LE VITAMINE LIPOSOLUBILI

1. LE VITAMINE LIPOSOLUBILI

2. VITAMINE LIPOSOLUBILI Vitamina A Vitamina E Vitamina D Vitamina K • Apportate dall’alimentazione nelle loro diverse forme • Assorbite nell’intestino tenue prossimale (la vit. K2 a livello del colon) • Raggiungono in seguito il circolo sanguigno. Nel plasma le vit. A e D circolano legate a proteine specifiche, le vit. E e K legate alle lipoproteine HDL o LDL • Eliminate nelle feci (la vit. A anche nelle urine)

3. VITAMINE LIPOSOLUBILI Le vitamine liposolubili vengono immagazinate nell’organismo per lungo tempo I principali siti di deposito sono: Vit. A: fegato Vit. D: tessuto adiposo e muscoli Vit. E: tessuto adiposo, muscoli e fegato Non è necessario assumerle frequentemente per mantenere livelli efficaci normali, ma hanno un potenziale di tossicità molto elevato

4. VITAMINA A La vitamina A o retinolo è un alcol primario presente in forma esterificata nei tessuti degli animali e dei pesci d’acqua salata, soprattutto nel fegato

5. I retinoidi sono il retinolo e altri derivati a esso strettamente legati. Comprendono anche analoghi sintetici strutturalmente simili al retinolo, ma che non posseggono la sua attività vitaminica Le provitamine A sono dei carotenoidi con un’attività biologica paragonabile a quella della vitamina A

6. Le funzioni della vitamina A sono mediate da forme diverse della molecola L’acido retinoico sembra essere la forma attiva nelle funzioni associate alla crescita, al differenziamento e alla trasformazione cellulare L’11-cis-retinale è ben conosciuto per la sua capacità di legarsi in maniera reversibile con i pigmenti della vista nella retina, cosicchè quando la luce colpisce la retina, si mettono in moto quelle complesse modifiche biochimiche associate con la vista normale

7. Funzioni fisiologiche • Ha un ruolo essenziale nel funzionamento regolare della retina • E’ necessaria per la crescita e il differenziamento del tessuto epiteliale, per la crescita delle ossa, per la riproduzione e per lo sviluppo embrionale • Può agire come co-fattore nei sistemi enzimatici • Rinforza il fisico contro le infezioni polmonari • Aumenta le funzioni immunitarie, riduce le conseguenze di alcune malattie infettive e può proteggere dallo sviluppo dei tumori • Aiuta nel trattamento dell’acne, dell’impetigine, dei foruncoli e delle ulcere cutanee quando applicata esternamente

8. Retinolo Equivalente: • 1 µg di retinolo • 6 µg di β-carotene • 3.3 UI L’ attività della vitamina A è stata per molto tempo espressa in Unità Internazionali (UI), oggi gli esperti raccomandano di usare il retinolo equivalente (RE) RE/giorno Lattanti 350 Bambini da 1 a 3 anni 400 Bambini da 4 a 9 anni 600 Bambini da 10 a 12 anni 800 Adolescenti, uomini adulti 1.000 Adolescenti, donne adulte 800 Gravidanza 1.000 Allattamento 1.300 A seconda delle fasce di età, l’apporto nutrizionale è da 350 a 1.000 RE, di cui almeno il 60% dovrebbe essere apportato sottoforma di β-carotene

9. L’adulto medio assume circa la metà della vitamina A sotto forma di retinolo e retinil estere, e il resto come β-carotene La vitamina A è presente nei prodotti di origine animale. Le fonti principali sono fegato, burro, formaggio, latte intero, tuorlo d’uovo, pesce carote, meloni, albicocche, spinaci, foglie verdi di insalata Il β-carotene si trova nella frutta e nelle verdure gialle o verdi • La vitamina A è sensibile all’ossidazione e teme quindi l’ossigeno, i catalizzatori d’ossidazione, la luce e il calore • Negli alimenti, la presenza di materia grassa non ossidata e di vit. E svolge un ruolo di protezione della vit. A • Durante la cottura degli alimenti le perdite di vit. A non dovrebbero superare il 20%

