PREPARACION DEL PROCEDIMIENTO QUIRURGICO

1. PREPARACION DEL PROCEDIMIENTO QUIRURGICO GERTHY RIOS RIOSECO

2. SOLICITUD DE PABELLÓN • La solicitud de pabellón la realiza el médico o la secretaria que está coordinando la cirugía • Se puede realizar vía telefónica o personalmente

3. En pabellón se consignan los datos imprescindibles: • el hora del pabellón • nombre del paciente • numero de ficha, • diagnóstico, • edad, • previsión,

4. patologías asociadas • tipo de intervención • tiempo de cirugía • nombre de cirujano , • tipo de anestesia, • biopsia rápida si o no • destino (recuperación upc) • Teléfono • quien solicita • fecha en que se solicita , • requerimientitos especiales

5. Con estos datos la enfermera planifica la cirugía : • Confecciona la tabla • Contacta al anatomopatólogo • Contacta al anestesista • Se comunica con Banco de Sangre • Coordina las camas con servicio de UPC y recuperación • Solicita instrumental especial (implantes) o siliconas por ejemplo • Coordina esterilización de probadores (en caso de implante mamario)

8. Tanto la enfermera como el personal de pabellón, especialmente el instrumentista quirúrgico, debieran conocer el instrumental, los insumos, la ropa quirúrgica, los motores, la mesa quirúrgica y sus accesorios y la posición quirúrgica que va a requerir ese paciente en esa cirugía.

9. Preparación del escenario • La arsenalera debe disponer de un tiempo previo para revisar todos los elementos y para evaluar, junto a la enfermera, las medidas necesarias para prevenir demoras o carencias, facilitando la fluidez del procedimiento. • El trabajo conjunto entre la arsenalera y la enfermera del pabellón es de incalculable importancia, ya que favorece al paciente y contribuye al éxito de la cirugía.

10. Aquí también se incluye la selección y ubicación de los equipos y otros elementos, el saber qué tipo de mesa de operaciones se va a ocupar y sus accesorios, tales como las pierneras, los brazales, las bombas de infusión, etc.

11. La organización está a cargo de la enfermera; ella asignará las tareas, designará funciones, verá cuál es el pabellón más adecuado y asignará todos los elementos que se utilizarán en cada cirugía, los insumos, etc.

12. Preparación del paciente • Una vez que el paciente llega a pabellón, es de gran importancia la entrevista preoperatoria, que tiene varios objetivos; entre éstos están: obtener información relevante, minimizar los factores sorpresa, elaborar estrategias de seguridad y detectar a tiempo eventualidades como el ayuno, la premedicación y los exámenes, además de, por supuesto, brindar apoyo psicológico e información al paciente. Esta entrevista habitualmente la realizan la enfermera y el médico anestesista.

13. En la preparación del paciente en pabellón es importantísima la monitorización, ya que el paciente va a estar expuesto a múltiples riesgos; esta acción tiene como objetivo brindarle seguridad y prevenir complicaciones.

14. La monitorización hemodinámica básica consiste en la utilización de un oxímetro de pulso, medición de presión arterial no invasiva y electrocardiograma. Este procedimiento debe estar siempre presente, independientemente de la complejidad de la cirugía.

15. Luego está la monitorización invasiva, que incluye la medición de parámetros como presión arterial directa, débito urinario, temperatura, presión venosa central y presión de arteria pulmonar, y las tomas de muestra para exámenes, que van a depender principalmente de la complejidad y del tiempo quirúrgico.

16. Preparación del Paciente Quirúrgico en Sala

17. Una técnica de preparación, que irá en directo beneficio del usuario, es enseñarle al paciente los ejercicios, tanto activos como pasivos, junto con enseñar también ejercicios respiratorios, sobre todo en las grandes cirugías.

18. En aquellas cirugías en las que sabemos que el paciente va estar hospitalizado sólo un día y que pronto se irá de alta, esto se podría pasar por alto, pero en los pacientes de grandes cirugías, que van a estar varios días hospitalizados y sin moverse, en los que es indispensable evitar las atelectasias pulmonares y las estasias venosas, resulta muy importante y útil enseñarle y pedirle al paciente que practique este tipo de ejercicios

19. En aquellas cirugías en las que sabemos que el paciente va estar hospitalizado sólo un día y que pronto se irá de alta, esto se podría pasar por alto, pero en los pacientes de grandes cirugías, que van a estar varios días hospitalizados y sin moverse, en los que es indispensable evitar las atelectasias pulmonares y las estasias venosas, resulta muy importante y útil enseñarle y pedirle al paciente que practique este tipo de ejercicios

20. TAREA ¿Qué son las atelectasias? ¿Cómo se previenen en las cirugías? ¿Qué son las trombosis venosas profundas ? ¿Cómo se previenen en las cirugías?

21. Otra buena medida es la de informar al paciente acerca de las actividades postoperatorias, es decir, sobre la rutina que seguirá después de su intervención; por ejemplo, decirle: “Usted estará en las siguientes condiciones, lo controlaremos cada tantos minutos”, etc.

22. También es bueno instruir al paciente sobre el uso de la Escala Visual Análoga, EVA, muy popular en estos tiempos, porque una de sus funciones, junto con la anestesia, es continuar con el seguimiento del dolor durante todo el postoperatorio.

23. Los pacientes no tienen por qué sentir dolor por haber sido operados. Es muy común escucharlos quejarse de dolor y recibir como respuesta, “pues claro, si usted fue operado, qué esperaba”. Sin embargp, no porque el paciente haya sido intervenido tiene que tener dolor; por ello resulta útil enseñarle, antes de la operación, esta escala de dolor análoga, que va de 0 a 10, de modo que el paciente pueda expresar lo más objetivamente el dolor, para que se puedan dosificar los analgésicos en relación a esta escala.

