Approche du patient âgé atteint de cancer

1. Approche du patient âgé atteint de cancer Congrès SFPO 16 novembre 2011 Atelier 4 – Evaluation gériatrique et psycho-oncologique Mlle Marion Mourceins, Psychologue Dr Amélie Perrin, Gériatre

2. Plan • Particularités du sujet âgé • Psychologie du sujet âgé • Dépression • Déclin cognitif • Patient âgé face au cancer • Diagnostic • Réactions psychologiques • Troubles induits par le cancer et ses traitements • Troubles cognitifs • Dépression • Conclusion

3. SUJET AGE Environnement Personnalité Histoire de vie Statut fonctionnel Habitudes de vie Fonctions cognitives FDR de dépression Comorbidités Cancer Traitements 

4. Particularités psychologiques du sujet âgé

5. SUJET AGE Environnement Personnalité Histoire de vie Statut fonctionnel Fonctions cognitives FDR de dépression Comorbidités Approche du sujet âgé Globale Multidimensionnelle

6. Au cours du vieillissement,… • Perte de l’illusion d’immortalité > vieillissement psychique • Perte d’autonomie physique • préexistante ou • occasionnée par la maladie • Perte d’autonomie sociale et financière: • aides à domicile, • institutionnalisation, • mise sous protection juridique… • Perte de contrôle de la situation • perte de repère, • difficultés de compréhension et d’accessibilité aux informations (traitements, effets secondaires, bénéfices/risques) • Troubles cognitifs préexistants troubles de l’adaptation

7. SUJET AGE Personnalité Histoire de vie Environnement Statut fonctionnel Habitudes de vie Fonctions cognitives FDR de dépression Comorbidités Cancer Dépression du sujet âgé

8. Dépression du sujet âgé,particularités • Fréquence • À domicile : 1 à 2% d’EDM, 16% des + de 65 ans (PAQUID), • À l’hôpital : 15 à 40% • En institution : 40% • Sous diagnostiquée • pas de diagnostic dans 60 à 70% • 2/3 ne sollicitent pas d’aide • Souvent considérée comme normale • Par le patient • Par le médecin • Par l’entourage (Lefebvre des Noettes, NPG, 2002) Sous traitée

9. Dépression du sujet âgé,particularités • Risque suicidaire élevé • 35% des suicidants = >75ans aux Etats-Unis • Passage à l’acte plus souvent réussi • Facteur pronostic • + d’hospitalisations, + de recours aux services médicaux (Fremont, NPG, 2002) • péjoratif connu dans les pathologies cardiovasculaires • de moins bonne adaptation à un évènement somatique aigu (De Jonge et al, Am J Geriatric Psychiatry, 2004) • Surmortalité

10. Dépression du sujet âgé • Succession de ruptures • Arrêt progressif des activités et perte du lien sociale • Sentiment de déclin et de proximité de la mort Ruptures physiques polypathologie, perte d’autonomie Ruptures psychologiques perte de l’estime de soi Ruptures sociales pertes et deuils successifs

11. Dépression du sujet âgé • Facteurs de risque • Deuil, troubles du sommeil, handicap, ATCD de dépression, sexe féminin Revue, Cole et al, Am J Psychiatry, 2003 • N=20.000, 71 ans, domicile: > 8% de sujets dépressifs • âge>75ans, • événement traumatisant dans l’enfance, • mode de vie défavorable (tabac, OH, sédentarité), • FDR cardiovasc (HTA, diabète, obésité), • comorbidités (cardiovasculaires, maladies respiratoires chroniques, cancer), • difficultés sociales ou financières. Almeida et al, Int Psychogeriatr, 2011

12. Dépression du sujet âgé, formes cliniques • Dépressions avec caractéristiques psychotiques • Mélancolie, syndrome de COTARD. • Mélancolie d ’involution de KRAEPLIN ( 1896) • Pronostic réservé : 25% de décès dans l ’année • Dépressions délirantes • ruine, • persécutions, • spoliations, • abandons • Dépressions hostiles (fréquent dans la MA) • agressivité, • agitation

13. Dépression du sujet âgé, formes cliniques • Dépressions à masques confusionnels ou somatiques • sans tristesse apparente, • plaintes physiques multiples (céphalées, palpitation, algies, vertiges, dyspnées, constipation…) • souvent + anxiété • Le syndrome de glissement • Suite à maladies somatiques graves, institutionnalisation • anorexie, refus de soins, agitation, agressivité, état confuso-dépressif pouvant aller jusqu’à la mort (environ 30% des cas) • Le syndrome de Diogène • renoncement aux soins corporelles, • accumulation d ’objets…

