Usage des antibiotiques en EPHAD

1. Usage des antibiotiques en EPHAD Dr Durox hélène CCA Maladies infectieuses, CHU Limoges 16/11/2010

2. Trépied Diagnostic / traitement Site Hôte / Terrain Germe

3. L’Hôte : spécificités • Sujet âgé • Fragile • Immunodépression • Fragilisation barrières cutanéo-muqueuses • Altération du système immunitaire • Malnutrition • Polypathologie • Pathologies interférant avec le système immunitaire • Pathologies infectieuses multifocales • Traitements antibiotiques antérieurs +++ • Pression de sélection ++ • Dispositifs invasifs

4. Le Site : moyens diagnostiques • Examen clinique (+++) • Attention aux signes abâtardis ! • Clinique difficile • Examens complémentaires (+) • Biologie (NFS, CRP, BH, rein, coag) • Radiologie • Microbiologie (hémoculture, ECBU, …)  Problèmes liés à la réalisation et à l’interprétation !!!

5. Le Site • S’il est déterminé  pari bactériologique • S’il n’est pas déterminé : peut-on attendre ? (selon le terrain) • Infection grave, sepsis sévère, choc septique

6. Le Germe • Pathogène ou non • Site fermé (sang, LCR, urine, articulation) • Site ouvert (vagin, bronches, …) • Colonisation ou infection • Ex : mucoviscidose •  un germe  infection

7. Principaux micro organismes • Entérobactéries • E.coli +++, Proteus, Klebsiella pneumoniae • Attention BLSE • Pseudomonas aeruginosa • Staphylocoque doré • Clostridium difficile • Plus grande fréquence des pneumopathies à Gram – • Écologie locale moins bien connue

8. Le diagnostic • Fait et pas de traitement nécessaire • Ex : Virose, inflammation • Fait et nécessite un traitement • Ex : Pneumopathie franche lobaire aiguë • Non fait complètement et attente possible • Ex : Infection sur prothèse • Non fait complètement et pas d’attente possible • Ex : Méningite bactérienne, choc septique, neutropénie fébrile, endocardite aigue

9. Trois acteurs Hôte / Terrain Efficacité Echec Toxicité Immunité Infection Pharmacodynamie Bactéricidie Germe Antibiotique Résistance

10. Différence / autres traitements Fonction OK Stop Acidité Inhibiteur pompe Proton Eradication Antibiotique RÉSISTANCE La bactérie est un organisme vivant, qui se défend

11. Choix de l’antibiotique • Terrain • Site de l’infection • Bactériologie (probabiliste, identification) • Antibiotique lui-même

12. Age Antécédents Traitement Chronique / Aigu Rein Foie Immunodépression Facteurs de comorbidité Diabète, BPCO, Insuffisance cardiaque Alcoolisme Vie en institution Chimiothérapie, Corticothérapie Splénectomie Méningocoque Pneumocoque Le Terrain

13. Modifications pharmacologiques liées à l'âge • Absorption digestive • Diminuée et plus lente • Biodisponibilité de la voie IM • Diminution masse musculaire et débit sanguin local • Modification de la distribution •  du volume de distribution des médicaments hydrophiles ( des taux sériques) • Elimination rénale •  du débit de filtration glomérulaire ( de la ½ vie)

14. Site de l’infection • Pharmacocinétique de l’antibiotique • Mécanisme de résistance au sein du site • ex : staphylocoque dans l ’os •  CMI • Mise au repos * excellente diffusion  retarder sa mise en route de 24 - 48 h

15. Bactériologie • Spectre de l’antibiotique • Intracellulaire • Anaérobie • Probabiliste • Réajustement selon l’antibiogramme

16. Antibiotique : pharmacologie • Index thérapeutique plus étroit • Adaptation de la posologie en fonction du terrain (insuffisance rénale, …) • Adaptation selon toxicité (aminosides, vancomycine, …) • Attention les taux diffèrent selon le site infecté : • Vanco / Targo systémique : 15 mg/l • Vanco / Targo os : 25 – 35 mg/l

17. Antibiotique ou antibiotiques ? • Association et germe • Staphylocoque • Pyocyanique (Pseudomonas aeruginosa) • Tuberculose • Risque d’émergence de résistance si utilisation d’une monothérapie • Association et site • Nécessité d’une synergie au niveau du site infecté • Ex : Endocardite

18. Antibiotique ou antibiotiques ? • Association et terrain • Immunodéprimé • Neutropénie • Choc septique  Augmentation du spectre d’action

19. Antibiotique ou antibiotiques ? • Association et antibiotique • Ne pas administrer en monothérapie sur le Staphylocoque : • Quinolones • Rifampicine • Acide Fucidique • Fosfomycine  Mutations très rapide

