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L’Ospedale Reale 29 Giugno 1949

L’Ospedale Reale 29 Giugno 1949. Gli SCORE CLINICI. 2001. A.C.O. S.Filippo Neri DEA II Livello. Gli SCORE: a cosa servono?Chi li usa? La Stratificazione del rischio clinico ed i livelli di cura Luigi Zulli Medicina D’Urgenza e Pronto Soccorso. Settembre 2010.

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L’Ospedale Reale 29 Giugno 1949

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  1. L’Ospedale Reale29 Giugno 1949 Gli SCORE CLINICI 2001 A.C.O. S.Filippo Neri DEA II Livello Gli SCORE: a cosa servono?Chi li usa? La Stratificazione del rischio clinico ed i livelli di cura Luigi Zulli Medicina D’Urgenza e Pronto Soccorso Settembre 2010

  2. REGIONE LAZIO e Suddivisione ASL Regione Lazio Abitanti 6.200.000 Roma + Provincia Ab 4.200.000 Roma Ab 3.850.000 Lombardia Ab. 9.000.000 Campania Ab. 6.400.000 Sicilia Ab 5.000.000 Veneto Ab. 4.500.000 Friuli Ab 1.200.000 Umbria Ab 1.000.000 I nuovi insediamenti a Guidonia ROMA NORD AREA 4 RME-RMF

  3. RME Municipi 18-19-20 Città di Roma – Suddivisione per Municipi Aurelio Val Cannuta Selva Candida Fogaccia Casalotti Boccea Primavalle Trionfale Monte Mario Cassia Ottavia Ponte Milvio Balduina 400.000 AB + RMF ACO S.FILIPPO NERI DEA II LIVELLO Presidi Valle Fiorita e Salus Infirmorum OSPEDALI di RIFERIMENTO S.Paolo Civitavecchia DEA I Padre Pio Bracciano DEA I S.Pietro FBF Cassia DEA I Policlinico S.Andrea DEA I S.Spirito DEA I S.Carlo Nancy DEA I Aurelia H DEA I Cristo Re PS Cliniche Convenzionate S.Feliciano Villa Aurora Cliniche RSA Villa Verde Villa Chiara Ancelle del Buon Pastore Villa dei Fiori S.Valentino

  4. Costruire i flussi dell’assistenza

  5. LINEE GUIDA NICE JULI 2007 • DEFINIRE PERCORSO DI CURA all’ammissione rilevare FC,PA,RR,GCS,Sat02 • RILEVAZIONE PARAMETRI VITALI ALMENO OGNI 12 ORE con monitoraggio paziente • IN CASO DI DETERIORAMENTO • aumento frequenza di rilevazione • chiamata team medico di reparto • chiamata RRSS (Rapid Response System Structure) Consensus conference TORONTO 2008 • Sistema MET-AL IRC 2008 • PREVEDERE LIVELLI DI RICOVERO INCREMENTALI

  6. Riconoscimento dei pazienti criticiModified Early Warning Score (MEWS) 3 2 1 0 1 2 3 Frequenza cardiaca < 40 41-50 51-100 101-110 111-129 > 130 PA sistolica mmHg < 70 71-80 81-100 101-199 > 200 Frequenza respiratoria < 9 9 -14 15-20 21-29 > 30 Temperatura °C < 35 35-38.4 > 38,5 Livello di coscienza A V P U Attenzione se punteggio > 4 PROBABILITA’ DI DETERIORAMENTO CLINICO0-2 low; 2-4 medium; >4 high

  7. Graded response strategy

  8. Per prima cosa: A-B-C- Per seconda cosa: Monitorizzazione-Defibrillazione Per terza cosa: Accesso venoso duplice Almeno tre operatori devono assistere un paziente critico per un iniziale BLS ed un valido ALS:uno di essi è il team-leader! Un quarto operatore dovrebbe essere sempre a disposizione Chi deve fare e cosa? Ognuno deve conoscere il suo compito! Il paziente critico: cosa fare?

