Questions: Supplémentation en vitamine D: quelle posologie ?

1. Questions: Supplémentation en vitamine D: quelle posologie ? Doit-on interrompre l’ACTONEL lors de la prise de la vitamine D ?

2. La vitamine D Pourquoi la supplémentation de la vitamine D? Parce qu’elle est nécessaire et, dans la plupart des cas, insuffisante. Pourquoi est-elle nécessaire ? • Les rôles de la vitamine D: • essentielle pour le capital osseux de l’organisme: • bonne absorption du calcium et du phosphore par l’intestin, • consolidation des os , • la minéralisation des dents, • rétro-contrôle sur la synthèse et sécrétion de PTH • essentielle dans la prévention de l’ostéoporose, • participe au renforcement des défenses naturelles de l’organisme: • régulation des systèmes immunitaire et inflammatoire, • favorise le tonus musculaire, • prévention du diabète de type 1, • prévention des problèmes cardiovasculaires (hypertension artérielle et insuffisance cardiaque), • diminution du risque relatif de cancers, • contribue au traitement du psoriasis.

3. La vitamine D Quelles sont les besoins en vitamine D? • l’enfant de moins d’un an : 20 à 25 µg/j (800 à 1000 UI/j) • de 1 à 3 ans: 10 µg/j (400 UI/j) • de 4 à 12 ans: 5 µg/j (200 UI/j) • de 13 à 19 ans : 5µg/j (200 UI/j) • adulte: 5 µg/j (200 UI/jour) • personnes âgées: 10 - 15 µg/j (400 à 600 UI). • grossesse: 10 µg/j (400 UI/j) • ménopause: 12,5 µg/j (500 UI). Comment apprécie-t-on si elle est insuffisante? On fait le dosage de 25-hydroxy-cholécalciférol (25-OH-D3) (calcifédiol) (la forme de stockage)

4. La vitamine D • la vitamine D a été identifiée en 1922 • Elle existe sous deux formes: • D2 (ergocalciférol) (d’origine végétale) • source alimentaire • D3 (cholécalciférol) (d’origine animale) • source alimentaire • synthèse cutanée + soleil 25-hydroxy-cholécalciférol 25-OH-D3 (inactif) (foie) (calcifédiol) (forme de stockage –foie, muscles, tissus adipeux) cholécalciférol (inactif) (vitamine D3) UV-B → → 7-déhydro-cholestérol (peau) → 1,25-dihydroxy-cholécalciférol 25-(OH)2-D3 (vitamine D) (actif) (rein) (calcitriol) (forme circulante) 1-alpha-hydroxylase →

5. La vitamine D PTH stimule l'enzyme 1-alpha-hydroxylase. Elle favorise l'hydroxylation sur le carbone no 1 et donc stimule la production de la forme active de la vitamine D. L'absence de PTH favorise l’hydroxylation sur le carbone 24 par l'enzyme 24-hydroxylase, ce qui donne le 24,25-dihydroxy-cholécalciférol (24,25(OH)2D3) moins actif que le 1,25-dihydroxycholecalciferol (1,25(OH)2D3) (vitamine D)

6. La vitamine D Quelle est la valeur considérée normale? • celle définie par rapport à 95% de population dite "normale" ? (Paris hiver: 3.5 à 30 ng/ml, Paris été: 7 à 40 ng/ml, Amsterdam: 9 à 40 ng/ml, St Louis (USA): 30 à 90 ng/ml) • celle à partir de laquelle la PTH augmente? • celle à partir de laquelle il existe des conséquences cliniques? (rachitisme, ostéomalacie - 10 ng/ml, risque de fracture - 30 - 40 ng/ml, risque de chute: 30 - 40 ng/ml, risque de cancer -28 ng/ml, risque de chute des dents - 28 ng/ml) CONSENSUS 30ng/ml (75nmol/l) représente la valeur seuil de 25(OH)-D3 dans le sérum pour limiter le risque de fracture

7. La vitamine D Quelle est la valeur considérée normale? • En fonction des valeurs sérique de la 25(OH)-D3: • valeurs inadaptées • carence : < 10 ng/ml • insuffisance : 10 - 30 ng/ml • valeurs normales (optimales) : > 30 ng/ml