10. Le riserve tissutali di retinoidi nell’uomo adulto sano sono piuttosto elevate, ed è necessario un lungo periodo di deprivazione per indurre una carenza La carenza di vitamina A si verifica più facilmente nel corso di malattie croniche che influenzano l’assorbimento dei grassi l’insufficienza biliare e pancreatica, la sprue, il morbo di Crohn, la cirrosi portale • Diminuito adattamento alla luce di bassa intensità (emeralopatia) • Secchezza della congiuntiva e della cornea (xerolfalmia) • Cheratinizzazione e disidratazione della cute • Predisposizione alle infezioni virali e alle complicanze polmonari • Diarrea, perdita di peso • Lenta crescita delle ossa • Tra le anomalie riproduttive si osservano difetti della spermatogenesi, degenerazione dei testicoli, aborto,riassorbimento del feto e nascita di figli malformati dopo gastrectomia parziale o durante una estrema carenza dietetica cronica

11. Chi necessita di quantità addizionali ? Una dieta adeguata fornisce il fabbisogno normale di vitamina A degli adulti. Il retinolo viene usato per la terapia della carenza di vitamina A e delle sindromi correlate quali, ad esempio: emeralopatie xeroftalmia discheratosi cutanea per la profilassi in soggetti ad alto rischio durante periodi di aumentato fabbisogno, come l’infanzia, la gravidanza, l’allattamento. In circostanze rare l’assorbimento, la mobilizzazione o il deposito di retinolo possono essere alterati, per esempio in individui con steatorrea, grave ostruzione biliare, ostruzione intestinale, cirrosi del fegato o nei soggetti che hanno subito una gastrectomia totale terapia a lungo termine con retinolo

12. Nei bambini l’assunzione eccessiva di vitamina A è dovuta a un eccesso di zelo dei genitori nel somministrare vitamine a scopo profilattico Un apporto di vitamina A molto superiore ai fabbisogni produce una sindrome tossica nota come ipervitaminosi A Negli adulti la tossicità è dovuta all’automedicazione e a manie alimentari, ma anche all’uso di retinoidi per la terapia dell’acne o di altre lesioni della pelle Questa tossicità è in funzione dell’età, della durata della somministrazione e della dose assorbita. Si possono individuare tre tipi di situazioni: Intossicazione acuta Intossicazione cronica Rischio teratogeno

13. Nell’adulto: Nausea, vomito e diarrea Malessere, irritabilità Desiderio irresistibile di dormire Cefalea e vertigini Disturbi visivi Nel lattante: Ipertensione intracranica Protrusione della fontanella Vomito Secchezza e desquamazione della pelle Prurito, alopecia Astenia, anoressia, irritabilità Nausea e vomito Dolori osteoarticolari Epatomegalia, cirrosi Intossicazione acuta: le dosi necessarie sono quasi sempre superiori a 100 volte gli apporti quotidiani consigliati: più di 30 mg nel bambino e più di 150 mg nell’adulto Intossicazione cronica: le dosi che espongono al rischio sono superiori a 10 volte gli apporti quotidiani consigliati, somministrate per parecchie settimane o mesi: oltre 3 mg per più di due mesi nel bambino e oltre 15 mg per più di sei mesi nell’adulto

14. Non superare dose singole di 120 mg e di non superare assunzioni croniche di 9 mg/die nell’uomo adulto e 7.5 mg/die nella donna In gravidanza non vanno assunti supplementi di vitamina A se non dietro prescrizione medica, e non deve in nessun caso superare i 6 mg/die Teratogenicità: nei bambini nati da donne che hanno consumato circa 7.5-12 mg di retinolo al giorno durante il primo trimestre di gravidanza possono verificarsi anomalie congenite Le malformazioni riguardano l’apparato urinario, il surrene, il SNC, gli occhi, le orecchie e lo scheletro Le manifestazioni cliniche di ipervitaminosi sono sempre reversibili e non richiedono alcun trattamento oltre all’interruzione dell’ assunzione

15. Importante: le donne trattate con retinoidi sintetici che si accumulano nei lipidi devono praticare la contraccezione fino a che non abbiano interrotto la terapia e il farmaco non sia stato eliminato dal corpo (2 anni o più) Quali farmaci interferiscono con il metabolismo della vitamina A ? Comporta una diminuizione dell’assorbimento intestinale Neomicina Corticosteroidi Contraccettivi orali La terapia prolungata provoca una diminuizione delle riserve epatiche Determinano un aumento del tasso plasmatico di vitamina A

16. VITAMINA D Deriva dal colesterolo ed è sintetizzato dagli organismi animali Deriva dall’ergosterolo ed è presente nelle piante