  9. Il paziente critico: gli SCOREI sistemi “a punteggio”le SCALE di valutazione Quanti sono Quali sono A cosa servono Chi li conosce Chi li usa MEWS TIMI GRACE OESIL EGSYS ABCD2 NIH WELLS FINE CURB 65 SOFA GCS e RTS RANSON BLATCHFORD ROCKALL EHRA CHADS 2 + HAEMORR2AGES Modificato in CHADS2 VaSc

  10. Come stabilire un codice di Priorità-Gravità e attribuire il Codice -Colore Definizione di malato critico: è un individuo nel quale è assente almeno una delle tre funzioni vitali: • COSCIENZA • RESPIRO • CIRCOLO Il malato critico è un individuo nel quale sono compromessi i parametri vitali cardiocircolatori e/o respiratori e/o metabolici • PA/FC/FR/TC/HGT/SaO2 • La valutazione completa,in caso di paziente con trauma, comprende anche la valutazione delle scale GCS ed RTS

  11. IL PAZIENTE CRITICO “Il codice-colore” SCALA V.A.S. CODICE-COLORE ROSSO Assenza di uno o più funzioni vitali : Coscienza-Respiro-Circolo Alterazione di uno o più parametri vitali: PAS < 90 mm/Hg o > 250 mm/Hg PAD >130 mm/Hg FC < 40 battiti/min o > 160 battiti/min e/o alterazioni ritmo FR < 10 atti/min o > 34 atti /min TC > 39° da almeno tre-cinque gg o < a 35 ° HGT < 40 mg/dl o >………….. Sa O2 < 86% GCS < 12 RTS < 11 Convulsioni in atto Cefalea acuta con defdicit neurologici Alterazione stato di coscienza da overdose

  12. IL PAZIENTE CRITICO “Il codice-colore” SCALA V.A.S. > Grado 4 CODICE-COLORE GIALLO Presenza delle funzioni vitali : Coscienza-Respiro-Circolo Alterazione di uno o più parametri vitali: PAS > 180 mm/Hg e < 250 mm/Hg PAD > 120 mm/Hg e < 130 mmHg FC > 40 battiti/min e < 60 > 110 battiti/min e < 160 bpm e/o alterazioni ritmo FR 22-33 atti respiratori/minuto TC > 39° o < a 35 ° Sa O2 86- 90 % GCS 12-14 Cefalea acuta senza segni neurologici/Dolore toracico Dispnea/Reazione allergica da meno di 30’ Ritenzione cuta di urina/ Epistassi massiva in atto

  13. IL PAZIENTE con DOLORE TORACICO Chest Pain Score Localizzazione Dolore Restrosternale-Precordiale +3 Emitirace inistro-Collo Epigastrio +2 Apice -1 Carattere O ppressivo-lacerante-a morsa +3 Peso-Restringimento +2 Puntorio,pleuritico,pinzettante -1 Irradiazione Braccia-spalla-dorso-collo-mandibola +1 Sintomi associati Dispnea-nausea-sudorazione +2 Storia di angina +3 ______________________________________________ Score < 4 Basso rischio 4-10 Probabilità intermedia >10 Alto rischio

  14. SINDROMI CORONARICHE ACUTE (SCA -Angina instabile-NSTEMI) • TIMI RISK SCORE Età >65 1p Presenza 3 FRC 1 Stenosi Coronarica Acuta 1 Variazione tratto ST-T 1 Due episodi di angina nelle 24 h 1 Terapia con ASA 1 Valore dei Markers 1 Score 1 punto 3-5% OBI 2-5p Cardiologia >6 p UTIC

  15. SINDROMI CORONARICHE ACUTE (SCA -STEMI) • TIMI RISK SCORE Età >75 3p Età 65-74 2 Presenza 3 FRC (Diabete-Ipertensione-Angina 1 PA <100 mmhg 3 FC >100bpm 2 Classi di Killip II-IV 2 Peso <67 Kg 1 IMA anteriore o BBSn 1 Tempo alla riperfusione >4 ore 1 _______________________________________________ Score 0 punti < 1% >8 punti 36%