24. Es básico que esto se enseñe en el preoperatorio, porque cuando se aplica en el postoperatorio, muchos pacientes desvirtúan los valores, perdiéndose la objetividad tan necesaria para eliminar efectivamente las molestias. Es muy importante tener este punto en mente.

25. EJERCICIOS PRACTICOS • A continuación se presentan 3 casos . • Con su grupo de trabajo , distribúyanse las tareas de pabellón asignando los diferentes roles del equipo quirúrgico. • Realice la tabla operatoria (suponiendo que todos los pacientes serán operados el 31 de marzo 2008) • ¿Qué educación debe dar al paciente antes de ser intervenido?

26. La persona que asuma el rol de médico debe pedir el pabellón con los requerimientos especificados. • La secretaria debe anotar en un libro los requerimientos • La enfermera debe realizar la tabla quirúrgica • La enfermera debe coordinar con los diferentes servicios

27. La pabellonera con la arsenalera deben preparar el pabellón con todo lo necesario para cada cirugía ¿Qué tiene que tener el pabellón? • El médico anestesista debe realizar la entrevista pre anestésica ¿Qué pregunta? ¿Qué exámenes solicita? ¿Qué medidas antiembólicas toma? • La alumna TGO tiene que educar al paciente previo a la cirugía ¿Cómo lo hace?

28. Trabajo para viernes 4 de abril • Realizar una presentación o una representación teatral con la actuación frente a estos casos . • La presentación será sometida a discusión por el curso

29. Paciente 1 Mastectomia con vaciamiento axilar en el cancer de mama. Caso Clinico • Mujer (M.L.O.T)de 47 años de edad, con tumor de más de 2 cm de diámetro y con biopsia previa por punción, de carcinoma ductal infiltrante. Presencia de ganglios axilares a la palpación y con la ecografía.

30. Paciente 2 : Endometriosis de la Válvula de Bawin. Caso Clínico • Mujer de 42 años con antecedentes de colon irritable, sin cirugías abdominales previas. Tuvo 2 partos normales (vaginales). • Dismenorrea y distensión abdominal coincidente con la menstruación de dos años de evolución, con 2 episodios sub-oclusivos, resueltos mediante tratamiento médico. • Ingresa por urgencia con oclusión intestinal demostrada clínicamente (distensión abdominal, vómitos y falta de eliminación de gases y materia fecal) de más de 24 hs. de evolución. En la radiología directa de abdomen se observan niveles hidroaéreos correspondientes a intestino delgado; antecedente de colon por enema normal con 2 meses de anterioridad. Ecografía abdominal de dificultosa interpretación por la gran distensión debido a la presencia de abundante gas intestinal. • Confirmada la oclusión intestinal por la clínica y radiología se decide la intervención quirúrgica, como urgencia programada.

31. Caso 3 Carcinomatosis peritoneal por cáncer de ovario • Paciente de 69 años. Ingreso en nuestro centro por dolor abdominal. Sensación de masa en abdomen. Síndrome constitucional. Imágenes ecográficas donde se aprecian asas intestinales flotando en líquido ascítico y por otra parte mamelones pegados a la pared que corresponden a una siembra metastásica peritoneal. Aumento de la vascularización en la zona de la tumoración. El parénquima hepático no muestra lesiones focales metastásicas Gran aumento de tamaño del riñón derecho con una hidronefrosis por compresión • Aumento exagerado del calibre del uréter. Tumoración de origen ovárico, con mamelones metastásicos peritoneales que se corresponden con las imágenes ecográficas, vistas antes.

32. Caso 4 Tumoraciones pelvico-abdominales. Caso Clinico. Edad : 35 años. Antecedentes personales : Operada hace 8 años de Quiste de ovario izquierdo de etiologia no precisada. {no aparece resultado de biopsia}. Antecedentes Ginecologicos : Amenorrea hace 8 meses. No ha tenido nunca realciones sexuales. Motivo de consulta : dolor abdominal y fiebre. Historia de la enfermedad actual : Paciente que presenta desde hace 4 meses dolor abdominal, fiebre, en ocasiones vómitos y deterioro del estado general. .

33. Examen Fisico, datos positivos :Paciente desnutrida. Mucosas hipocoloreadas. Aparato respiratorio : Murmullo vesicular disminuido en ambas bases. Aparato cardiovascular : Pulso 112/min. Abdomen : masa palpable , ligeramente dolorosa, que ocupa hipogastrio, ambas fosas iliacas, mesogastrio y flanco izquierdo. Examenes complementarios: Hb : 6,4 g/l ESR : 111mm Leucograma :19,300k/ul. Predominio de neutrofilos. CA-125 : 145u/ml Prueba de Mantoux : negativa. Anti TB IG-G Negativa. Rayos –X de torax : Efusion pleural bilateral

34. US : Utero de 62x88x72 ,endometrio irregular, en region de ovario izquierdo masa de 130x90mm y en region derecha masas de 116x74 y otra de 67x49. No liquido libre en cavidad.

35. CT-scan : Masa quistica de paredes gruesas, multilobular, ocupando mas de la cavidad pelvica. Se sugiere posible Cistoadenocarcinoma del ovario.

36. Conducta : Se discute el caso con equipo multidiscilplinario, Ginecologia, Cirugia y Medicina Interna, planteandose como diagnostico presuntivo , Tumoracion maligna de ovario, se decide restablecer el estado general de la paciente y realizar laparatomia exploratoria. Se inicia hidratación , antibioticoterapia y hemoterapia. A los 9 dias después del ingreso se realiza laparatomia exploratoria.

37. Más información de los casos clínicos en la siguiente página Web • http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/categories/Casos-Clinicos/Casos-Clinicos-de-Ginecologia-y-Obstetricia/