14. Dépression et déclin cognitif chez le sujet âgé • Syndrome dépressif • 28 à 85% des patients atteints de la maladie d’Alzheimer • Critères de définition, outils d’évaluation différents • Examen psychiatrique du dément difficile • Subjectivité de l’aidant (NPI) • Signes spécifiques de la dépression appartenant à la clinique de la démence • Symptômes fluctuants +++ • Près de 40% des patients atteints de démence à corps de Lewy • 20% des patients atteints de la maladie de Parkinson

15. Dépression et démence,Hypothèses étiologiques • Quatre axes : • Réaction au déclin cognitif • Récurrence d’épisodes antérieurs • Etiologie vasculaire (dépression vasculaire) • Processus neurodégénératif lui-même • Perte des neurones noradrénergiques • Perte des noyaux sérotoninergiques • ≠ exclusifs • hétérogènes

16. Dépression et démence,Hypothèses étiologiques • Coïncidence de 2 pathologies fréquentes • Syndrome dépressif = FDR de démence? • Dépression tardive associée à • Troubles cognitifs, risque plus élevé d'évolution vers une démence • Présence non spécifique de lésions IRM (leucoaraïose) • Dépression vasculaire • Dysfonctionnement cortico-s/cortical • Résistance au tt • Evolution vers démence • Démence= FDR de dépression? • déséquilibre de la balance noradrénaline-acétylcholine • réactions psychologiques aux déficits cognitifs

17. Dépression et maladie d’Alzheimer • Pas de lien entre sévérité de l’altération cognitive et la prévalence de la dépression du sujet atteint de MA • Incidence : 6 à 20% sur un an • Persistance : 30 à 85 % (Selbaek, 2008) • Facteurs associés : • ATCD de dépression (familiaux et personnel), • sexe féminin, • âge de début de la maladie.

18. Dépression et maladie d’Alzheimer • Des symptômes communs • Variables selon le niveau cognitif • EDM rares • Dépression incluse dans le score NPI • Diagnostic souvent difficile • Rupture de la continuité • Évaluation par • Patient • Aidant • Médecin (MT, psychiatre, gériatre) • Psychologue Élaboration de critères diagnostics spécifiques

19. Apathie Dépression Des symptômes communs… • Perte intérêt • Manque d’élan • Ralentissement (+/-) • Asthénie • Anosognosie (+/-) • Retrait social • Démotivation • Non initiative • Emoussement affectif • Non persévérance • Humeur triste • Perte d’espoir • Culpabilité • Suicidalité • Tr. Sommeil • Anorexie Adapté de Boyle et al, Dement Geriatr Cogn Disord, 2004

20. Élaboration des critères de dépression dans la DTA Olin et al., Am J Psy, 2002 A- Trois (ou plus) des critères pdt une même période de 15 jours et inhabituel et au moins un des deux symptômes 1 ou 2 • Humeur dépressive cliniquement significative • Diminution du plaisir ou des affects positifs au contact de son environnement habituel • Isolement social ou retrait • Trouble de l’appétit • Trouble du sommeil • Modifications comportementales (agitation ou ralentissement) • Irritabilité • Asthénie ou perte d’énergie • Sentiments d’autodépréciation, de solitude ou de culpabilité excessive • Idées de suicide récurrentes

21. Élaboration des critères de dépression dans la DTA Olin et al., Am J Psy, 2002 B- Tous les critères de diagnostic de DTA présents (DSM IV) C- Les symptômes > impact sur le fonctionnement ou entraînent une souffrance D- Les symptômes ≠ durant un Sd confusionnel E- Les symptômes ≠ directement la conséquence de l’effet physiologique d’une substance F- Les symptômes ≠ mieux expliqués par l’existence d’un autre trouble mental • Spécifier si: • Début des troubles concomitant avec les symptômes de la démence • Début des troubles postérieur aux symptômes de la démence • Spécifier : • Avec SCPD • Avec antécédent de dépression

22. Troubles cognitifs et Oncogériatrie • En fonction des stades, difficultés • Compréhension du Dg et Pc • Adhésion au projet thérapeutique • Consentement • Le Kc entraîne une perte de repères • Risque d’aggravation de la pathologie cognitive • Risque de confusion • Rôle de l’aidant: • Compliance et tolérance au traitement • Assure le bon suivi médical • Transmet les infos aux médecins et soignants Importance de l’évaluation et du suivi