  16. SINDROMI CORONARICHE ACUTE (SCA) • Global Registry Acute Coronary Events • GRACE SCORE (Punteggio totale possibile> 250) • AGE <30=0/30-39=8/40-49=25/50-59=41/60-69=58/70-79=75/80-89=91/90=100 • HR <50=0/50-69=3/70-89=9/90-109=15/110-149=24/150-199=38/>200=46 • SBP <80=58/80-99=53/100-119=43/120-139=34/140-159=24/160-199=10/>200=0 • Killip Class CLASS I=0/CLASS II=21/CLASS III=43/CLASS IV=64 • CREATININE mg/dl 0-0.39=1/0.40-0.79=4/0.80-1.19=7/1.20-1.59=10/1.60-1.99=13/ 2.00-3.99=21/>40=28 • Cardiac Arrest at Admission : 39 • Elevated Cardiac Markers ;14 • ST Segment elevation : 30 • PUNTEGGIO TOTALE INDICATIVO DI MORTE INTRA-H

  17. SINCOPI e PRESINCOPI OESIL RISK SCORE Fattori indipendenti di rischio • ETA’ > 65 anni 1p • Anamnesi positiva per malattie cardiovascolari, compresa l’ipertensione arteriosa 1p • Sincopi senza prodromi 1p • Alterazioni ECG , anche non specifiche 1p Ad ogni fattore , come si vede, attribuire 1 punto CALCOLO del RISCHIO :si ottiene sommando ogni singolo punto Punteggio < a 2 punti rischio di morte basso Punteggio > a 2 punti rischio di morte significativo

  18. PARAMETRO PUNTEGGIO Palpitazioni precedenti la sincope +4 Cardiopatia presente e/o ECG patologico +3 Sincope durante lo sforzo +3 Sincope da supino +2 Fattori precipitanti e/o predisponenti +1 (caldo-prolungato ortostatismo-paura-dolore-emozione) Prodromi neurovegetativi tipo nausea e/o vomito -1 UN PUNTEGGIO >3 INDICA UN RISCHIO AUMENTATO DI SINCOPE CARDIOGENA ASPETTI CLINICI SUGGESTIVI DI SINCOPE CARDIOGENA Familiarità per morte improvvisa Sincope supina e sincope durante sforzo Sindromi prodromici quali dolore retrosternale,dispnea,palpitazioni Sincope senza prodromi Sincope traumatica Presenza di cardiopatia Precedenti episodi sincopali Assunzione di farmaci antiaritmici ECG patologici di base EGSYS RISK SCORE

  19. EGSYS risk score Malattia strutturale cardiaca 4 Ecg anormale * 4 Palpitazioni 3 Sincope da supino 2 Prodromi (nausea e vomito) -1 Fattori predisponenti **/precipitanti *** -1 • Bradicardia sinusale, bav > 1°, blocco di branca, segni di ischemia (recente o pregressa), • tachicardia sopraventicolare o ventricolare, segni di ipertrofia ventricolare dx o sin, • preeccitazione ventricolare, qt lungo, Brugada. • ** Luoghi caldi ed affollati, prolungato ortostatismo, post-prandiale • *** paura, dolore intenso, movimento del collo EGSYS ≥ 3 alto rischio sincope cardiogena EGSYS < 3 basso rischio

  20. SINCOPE STRATIFICAZIONE RISCHIO • BASSO • 1° episodio • età < 40 • no cardiopatie • no lesioni traumatiche • ECG normale • no rischi occupazionali • MEDIO • sincope recidiva • età > 40 • trauma moderato • ipersensibilità SC • rischio occupazionale • FA;FFA,TPSV,BBdx, EAS, EPS • ALTO • Cardiopatia nota o sospetta • Storia di aritmie maggiori • antiaritmici class I o III • trauma severo • BAV II; III; QT; WPW, Brugada • PM permanente Ricovero su letto monitorato Osservazione breve intensiva Dimissione

  21. PERCORSO DIAGNOSTICO

  22. Score di Wells Segni clinici e Sintomi 3.0 Alternative diagnosis is less likely than PE 3.0 Frequenza Cardiaca (FC)> 100 beats/min 1.5 Immobilizzazione/ Recenti Int Chirurgici 1.5 Pregressa DVT/PE 1.5 Emottisi 1.0 Neoplasie 1.0 Lo SCORE ha un massimo di 12.5 punti SCORE < 4.0 sono associati con <8% PE Wells, Anderson, Rodger et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and D-dimer. Ann Intern Med 2001;135:98

