1 / 5

LAPORAN PENGESAHAN PAKAR PERUBATAN MENGENAI ANAK CACAT OTAK / CACAT ANGGOTA

Hari. Tahun. Bulan. JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA BAHAGIAN PENCEN. JPA.BP.UMUM.B04. LAPORAN PENGESAHAN PAKAR PERUBATAN MENGENAI ANAK CACAT OTAK / CACAT ANGGOTA. U NTUK KEGUNAAN PEJABAT.

aolani
Download Presentation

LAPORAN PENGESAHAN PAKAR PERUBATAN MENGENAI ANAK CACAT OTAK / CACAT ANGGOTA

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Hari Tahun Bulan JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA BAHAGIAN PENCEN JPA.BP.UMUM.B04 LAPORAN PENGESAHAN PAKAR PERUBATAN MENGENAI ANAK CACAT OTAK / CACAT ANGGOTA UNTUK KEGUNAAN PEJABAT No. Fail : Tarikh Terima : / / ARAHAN 1. Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwatHITAM/BIRU. 2. Sila gunakan HURUF BESAR. 3. Sila tandakan ( / ) pada ruang yang bertanda (*). Peringatan a) Bahagian A dan B diisi oleh penjaga anak cacat b) Bahagian (C) hendaklah diisi oleh Pakar Perubatan Kerajaanmengikut jenis kecacatanyang berkenaan sahaja. c) Sila kemukakan sekeping gambar penuh anak cacat (saiz 3R). Gambar penuh anak cacat - 1 -

  2. MAKLUMAT PESARA / GEMULAH A Tentera Polis Baru Lama 04 02 03 01 Tentera Sijil Lahir Baru 01 03 05 02 04 Polis Lama P L Lelaki Perempuan JPA.BP.UMUM.B04 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa * 1a. No. Kad Pengenalan semasa UNTUK KEGUNAAN PEJABAT 2. Nama MAKLUMAT ANAK CACAT B 1a. No. Kad Pengenalan semasa 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa * 2. Nama anak 3. Tarikh lahir 4. Jantina * / / Hari Bulan Tahun MAKLUMAT PEMERIKSAAN DAN PENGESAHAN PAKAR PERUBATAN KERAJAAN C • * Saya telah memeriksa penama di atas (bahagian B) pada …………………………………… • dan mendapati beliau mengalami; Cacat otak( Mental Retardation ) – Sila isikan bahagian C.I Cacat otak( Mental Retardation ) – Sila isikan bahagian C.I Sakit Jiwa ( Mental Disorder/Mental Illness ) – Sila isikan bahagian C.II Cacat anggota ( Physical handicap ) – Sila isikan bahagian C.III 2. Latar belakang perubatan (Sila nyatakan riwayat kecacatan/penyakit, kemahiran sosial seperti kebolehan menjaga kebersihan diri, tahap persekolahan dan sebagainya) Disemak Oleh : Nama : Jawatan : Unit : Tarikh : Disahkan Oleh : Nama : Jawatan : Unit : Tarikh : - 2 -

  3. (C.I) PENGESAHAN PAKAR PERUBATAN KERAJAAN (Pakar Perubatan Am/ Pakar Neurologi / Pakar Kanak-kanak) (Bahagian ini mesti diisi oleh Pakar Perubatan yang berkenaan) JPA.BP.UMUM.B04 Saya mengesahkan bahawa; (a) Penama mengalami kecacatan otak ………………………………...……………………………………………………………………………… (Jenis kecacatan) (b) Kadar kecerdasan fikiran ………………………..…………………………………………………………………………………………………... (c) Selain daripada kecacatan otak, penama juga mengalami kecacatan ………..………………………………………………………………… (d) Kecacatan otak ini akan menghalang penama daripada menanggung nafkahnya sendiri (e) Kecacatan otak ini dialami sejak berumur ………. tahun dan akan berkekalan. (f) Ulasan tambahan, jika ada ……………………………………………………………………….……………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ________________________ (Tandatangan Pakar Perubatan) Nama penuh: Jawatan : Bidang kepakaran: Cop Jabatan : - 3 -

  4. (C.II) PENGESAHAN PAKAR PSIKIATRI KERAJAAN JPA.BP.UMUM.B04 Saya mengesahkan bahawa; (a) Penama *adalah/bukan seorang pesakit jiwa. (b) Penama menghidap penyakit ………………………………………………………………………………………………………………... (Nature of mental illness) (c) Penyakit ini dihidapi sejak ……………………………………………………………………………………………………………........... (d) Selain dari sakit jiwa, penama menghidap penyakit ………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (e) Ulasan tambahan, jika ada …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..................... _____________________________ (Tandatangan Pakar Perubatan ) Nama penuh: Jawatan : Bidang kepakaran: Cop Jabatan : * Potong mana yang tidak berkenaan - 4 -

  5. (C.III) PENGESAHAN PAKAR ORTOPEDIK KERAJAAN JPA.BP.UMUM.B04 Saya mengesahkan bahawa; (a) Penama mengalami kecacatan anggota iaitu ……………………………………………………………………………………………… ( Jenis kecacatan ) yang disebabkan oleh ……………………………………………………………………………………………………………………........ (b) Kecacatan ini dialami sejak ………………………………………………………………………………………………………………… (c) Kadar buta/pekak ……………………………………………………………………………………………………………………………… (d) Selain daripada kecacatan anggota, penama mengalami kecacatan …………………………………………………………………… (e) Kecacatan yang dialami penama ini adalah berkekalan. (f) Sila beri pendapat tuan sama ada penama berupaya untuk menyara dirinya sendiri ………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. (g) Ulasan tambahan, jika ada …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………... ........................................................................................................................................................................................................ ………………………………………………………………………………………………………………………………………………........ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… _____________________________ (Tandatangan Pakar Perubatan ) Nama penuh: Jawatan : Bidang kepakaran: Cop Jabatan : * Potong mana yang tidak berkenaan. - 4 -

More Related