17. olio di fegato di merluzzo, pesci grassi, tuorlo d’uovo, fegato, latte intero, burro e formaggi grassi Fonti alimentari La sintesi cutanea soddisfa una parte più o meno importante del fabbisogno a seconda delle abitudini alimentari, dello stile di vita, della stagione e del clima µg/giorno Lattanti 10 Bambini da 1 a 3 anni 10 Bambini con più di 3 anni 10-15 Adolescenti 10-15 Adulti 10 Anziani 12 Gravidanza 10 Allattamento 10 1 µg = 40 UI

18. Deficit dietetico di vit. D, calcio e fosfato Elevato apporto di vit. D, calcio e fosfato La 1α-idrossilasi è strettamente regolata

19. Dove agisce la 1,25-diidrossivitamina D ? Intestino: aumenta l’assorbimento del calcio e del fosforo Ossa: mobilizza il calcio e il fosforo e permette la mineralizzazione del tessuto osteoide in associazione con PTH Rene: aumenta il riassorbimento del fosforo e forse anche del calcio Altre funzioni • Influenza la maturazione e il differenziamento delle cellule mononucleate nonché la produzione di citochine • E’ necessaria per il buon funzionamento muscolare • Inibisce la proliferazione e induce il differenziamento delle cellule tumorali • Inibisce la proliferazione delle cellule epidermiche promuovendone il differenziamento (psoriasi volgare)

20. incurvamento gambe arcuate malformazioni delle giunture o delle ossa fratture lento sviluppo dei denti debolezza muscolare Se alla mancanza di una sintesi endogena si aggiunge una mancanza di apporto esogeno (insufficiente apporto alimentare o diminuito assorbimento) compare la carenza Rachitismo (Insufficiente mineralizzazione del tessuto osseo e della matrice cartilaginea di neoformazione) • debolezza muscolare • fragilità ossea con tendenza alla rottura • forti dolori a livello osseo • deformità ossea Osteomalacia (Demineralizzazione delle ossa già formate)

21. Preparazioni contenenti Vitamina D • Ergocalciferolo o calciferolo (Vit. D2) • Colecalciferolo (Vit. D3) • Diidrotachisterolo (DHT) • 1-idrossicolecalciferolo (alfacalcidolo) • 1,25-diidrossicolecalciferolo (calcitriolo) Prevenzione della carenza di vitamina D (400 UI/giorno) Profilassi e cura del rachitismo nutrizionale Trattamento del rachitismo e dell’osteomalacia di origine metabolica Ipocalcemia dell’ipoparatiroidismo (100.000 UI/giorno) Prevenzione e trattamento dell’osteoporosi post-menopausale (calcitriolo)

22. Tossicità Somministrazione di dosi eccessive di vitamina D o dei suoi metaboliti ( >20 volte gli apporti quotidiani consigliati) • Cefalea, astenia, anoressia, dimagrimento • Nausea, vomito • Debolezza muscolare, crampi, dolori osteoarticolari • Poliuria, polidipsia, disidratazione Trattamento: immediata interruzione dell’apporto di vitamina, una dieta a basso contenuto di Ca++, somministrazione di glucocorticoidi e un’abbondante ingestione di liquidi. Si consiglia di non superare il livello massimo di 50 µg/die aborto Dosi elevate di vitamina D durante la gravidanza (100.000 UI/giorno) facies particolare, stenosi della valvola aortica, ritardo psicomotorio ipercalcemia idiopatica

23. Ipercalcemia • Ipercalciuria • Litiasi calcica Controindicata in caso di: E’ necessario misurare a intervalli regolari la calcemia in tutti i pazienti che ricevono dosi farmacologiche di vitamina D e ogni volta siano presenti nausea o vomito Il latte materno di una donna in terapia con dosi farmacologiche di vitamina D può causare ipercalcemia nel lattante Antiepilettici: è possibile che le richieste di vitamina D aumentino con carbamazepina, fenobarbital, fenitoina e primidone Diuretici: aumento del rischio di ipercalcemia se i tiazidici vengono somministrati con vitamina D Bassi apporti di calcio facilitano i segni di ipovitaminosi, apporti elevati quelli di ipervitaminosi