  23. Diagnosi: Score di Wells SCORE > 6 ALTA PROBABILITA’ DI EP SCORE 2-6 MODERATA PROBABILITA’ DI EP SCORE < 2 BASSA BROBABILITA’ DI EP Wells, Anderson, Rodger et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and D-dimer. Ann Intern Med 2001;135:98

  24. Flow chart per la diagnosi di EP anamnesi esame obiettivo altra diagnosi ECG RX torace aumentato D-dimero normale TC spirale scintigrafia polmonare perfusionale Considerare angiografia polmonare dubbia negativa positiva ECO doppler negativo altra diagnosi TRATTAMENTO positivo

  25. FINE SCORE CLASSE 1 <50 p CLASSE 2 >70 p CLASSE 3 71-90 p CLASSE 4 91-130 p CLASSE 5 >130 p Classe 1 e 2 Rischio basso-Dom Classe 3 Rischio medio-DH Classe 4 Rischio medio-grave-H Classe 5 Rischio grave-H (CR- UTIR) Pneumonia Severity Index Età in anni Residenza in istituzioni 10 p Co-morbilità 30 E.O. Alterato stato mentale 20 FR>30’ 20 PAS <90 mmHg 20 TC <35 o >39 15 FC >125’ 10 Indagini strumentali Ph <7.35 30 Azotemia>30 mg/dl 20 Sodiemia<130 mmol/L 20 Glicemia >250mg/dl 10 HT <30% 10 PaO2 < 60 o Sa O2<90 10 PRESENZA di VERSAMENTO PLEURICO 10 PATOLOGIA RESPIRATORIA ACUTA-CAP

  26. POLMONITI CURB65 o CURBA C : Confusione mentale U : Urea (Azoto non proteico >7mmol R : RespiratorY frequency > 30 minuto B : Blood pressure S<90mmHg D<60mmHg A : Age > 65 anni Scala da 0 a 5 punti 0-1 punto--------bassa mortalità----------trattamento domiciliare 2 punti---------mortalità intermedia----ricovero ospedaliero > 2 punti------- mortalità elevata-------ricovero in ICU

  27. Indicazioni al Ricovero Immediato • SaO2 < 90% • Instabilità emodinamica • Inaffidabilità del paziente nell’osservanza delle prescrizioni • Coesistenza di condizioni richiedenti il ricovero Ann Em Med, Lug 2001; 38:107

  28. Anagrafe Età (M punti = anni / F punti = anni -10) Stato Psico-sociale “disagiato” 10 Anamnesi Comorbidità Neoplasie 30 Epatopatie 20 Cerebrovasculopatie 10 Nefropatie 10 Scompenso Cardiaco 10 Diabete Mellito Nefropatie con IR Obiettività Alterazione stato mentale 20 FR≥ 30 20 FC ≥ 125 10 TC ≥ 40 oppure<35 15 PAS<90 20 Glicemia ≥ 250 10 SAO2 <90% o PAO2 <60 mmHg 10 Laboratorio e Radiologia pH<7,35 30 Na<130mmol/L 20 Ht<30% 10 Urea ≥ 30mg/dl 20 Presenza di Versamento Pleurico 10 Criteri PORTPatient Outcomes Research Team • Nejm, 1997; 336:243

  29. Stratificazione Classi di Rischio Punteggio Rischio Classe <50 Basso I ≤70 Basso II 71-90 Basso III 91-130 Moderato IV >130 Elevato V Indicazione al ricovero secondo classe di rischio Classe I Domicilio Classe II Domicilio e DP Classe III Ricovero DH Classe IV Ricovero Classe V Ricovero T.I. Come leggere i Criteri PORT ( FINE score) Mortalità 0.1% 0.6% 0.9% 9.3% 27%

  30. Stratificazione rischio Classe I -II Basso rischio Rinvio a domicilio con antibioticoterapia ragionata possibilmente per os Classe III Medio rischio Ricovero in DH e/o ricovero ospedaliero breve con antibioticoterapia per via parenterale Classe IV-V Elevato rischio Ricovero ospedaliero in reparti specialistici e/o UTIR con antibioticoterapia mirata per via endovenosa

