CASO 3

1. CASO 3 • MASCULINO, BRANCO, 20 ANOS • INSUFICIÊNCIA CARDÍACA SEVERA • MIOCARDIOPATIA DILATADA IDIOPÁTICA CARDIONUCLEAR - IC-FUC

2. Avaliação prognóstica da disfunção ventricular • esquerda avançada através da cintilografia com • I-123 meta-iodobenzilguanidina (MIBG) e • expressão funcional da atividade simpática • cardíaca.

3. Sintomatologia: • Dispnéia em repouso • Cansaço ao caminhar rápido • Exame Físico: • Peso: 54 kg Altura: 1,69 m • TA 80/60 mm Hg, FC 116 bpm • Ritmo de galope com B3 • Pulmões limpos • Sem edema periférico • Medicação: • Furosemida, captopril, espironolactona e • coumarínico • Não tolerou betabloqueador (choque cardiogênico)

4. Função ventricular pela técnica doGated SPECT (16 quadros por ciclo R-R) Interpretação:aumento de volume cardíaco que apresenta sinais de remodelamento(esférico), hipocinesia difusa e severa redução de função sistólica.

5. Perfusão miocárdica com Tc-99m Sestamibi (isonitrila) em projeções anterior e oblíqua anterior esquerda Anterior OAE 35 graus Interpretação: importante aumento global de cavidades cardíacas, sem defeitos perfusionais significativos, sugestivo de miocardiopatia dilatada de etiologia não isquêmica (alto valor preditivo negativo)

6. Imagens da inervação simpática cardíacacom Iodo-123 MIBG Imagens precoces 15-30 minutos Anterior OAE 35 graus Imagens tardias 4 hs pós-injeção Relação da captação coração/mediastino em 4hs = 1, 17 Washout 4hs = 33,5% Interpretação: ausência de captação de MIBG na projeção do ventrículo esquerdo, com captação pulmonar superior à cardíaca (anormal).

7. Inervação simpática cardíaca (I-123 MIBG) e perfusão miocárdica (Tc-99m sestamibi) I-123 MIBG Imagens tardias 4 hs pós-injeção Anterior OAE 35 graus Tc-99m MIBI Imagens ~1hora após injeção Interpretação: perfusão miocárdica normal (Tc-99m MIBI) com sinais de denervação funcional caracterizada por ausência de captação em terminações pré-sinápticas do sistemasimpático cardíaco (I-123 MIBG).

8. Inervação simpática cardíaca123 Iodo-MIBGPadrão normal Imagens precoces 15-30 minutos Anterior OAE 35 graus Imagens tardias 4 hs pós injeção Relação coração/mediastino em 4hs = 1, 96 Washout 4hs = 14% Interpretação: captação de I-123 MIBG presente e normal em ambas etapas, sem redução significativa em 4 horas, com captação pulmonar inferior à cardíaca (normal).

9. Sistema NervosoSimpático (SNS) na Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) • Ativado precocemente • Auxilia na manutenção do débito cardíaco • Efeitos deletérios • Redução na densidade e dessensibilização dos receptores beta-adrenérgicos do miocárdio (pós-sinápticos) • Elevação prolongada de Noradrenalina circulante • Remodelamento adverso, hipertrofia, apoptose • Ativação do SRAA • Fibrose e hipertrofia ventricular • Remodelamento ventricular • Gênese de arritmias ventriculares e risco de morte súbita • Marcador prognóstico adverso

10. Níveis plasmáticos de catecolaminas e prognóstico na ICC

11. 100 90 80 70 P < 0,0001 60 50 40 30 20 10 0 HM > 120% 24 12 18 6 HM < 120% Sobrevida em pacientes com miocardiopatia dilatada conforme o índice de captação de Iodo-123 MIBG entre o coração e mediastino Sobrevia (%) meses Adaptado de Merlet P et al; J Nucl Med 1999; 40: 917-23

12. Discussão - 1 • A meta-iodobenzilguanidina apresenta similaridade estrutural com a noradrenalina e possui mecanismo de “re-captação” comum (“re-uptake”). • A captação miocárdica expressa o conteúdo de catecolaminas no interior das vesículas em terminações pré-sinápticas do simpático cardíaco. • A taxa de eliminação (“washout”), aferida pela diferença entre as atividades precoce e após 4 horas, representa o “turnover” de catecolaminas no miocárdio, correlacionan-do-se com níveis elevados de catecolaminas circulantes. • O índice de captação do miocárdio em relação ao mediastino expressa semi-quantitavamente o grau de ativação do SNS na ICC, e possui valor prognóstico na estimativa do risco de mortalidade cardíaca (Merlet et al, 1999).

13. Discussão - 2 • Várias intervenções farmacológicas que demonstraram redução da mortalidade em ensaios clínicos randomizados de ICC (inibidores da ECA, betabloqueadores, espironolactona) estão associadas à elevação de captação da MIBG pelo miocárdio, em geral ocorrendo antes de haver melhora na função ventricular. • O emprego desta modalidade de avaliação funcional se mostrou mais poderoso em predizer prognóstico adverso de eventos (valor preditivo positivo) que os usualmente empregados (redução de fração de ejeção abaixo de 20%, índice cardíaco baixo, consumo de oxigênio e níveis séricos de catecolaminas circulantes). • A utilização criteriosa deste marcador funcional pode auxiliar na identificação objetiva de pacientes que necessitam prioridade em listas de espera para transplante cardíaco.

14. Discussão - 3 • O paciente em questão apresentava pelo menos dois marcadores de mau prognóstico a curto prazo: • Fração de ejeção menor que 20% • Redução (ausência) de captação miocárdica de Iodo-123 MIBG refletindo disfunção simpática severa • Estes fatores auxiliaram na decisão de priorizar o transplante cardíaco. • Este procedimento efetivamente foi realizado menos de um mês após sua avaliação.

15. Bibliografia Recomendada • James E. Udelson, MD, Colin D. Shafer, MD, and Ignasi Carrio´, MD; J Nucl Cardiol 2002;9:S40 –S52. Radionuclide imaging in heart failure: Assessing etiology and outcomes and implications for management. • Amar D. Patel, MD, and Ami E. Iskandrian, MD; J Nucl Cardiol 2002;9:75-94 MIBG imaging.