8. La vitamine D Quelle sont les causes de l’isuffisance de la vitamine D? • exposition au soleil (couvre en général les 90% des besoins) insuffisante • apport alimentaire (couvre en général les 10% des besoins) insuffisant • âge, • tenue vestimentaire, • habitudes culturelles, • couleur de la peau. Comment corriger le déficit en vitamine D • exposition plus prolongée au soleil • s’exposer chaque jour 15 -30 minutes au soleil (avant-bras et jambes) sans crème filtrante assure la synthèse d’une grande partie des besoins quotidiens en vitamine en D (de moins en moins fréquent – manque du temps, peur du cancer de peau, maladies cutanées) (en 4 semaines on multiplie par 3 à 4 le niveau du 25-OH-D3) • alimentation riche en vitamine D • supplémentation de la vitamine D

9. La vitamine D Comment corriger le déficit en vitamine D • alimentation riche en vitamine D • les poissons gras • l’huile de foie de morue: 250 µg/100g • saumon rose (26 µg/100g), • anchois, hareng, maquereau (2,6 µg/100g), • truite (5 µg/100g), • sardine, anguille (23 µg/100g), • thon, caviar, huîtres, rouget. • volailles, • les produits laitiers, • les œufs et champignons, • certaines huiles et matières grasses: huile combinée enrichie en vitamine D, margarine et beurre.

10. La vitamine D Comment corriger le déficit en vitamine D • supplémentation de la vitamine D • pas de recommandations des autorités de santé • du consensus (multitudes d’études) • AJR (Apports Journaliers Recommandés) - 5 μg/j • (la directive 2008/100/CE du 28 Octobre 2008) • La vitamine D3 per os est la voie la plus efficace • (Romagnoli E. et al. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93 : 3015-3020) • deux gouttes de vitamine D3 apportent 5 μg de vitamine D3 (100% des AJR)

11. La vitamine D Comment corriger le déficit en vitamine D Les types de suppléments • ceux qui contiennent de la vitamine D2 (ergocalciférol) • Stérogyl, Uvestérol, Frubiose vitamine D2 • ceux qui contiennent de la vitamine D3 (cholécalciférol) • Vitamine D3 Bon, Uvédose, Zyma D • ceux qui contiennent de la 25-OH-D3 (calcifédiol) • Dédrogyl • ceux qui contiennent de la 1,25-(OH)2-D3 (calcitriol) • Rocaltrol • ceux qui contiennent de la vitamine D3 hydroxylée en position 1 (alfacalcidiol) • Un-Alfa

12. La vitamine D Comment corriger le déficit en vitamine D Les types de suppléments Il faudrait dans tous les cas préférer la vitamine D3 (Vitamine D3 Bon, Uvédose, Zyma D) parce que celle-ci est 2 à 3 fois plus biodisponible que la D2.

13. La vitamine D Comment corriger le déficit en vitamine D • Doses journalières (800 à 1200 UI): • vitamine D3 (Cholécalciférol) (associations calcium (1g) et vitamine D3 si les apports calciques sont insuffisants) (ZymaD, Uvédose, Vitamine D3 Bon) • vitamine D2 (Ergocalciferol) (lorsqu’on ne veut pas associer la vitamine D à du calcium ou lorsque la supplémentation en calcium médicamenteux ne nécessite que 500mg) (Stérogyl, Uvestérol D) • associations bisphosphonate/vitamine D3 (5600 UI de vitamine D3 par semaine, soit l’équivalent de 800UI/jour) prescrites aujourd’hui fréquemment chez les patients ostéoporotiques (ACTONELCOMBI 35mg + 1000mg/880UI) (HAS – Commission de la Transparence, 26 sept 2007)

14. La vitamine D Comment corriger le déficit en vitamine D Vérification de l’efficacité doser la 25-OH-D3 après 3–4 mois de traitement journalier (ou hebdomadaire en cas de traitement par association bisphosphonate/vitamine D3).  En cas de traitement par vitamine D2, bien s’assurer auprès du laboratoire que la technique de dosage de 25OHD utilisée mesure bien la 25OHD2 et la 25OHD3 

15. La vitamine D Comment corriger le déficit en vitamine D Protocole de supplémentation (Souberbielle ) (Souberbielle JC et Al.Annale d’Endocrinologie 2008 ; 69 (6) : 501-10) (Holick M.D et al. Vitamin D Déficiency; N Engl J Med (2007);357:266-81) • UVEDOSE 100.000 UI (2,5 mg/2ml) sol. buvable • (cholécalciférol, Vitamine D3) • prix public 2,10 €, remboursé à 65 % • 2 étapes: • PROTOCOLE DE CORRECTION D’UNE INSUFFISANCE (CARENCE) EN VITAMINE D • 2) TRAITEMENT D’ENTRETIEN