20. Début Rifam + Glycopeptide Exemple de la rifampicine Sepsis à Staph rifam-S D’après Shaller, JNI 2004

21. Impact de la prescription antibiotique • Économique • Prendre en compte les coûts • Direct (prix du traitement journalier) • Indirect (infirmières, matériel) • Voie IV > PO → attention à la biodisponibilité • Écologique • Sélection de germes résistants • Individuel (flore commensale) • Collectivité • Pression de sélection • Staphylocoque aureus Méthi-R, VISA • Transmission croisée de résistance

22. Économique : impact de l’intra-veineux

23. Économique : biodisponibilité • % de médicament retrouvé dans le sang / voie IV

24. Écologique : Staphylocoque doré

25. Écologique : Sensibilité à la pénicilline de S.pneumoniae en France Les antibiotiques c’est pas automatique ! introduction PCV7 1984-1997: GEEP - P. Geslin; 2001-2006: CNRP-ORP CNRP CNRP, Annual report 2007

26. Début Septembre HEMOC ECBU Début Août Ciprofloxacine Lymphangite Orbenine® 1 gx3 Pyostacine® 500x3 Orbenine® 1gx2

27. Prescription • Posologie unitaire • Variation selon : • Le site (C3G dans LCR et dans poumon) • Le germe (Amoxicilline sur PSDP et pneumocoque sensible) • Le patient (Insuffisance rénale) • Nombre de prises quotidiennes • Mode d’action (temps ou concentration dépendant) • Demi vie (âge, rein, albumine) • CMI du germe • Mode d’administration

28. Voie d’administration IV / IM / SC // PO Voie parentérale Mauvaise observance Voie entérale impossible Réa, Nausées, vomissements Chirurgie digestive , … Attention coût (stérilité) Gravité : pas obligatoire Veineuse Précarité du capital veineux, invasif IM Douleur, anticoagulants SC Intéressant (ceftriaxone) Orale Toujours à privilégier mais surveillance Prescription

29. Prescription • Durée du traitement • Varie selon le site (ex : urine vs os) • Selon le caractère aigu ou chronique de l’infection • Selon la bactérie • Selon le terrain • Doit être déterminée à l’avance • Pas trop court • Risque de rechute • Pas trop long • Toxicité, Observance, Écologie, Coût

30. Surveillance du traitement • Tolérance •  chez le sujet âgé • Flore digestive • Interaction avec le métabolisme (vit K, digoxine) • Modification de la flore endogène • Dégâts collatéraux + marqués : Clostridium difficile • Effets secondaires • Néphro et oto toxicité • Déshydratation, autres traitements néphro et oto toxiques • Système nerveux central  Fluoroquinolones, Pénicillines • Homéostasie • Apport de sel (fosfomycine, péni G, ..) • Interactions médicamenteuses • Prise de nombreux médicaments

31. Bon usage des antibiotiques • Limiter les durées d’antibiothérapie • Infections respiratoires: 7j-14j • Infections urinaires fébriles: 10-14j • Même si comorbidités, BMR • Infections cutanées (érysipèle, cellulite): 10-20j • Éviter les associations • Cumul des EI • Pas de combinaison magique • Ex: C3G + quinolones

32. Bon usage des antibiotiques • Réévaluer à 48h-72h • Modification antibiothérapie → désescalade • Arrêt antibiothérapie inadaptée • Privilégier les béta-lactamines • Index thérapeutique large, pouvoir sélectionnant faible, coût, préserve les options ultérieures • Éviter les fluoroquinolones • Pouvoir sélectionnant, index thérapeutique étroit, tolérance (neurologique, tendineuse) • À réserver à des indications sélectionnées

33. Bon usage des antibiotiques • Savoir ne pas traiter • Décompensation de BPCO • Infection urinaire asymptomatique • Ulcère veineux ou escarre « sales » • Complications de « fin de vie » • Éviter les prélèvements d’interprétation douteuse • ECBU sur sonde si asymptomatique, Plaies, ECBC, coproculture si diarrhée non fébrile

34. Bon usage des antibiotiques • Respecter les non-indications • IU asymptomatique sur sonde • Colonisation/infections plaies superficielles • Bronchite aigue • Coproculture positive (candida sp, S.aureus) • Prévention • Vaccinations (grippe, pneumocoque), kiné respi sur BPCO, soins locaux des plaies, limitations sondage urinaire

35. M. C, 78 ans • Octobre 2008 • Urines troubles, sans fièvre • ECBU + E.cloacae Case déréprimée (S imipeneme et aminosides) et E.coli. • TTT Imipénème + Gentamycine • Novembre 2008 • Diarrhée fébrile + rectorragie • Cs urgences : T=39°C, hypotension, deshydratation, tachycarde, abdomen douloureux ++, diarrhée • CRP=242, leuco=24000, créat=250 • Écho rénale normale • Pyélonéphrite aigue gauche • TIENAM + GENTAMYCINE

37. Merci de votre attention