24. VITAMINA E E’ il termine generico usato abitualmente per indicare i diversi tocoferoli. Attualmente si conoscono otto tocoferoli naturali L’ α-tocoferolo è quello che si trova più frequentemente in natura e che presenta l’attività biologica più elevata I β- e -tocoferoli hanno un’attività vitaminica ridotta (rispettivamente 30% e 15% circa dell’attività della forma α) Il -tocoferolo invece è praticamente inattivo

25. Durante i processi di ossidazione che avvengono nella cellula, l’ossigeno produce radicali liberi che attaccano gli acidi grassi insaturi delle membrane e formano derivati ossidati: Idroperossidi, perossidi, aldeidi, chetoni, alcoli, acidi,… Un antiossidante è una sostanza che ritarda o inibisce il danno ossidativo alle molecole biologiche L’α-tocoferolo è uno dei più potenti antiossidanti in vitro ed il più importante nel sangue umano. Agendo come antiossidante previene l’ossidazione dei costituenti essenziali delle cellule o la formazione di composti tossici, come i prodotti della perossidazione degli acidi grassi insaturi che si producono in sua assenza

26. Inoltre, la vitamina E agisce in sinergismo con altri sistemi antiossidanti ed in particolare alcuni enzimi: glutatione perossidasi, catalasi, superossido dismutasi Agisce come agente anti-coagulante Promuove la regolare formazione dei globuli rossi Svolge altri ruoli metabolici minori, ma ciascuno di essi sembra essere associato alle sue proprietà antiossidanti Sembra esserci una relazione tra le vitamine A ed E: l’ assorbimento della vitamina A è potenziato dalla vitamina E che ne fa aumentare la concentrazione nel fegato e in altre cellule: questo effetto potrebbe dipendere dal fatto che l’azione antiossidante della vitamina E impedisce la degradazione della vitamina A esistono prove di laboratorio che suggeriscono l’interazione della vitamina C con il radicale libero del tocoferolo, riciclandolo nel potente antiossidante α-tocoferolo

27. Il fabbisogno di vitamina E è soddisfatto interamente dall’alimentazione oli vegetali noci, mandorle, pistacchi grano integrale Buone fontidi vitamina E olio di germe di grano (la più importante fonte di vitamina E) Data la loro natura chimica, i tocoferoli sono soggetti ad ossidazione ed alla formazione di forme chinoniche, di dimeri e di trimeri; reazioni accellerate dalla luce, dal calore, dalla presenza di alcali, ferro e rame La presenza di altri antiossidanti nello stesso alimento, come l’acido ascorbico e/o di agenti chelanti, riduce le perdite ossidative Le preparazioni domestiche, quali la bollitura, la frittura e la cottura al forno, comportano a volte perdite rilevanti

28. Il fabbisogno di vitamina E è strettamente legato all’apporto di altri nutrienti, ed in particolare di acidi grassi poliinsaturi (PUFA) La dieta contenente elevate quantità di PUFA ne aumenta il fabbisogno giornaliero Le fonti dietetiche di questi grassi sono ricche anche di vitamina E Le diete che contengono selenio, amminoacidi solforati e antiossidanti ne diminuiscono il fabbisogno UI/giorno Lattanti 4 Bambini da 1 a 3 anni 6 Bambini da 4 10 anni 7 Maschi adulti 10 Femmine adulte 8 Gravidanza, allattamento 11 1 mg di vitamina E = 1 UI le dosi si possono indicare in mg o in UI

29. Tossicità: Un consumo di vitamina E variabile fra i 100 e gli 800 mg è considerato sicuro Rispetto alle altre vitamine liposolubili la vitamina E è scarsamente tossica Solo oltre i 2000 mg/die alcuni soggetti mostrano disturbi, soprattutto a livello intestinale Carenza: per molti anni il ruolo della vitamina E è rimasto poco chiaro, e si parlava di questa vitamina, come della “vitamina in cerca di una malattia”. Ancora oggi le patologie determinate da un deficit di vitamina E sono quasi del tutto sconosciute Le manifestazioni cliniche della carenza di vitamina E sono rare (la maggior parte delle diete ne contengono adeguate quantità) e si osservano soltanto in particolari situazioni: prematuri patologie digestive malattie genetiche