16. La vitamine D Comment corriger le déficit en vitamine D Protocole de supplémentation (Souberbielle ) • PROTOCOLE DE CORRECTION D’UNE INSUFFISANCE (CARENCE) EN VITAMINE D • si 25-OH-D3 < 10 ng/ml: 4 ampoules d’Uvédose • 1 tous les 15 jours pendant deux mois (J0, J15, J30, J45) • si 25-OH-D3 entre 10 – 20 ng/ml : 3 ampoules d’Uvédose • 1 tous les 15 jours pendant 1,5 mois (J0, J15, J30) • si 25-OH-D3 entre 20 - 30 ng/ml: 2 ampoules d’Uvédose • 1 ampoule tous les 15 jours pendant un mois (J0, J15)

17. La vitamine D Comment corriger le déficit en vitamine D Protocole de supplémentation (Souberbielle ) • 2) TRAITEMENT D’ENTRETIEN • dose journalière de Vit D2 ou D3: 800 à 1200 UI/j • doses espacées de Vit D3: • 100 000 UI de vit D3 (1 ampoule d’Uvédose) tous les 3 mois • 200 000UI de vit D3 tous les 6 mois

18. La vitamine D Comment corriger le déficit en vitamine D Protocole de supplémentation (Souberbielle ) • Vérification de l’efficacité • Phase de correction: • dosage de 25-OH-D3 - 1 semaine après la dernière ampoule • Phase d’entretien : • dosage de 25-OH-D3 - juste avant la prise d’une ampoule (par exemple, si on prescrit une ampoule tous les 3 mois, la constatation d’une 25-OH-D3 <30ng/ml juste avant la prise incitera à prescrire plutôt une ampoule tous les 2 mois) 

19. La vitamine D Enormément d’études… Espérons que les autorités de santé répondront à nos messages, avant que n’éclate le "scandale de la vitamine D".

20. 2. Doit-on interrompre l’ACTONEL lors de la prise de la vitamine D ? • HAS – Commission de la Transparence, 26 sept 2007: • associations bisphosphonate/vitamine D3 (5600 UI de vitamine D3 par semaine, soit l’équivalent de 800UI/jour) sont prescrites aujourd’hui fréquemment chez les patients ostéoporotiques (ACTONELCOMBI 35mg + 1000mg/880UI) • aucune étude spécifique d'interactions n'a été réalisée. • cependant, aucune interaction médicamenteuse cliniquement pertinente n'a été retrouvée pendant les essais cliniques.

21. 2. Doit-on interrompre l’ACTONEL lors de la prise de la vitamine D ? • Par contre… • toute hypocalcémie doit être corrigée avant de débuter un traitement par ACTONEL, • les autres troubles du métabolisme osseux et minéral (dysfonctionnement parathyroïdien, hypovitaminose D) doivent être traités dès l'initiation du traitement par ACTONEL.

22. Bibliographie Aubert V: Calcium, vitamine D et PTH, communication AMMPPU Vallée de la NiedCréhange le 20 avril 2011, Bogh MK, Schmedes AV, Philipsen PA, Thieden E, Wulf HC. A small suberythemal ultraviolet B dose every second week is sufficient to maintain summer vitamin D levels- a randomized controlled trial. Br J Dermatol. 2012 Feb;166(2)-430-3. Gauvain J-B , Lorthiois J, Ba B, Mansour S, BLANC P, Mignot B: Supplémentation d’un déficit en vitamine D : quelle dose? En combien de temps? Pour quelle efficacité?, CHU Orléans Mercier V, Le Reun N, Fauchier C, Fourmel AL, Pierre F, Gentric A: Du dosage de la vitamine D à la réadaptation du protocole de correction des carences dans le pôle EHPAD/USLD du CHRU de Brest, Journées communes de la SGOC et de la SBG, 18 juin 2010 Ouald-Aoudia V: La vitamine D en gériatrie, Pole de gérontologie Clinique CHU de Nantes Souberbielle J-C.et al: Vitamin D and musculoskeletal health, cardiovascular disease, autoimmunity and cancer: Recommendations for clinical practice, Autoimmunity Reviews , 2010, 9, 709–715 Souccar Th: Vitamine D : le nouveau scandale sanitaire, http://www.lanutrition.fr Vernay M. Statut en vitamine D de la population adulte en France - l’étude nationale nutrition santé. BEH 16-17;24 avril 2012.