares de 2º grado: abuelos, tíos y sobrinos Familiares de 3º grado: bisabuelos y primos

27. Riesgo familiar de Cáncer Colorrectal 50 40 30 20 10 0 Población general Un familiar 2º ó 3º grado Adenoma En fam. 1º grado Dos fam. 2º grado Un familiar 1º grado > de 60 años Un familiar 1º grado < de 60 años Dos fam. 1º grado

28. Estratificación de la población Inicio de pesquisa a los 50 años Grupo de riesgopromedio Inicio de pesquisa a los 40 años Población Grupo de riesgomoderado Grupo de riesgo alto

29. Pesquisa del cáncer colorrectal en la población con riesgo promedio • Iniciar pesquisa en hombres y mujeres, sin factores de riesgo y asintomáticos,a partir de los 50 años de edad. • Ofrecer opciones de pesquisa.

30. Grupo de riesgo promedio Riesgo promedio con inicio de pesquisa a los 50 años • Toda la población de 50 años o más, sin factores de riesgo. • Quienes tengan un familiar de 2º ó 3º grado con CCR. Riesgo promedio con inicio de pesquisa a los 40 años • Quienes tengan un familiar de 1º grado mayor de 60 años con pólipo adenomatoso o CCR. • Quienes tengan dos familiares de 2º grado con pólipo adenomatoso o CCR.

31. Grupo de riesgo promedio

32. Grupo de riesgo promedio Elección del método: Evaluar de acuerdo a: • Contexto clínico. • Disponibilidad y calidad de los métodos a utilizar en la pesquisa. • Decisión conjunta con el paciente analizando ventajas, desventajas, riesgos y efectividad de cada estrategia.

33. Test de sangre oculta en materia fecal • Los métodos que cuentan con la evidencia necesaria para ser utilizados son el método del guayaco y el test inmunológico. • El test de la bencidina no debe ser utilizado en la prevención del CCR. • La colonoscopía es el método de elección luego de un test positivo.

34. Test de sangre oculta en material fecal Test del guayaco Utilizar sin rehidratación

35. Test inmunológico de sangre oculta en material fecal

36. Test inmunológico de sangre oculta en material fecal

37. Diferencias entre los test de sangre oculta en material fecal

38. Estudios para personas con riesgo promedio • Fibrorrectosigmoideoscopía: debe realizarse hasta 60 cm. del margen anal. • La colonoscopía debe ser completa, hasta el ciego anal. • Colon por enema con doble contraste: debe reservarse para aquellos casos donde la colonoscopía no llegó al ciego o cuando no se dispone de otro método, evaluando la calidad del mismo.

39. Nuevas tecnologías • Marcadores en materia fecal: Mutaciones del ADN (gen apc, Pregen Plus) Proteínas (Cd44, McM2). • Colonoscopía virtual.

40. Colonoscopía virtual • Método promisorio y en desarrollo. • Similar eficacia que la colonoscopía convencional en lesiones > de 6 mm. • Sensibilidad: 91-95 % lesiones > 10 mm. • 80-82 % lesiones de 6-9 mm. • 55-65 % lesiones de < 5 mm. • Falsos positivos. • Lesiones planas (50% de displacia severa o Dukes A). • Curva de aprendizaje. • Costo-efectividad.

41. Colonoscopía virtual • Evolución tecnológica. • Evaluación en estudios controlados.

42. Pesquisa en personas de riesgo moderado Antecedentes familiares o personales De cáncer o adenomas colorrectales

43. Riesgo familiar de Cáncer Colorrectal 50 40 30 20 10 0 Población general Un familiar 2º ó 3º grado Adenoma En fam. 1º grado Dos fam. 2º grado Un familiar 1º grado > de 60 años Un familiar 1º grado < de 60 años Dos fam. 1º grado

44. Antecedente familiar de cáncer o adenoma colorrectal

45. Antecedente personal de pólipos adenomatosos Recomendación de pesquisa: Colonoscopía • La biopsia no es parámetro para establecer el seguimiento, sólo es válida la resección completa del pólipo. • En la decisión del intervalo debe tomarse en cuenta que la exploración inicial del colon haya sido completa y que la polipectomía cumpla con los criterios endoscópicos e histopatológicos que definen una resección terapéutica. • De no ser así debe realizarse nueva colonoscopía hasta ciego dentro de los tres meses.

46. Antecedente personal de pólipos adenomatosos Recomendación de pesquisa: Colonoscopía

47. Antecedente personal de Cáncer Colorrectal resecado con intento curativo Recomendación de vigilancia: • Si el colon se estudió completamente en el pre-operatorio: colonoscopía a los 3 años, y si ésta es normal repetir cada 5 años. • Si no fue así: estudio completo del mismo entre los 3 y 6 meses de la cirugía.

48. Pesquisa en personas con riesgo alto • Antecendentes familiares de Poliposis adenomatosa familiar o Cáncer colorrectal hereditario familiar no asociado a poliposis (Síndrome de Lynch). • Antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal.

49. Antecedentes de poliposis adenomatosa familiar Disponibilidad de test genético Test genético no disponible Centro especializadoAsesoramiento genéticoRegistro organizado Pesquisa endoscópica

50. Recomendación de pesquisa en poliposis adenomatosa familiar Test genético disponible Búsqueda de la mutación en familiar afectado Caso índice no evaluable Test genético positivo(Mutación hallada) Test genético negativo(Mutación no hallada) Pesquisa Endoscópica