30. Gli effetti sul sistema nervoso, muscolare ed ematopoietico sono i più importanti, perché assomigliano alle sindromi cliniche che traggono più beneficio dalla terapia con vitamina E Iporeflessia, disturbi dell’andatura, diminuizione della sensibilità alle vibrazioni. La retinopatia pigmentosa può dare origine a disturbi visivi Sistema nervoso Sistema muscolare Sistema eritropoietico Sviluppo di miopatie necrotizzanti che assomigliano alla distrofia muscolare Anemia caratterizzata da anomalia dell’ematopoiesi e dalla diminuizione della vita media degli eritrociti

31. La vitamina E è una forma di α-tocoferolo che contiene una miscela di isomeri d o d e l di α-tocoferolo, α-tocoferilacetato o α-tocoferil succinato Quando viene utilizzata ? • Trattamento terapeutico dell’anemia emolitica del prematuro e della sindrome neurodegenerativa da malassorbimenti cronici • Trattamento preventivo nei pazienti a rischio di carenza di tale vitamina • Previene l’aborto ricorrente e coopera contro la sterilità • La supplementazione con vitamina E riduce il rischio di malattia coronarica • Sono in corso studi per valutare l’efficacia della supplementazione con vitamina E nella prevenzione di alcune neoplasie

32. Interazioni farmacologiche Contraccettivi orali Digitalici Anticoagulanti orali Vitamina K Provocano una riduzione del tasso plasmatico di vitamina E La vitamina E riduce il fabbisogno di digitale, nei trattamenti contemporanei porre attenzione ad una eventuale iperdigitalizzazione Nei diabetici trattati con vitamina E devono essere accuratamente controllati i dosaggi di insulina, poiché questa vitamina può ridurre in misura considerevole il fabbisogno insulinico

33. VITAMINA K Sintetizzato dalle piante verdi ed è l’unica vitamina K naturale disponibile per uso terapeutico Sintetizzata nei batteri Gram-positivi e in quelli del tratto intestinale

34. Funzione fisiologica La vitamina K è il cofattore di una carbossilasi, che catalizza la carbossilazione di specifici residui di acido glutammico presenti in alcune proteine, che sono quindi trasformate in acidi γ-carbossiglutammici L’ acido γ-carbossiglutammico è un aminoacido particolare che ha la proprietà di fissare il calcio e conferisce tale proprietà alla proteina di cui è costituente Protrombina Fattore VII, IX, X Proteina S Proteina C Osteocalcina Aterocalcina Proteine che subiscono questa reazione

35. spinaci, lattuga, cavoli, broccoli carne, patate, carote La vitamina K è presente nella maggior parte degli alimenti in quantità variabile Le diverse forme hanno un’attività biologica similare, che viene espressa in µg di vitamina K Non è facile determinare il fabbisogno di vitamina K 1 µg/Kg di peso corporeo al giorno La dieta media soddisfa mediamente i fabbisogni giornalieri; inoltre la vitamina sintetizzata dalla flora batterica intestinale è disponibile anche per l’ospite

36. Situazioni a rischio di carenza: • Neonati • Tutte le condizioni che determinano malassorbimento dei lipidi compromettono anche l’utilizzazione della vitamina presente nella dieta • Nutrizione parenterale non integrata • Trattamento prolungato con antibiotici • Utilizzo di antagonisti della vitamina K, come nella terapia anticoagulante ecchimosi, epistassi, ematuria, emorragie gastrointestinali e post-chirurgiche, amorragia intracranica La principale manifestazione clinica della carenza è un’aumentata tendenza al sanguinamento

37. Indicazioni terapeutiche La vitamina K si usa per correggere la tendenza al sanguinamento o all’emorragia associata alla sua carenza Trattamento terapeutico Trattamento preventivo • Ipovitaminosi K • In caso di emorragia • Neonati nutriti esclusivamente al seno (fitomenadione) • In caso di malassorbimento cronico (menadiolo sodio solfato) • In corso di terapie antibiotiche prolungate Controindicazioni:deficit di G6PD e deficit di vitamina E (rischio di emolisi)

38. In caso di somministrazionie di dosi superiore al fabbisogno, la concentrazione dei fattori della coagulazione non può aumentare al di sopra della norma Non esiste quindi un sovradosaggio che possa indurre un rischio di trombosi Agiscono come antagonisti competitivi della vit. K e interferiscono con la biosintesi epatica di protrombina e dei fattori VII, IX e X Anticoagulanti (orali) Antibiotici a largo spettro Salicilati Causano carenza di vit. K Provocano ipoprotrombinemia di genesi ignota