  31. Classe III - Medio rischio • Pazienti inclusi in questa classe di rischio o con età >65 aa possono essere ricoverati per 24 ore. • Le prime 24 ore sono l’arco temporale critico dal punto di vista prognostico. Jama 1998, 279:1452

  32. Fattori prognostici negativi per pazienti anziani • Comorbidità • Segni vitali anormali (T<36°C FC>110 b/min PAS <90mmHg) • Età >85 aa • Alterazioni dello stato mentale • Creatininemia >1,5 mg/dl Elevata mortalità European Resp J 2003, 21:294

  33. Assegna II-V classe rischio Algoritmo Paziente con Polmonite Paziente con età >50 anni SI’ NO Paziente con comorbidità Neoplasie-Malattie Cardiache Cerebrovasculopatie Nefropatie con IR-Epatopatie SI’ NO Paziente con alterazioni? Alterazione stato mentale FC>130’ FR>30’ PA<90mmHg TC<35° o >39° SI’ NO AssegnaClasse I rischio

  34. DEFINIZIONE diSIRS- SEPSI-SEPSI GRAVE-SHOCK SETTICO • SIRS (Sindrome Infiammatoria Reattiva Sistemica) • TC Rettale >38° o < 36 ° C • Tachicardia > 90 b/p/m • Tachipnea > 20 a/r/m • PaCO2 < 32 mmHg • GB >12000 o < 4000 • SEPSI SIRS+Segni di infezione (Vedi 1-2 ) • SEPSI GRAVE SEPSI + Disfunzione d’organo (Vedi 1-2-3) • SHOCK SETTICO SEPSI GRAVE+ MOFS –HF (Vedi 1-2-3-4)

  35. GESTIONE PRECOCE PAZIENTE ADULTO CON SEPSI IDENTIFICAZIONE SEPSI SEVERA, SHOCK SETTICO INFEZIONE (certa o sospetta) + A. RESUSCITAZIONE ! da completare in 6 ore ! SIRS (almeno 2): Temperatura >38 o <36 ° C Frequenza cardiaca >90 bpm Frequenza respiratoria>20 atti/min Globuli bianchi >12000 o <4000/µl SEPSI 1. OSSIGENAZIONE + Se SpO2<90% o PaO2<60mmHg VENTIMASK 0,4-10 l/M OBIETTIVI  Pressione venosa centrale (PVC) 8-12 mmHg  Pressione arteriosa media (PAM)> 65 mmHg Diuresi >0,5 ml/Kg/h DISFUNZIONE D’ORGANO almeno 1: SNC:sopore, agitazione RES:PaO2<60 mmHg PaO2/FiO2 <250 mmHg: CVS:PAM < 65 mmHg COA:Plt <100000/µl REN:diuresi <0,5 ml/kg/h (2 H) creat. > 50% basale FEG:bilirubina > 2,0 mg/dl. MET:lattacidemia > 18 mg/dl SEPSI SEVERA 2. VOLEMIA PAM< 65 mmHg 500 ml cristalloidi in 30’ da ripetere fino a PAM ≥65 mmHg o + SHOCK SETTICO PAM <65 mmHg:  non responsiva riempimento idrico (500ml/30min fino a PVC = 8mmHg)  PA sostenuta da infusione di amine (i.e. dopamina > 5/kg/min o noradrenalina). 3. METABOLISMO emogasanalisi lattatosierico esami ematochimici

  36. GESTIONE PRECOCE PAZIENTE ADULTO CON SEPSI GESTIONE PRECOCE PAZIENTE ADULTO CON SEPSI B. DIAGNOSI 1.EMOCOLTURE 2-3 set di emocolture da vena periferica entro 60 min. (anche da catetere venoso centrale se in situ da >2giorni). 2. ALTRI PRELIEVI COLTURALI in base alla presentazione clinica: rachicentesi, espettorato o BAL, liquido pleurico/peritoneale, urinocoltura (ag. pneumococco, legionella), coprocoltura . 3. DIAGNOSTICA PER IMMAGINI C. TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA Entro 1 ora dopo avere eseguito i prelievi colturali SCELTA DELL’ANTIBIOTICO TIPO E DOSE in base al patogeno sospetto, al sito di infezione e alle patologie concomitanti

  37. ITER PROCEDURALE • 1) Ricercare ed eradicare l’agente infettivo • RICERCA DEL PATOGENO • TERAPIA ANTIBIOTICA”PRECOCE” • CONTROLLO FOCUS INFETTIVO • Il problema del numero,dei modi e dei tempi di prelievo! • 2) Contrastare le alterazioni delle funzionalità degli organi • RIANIMAZIONE INIZIALE • FLUIDOTERAPIA • VASOPRESSORI 3) Correggere i sintomi di insufficienza di organi ed apparati

  38. Crebrovasculopatia Acuta.TIAICTUS CEREBRI Scale di valutazione • CINCINNATI • ABCD2 • NIHSS • GCS

  39. Cincinnati PrehospitalStroke Scale

  40. ABCD2 Score Score > 5 alto rischioLancet, 2007

  41. ABCD2 Score (California e ABCD)Stratificazione del rischio • 0-1 rischio di Ictus a 2 giorni 0% • 2-3 rischio di ictus a 2 giorni 1,3% • 4-5 rischio di ictus a 2 giorni 4,1 % • 6-7 rischio di ictus a 2 giorni 8,1% • L’Ospedalizzazioe risulta costo-efficacia, se rischio superiore al 4% quindi score > 5 • L’Ospedalizzazioe è ragionevole se TIA entro 72 ore,se se ABCD2 score>3 se ABCD2 score 0-2 con impossibilità a completare indagini entro 48 ore se ABCD2 score 0-2 con evento causato da ischemia focale,dimostrabile elettivamente con RMN-DWI,che è la tecnica di imaging preferita

  42. NIHSS • Scala di valutazione sistematica di tutti i pazienti affetti da ictus • Scala ordinale • 11 Item • Valore numerico da 0 a 42 • Quantifica il danno neurologico • Misura la sua evoluzione nel tempo • PS,Stroke Unit, • Reparti di medicina e di medicina d’urgenza

  43. ICTUS CEREBRALE-STROKE • NIH SCALE Punteggio da 0 (esame neurologico normale) a 42(grave danno neurologico) Composta di 11 item: 1a) Livello do vigilanza 0-1-2-3- 1b) Orientamento 0-1-2- 1c) Esecuzione ordini semplici 0-1-2- • Sguardo orizzontale 0-1-2- • Campo visivo 0-1-2-3- • Paralisi facciale 0-1-2-3- 5a) Forza arto sup sin 0-1-2-3-4-9- 5b) Forza arto sup dx 0-1-2-3-4-9- 6a) Forza arto inf sin 0-1-2-3-4-9- 6b) Forza arto inf dx 0-1-2-3-4-9- • Atassia 0-1-2- • Sensibilità tattile 0-1-2- • Linguaggio 0-1-2-3- • Disartria 0-1-2-9- • Emidisattenzione 0-1-2-

  44. GCS ADULTO (15-14/13-9/<9)

  45. G.C.S. PEDIATRICO

  46. REVISED TRAUMA SCORE (15-12/<11)

  47. PA alcoolica o di altra natura non biliare Moderata < 3 fattori Grave > 3 fattori 1)Accettazione Età > 55 anni GB >16000 mmc Glicemia > 200 mg/dl LDH > 350 U.I./L GOT > 250 U.I./L • PA biliare • Moderata < 3 fattori • Grave > 3 fattori • Accettazione • Età > 70 anni • GB > 18000 mmc • Glicemia > 220 mg/dl • LDH > 400 U.I./L • GOT > 100 U.I./L INDICI di RANSON PA biliare Moderata < 3 fattori Grave> 3 fattori 2) a 48 h Hct – Riduzione > 10% Azotemia – Incremento > 2 mg/dl Ca < 8 mg% pO2 < 60 mmHg Deficit basi > 5 mEq/L Raccolte fluide endoaddominali > 4 L PA alcoolica o di altra natura non biliare Moderata < 3 fattori Grave > 3 fattori 2) a 48 h Hct – Riduzione > 10% Azotemia – Incremento > 5 mg/dl Ca < 8 mg% pO2 < 60 mmHg Deficit basi > 4 mEq/L Raccolte fluide endoaddominali > 6 L

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