23. Maladie d’Alzheimer et Oncogériatrie MA = prototype d’une affection « fragilisante » Nombreux progrès réalisés et beaucoup d’espoir Meilleure connaissance de l’histoire naturelle de la maladie Etude ELSA; PHRC Plasa; PHRC Real… Meilleure connaissance des déterminants physiopathologiques Meilleure prévention des complications MA = véritable enjeu pour l’Oncogériatrie

24. Le patient âgé face au cancer

25. SUJET AGE Environnement Personnalité Histoire de vie Statut fonctionnel Fonctions cognitives Habitudes de vie FDR de dépression Comorbidités Diagnostic CANCER

26. Diagnostic de cancer • + tardif chez le sujet âgé • Signes cliniques + mais attribués au vieillissement • Sémiologie moins classique chez le SA • Limitation des explorations chez le SA • Refus de dg et de prise en charge liés aux idées reçues • Pas de tt possible chez le SA • Kc d’évolution lente • Coût des traitements Patient, médecin, famille

27. L’annonce diagnostique… • Doit être faite au patient • Consultation dédiée • Information sur diagnostic, pronostic • En fonction de ce que le patient souhaite et peut recevoir • Recueil des réactions du patient • Discuter les modalités de traitement • Initier le plan de soin • Pas de ≠ avec les sujets jeunes • Près de 90% souhaitent être informés du Dg • Dont 62% veulent tout savoir • Et 70% souhaitent que leur famille soit informée

28. L’annonce diagnostique… • Patient âgé pas toujours dépositaire de son diagnostic: • Fausses représentations de l’entourage d’une fragilité surestimé de la personne âgée • Difficultés dans le suivi psychologique: • non connaissance? • mécanisme de défense? • troubles cognitifs? • L’annonce d’un cancer • beaucoup de non-dits dans les familles • charge émotionnelle importante et difficile à gérer

29. SUJET AGE Environnement Personnalité Histoire de vie Statut fonctionnel Fonctions cognitives Habitudes de vie FDR de dépression Comorbidités Réactions psychologiques Réactions psychologiques CANCER

30. Le sujet âgé face au cancer,réactions psychologiques • Maladie grave et vieillissement = 2 crises psychiques • La mort • ≠ destin général et abstrait, • = évènement propre et personnel • source d'angoisse parfois majeure • Le cancer • = annonce d’une mort imminente • La mort, l'angoisse et la dépression= psychisme de la personne âgée malade

31. Le sujet âgé face au cancer,réactions psychologiques • Démission avec… • Régression • ralentissement psychique • confusion • troubles de la marche • Incontinence • Totale dépendance • Jusqu’à la régression infantile • recherche de maternage et de totale dépendance • Installation et refuge dans la maladie • Déni:« exclusion active et inconsciente de certaines informations hors de l’attention focale » • patient nie la maladie ou l’attribue à autre chose

32. Le sujet âgé face au cancer,réactions psychologiques • Evitement:« tentative de résoudre un problème en évitant la situation supposée créer le problème » • ne pas vouloir être informé de l’évolution de la maladie, • ne pas en parler, ou poser des questions aux personnes non compétentes… • Retrait apathique:« repli sur soi restriction des activités extérieurs et état d’indifférence affective » • Plainte associant demande d’aide et son rejet:« plaintes et demandes d’aide répétées… et rejet des suggestions ou de l’aide apportées par les autres»

33. Le sujet âgé face au cancer,réactions psychologiques • Impact psychologique du Kc chez les sujet âgé • Serait moindre que chez le sujet jeune, Revue de la littérature (Kua, Ann Acad Med Singapour, 2005) • 38% des SA > symptômes dépressifs dans l’année qui suit un évènement somatique aigu dont diagnostic de cancer • 2/3 cas les troubles perdurent • Facteurs de risque • Préexistence de symptômes dépressifs, âge, tabagisme, mauvais état de santé, poor well being, névrose • Névrose > facteur de risque de persistance des symptômes • Dépression s/diagnostiquée chez les sujets âgés cancéreux (Revue, Spoletini et al, Crit Rev Oncol Hematol, 2008)

34. SUJET AGE Environnement Personnalité Histoire de vie Statut fonctionnel Habitudes de vie Fonctions cognitives FDR de dépression Comorbidités Localisation cérébrale HyperCa++ CANCER Troubles cognitifs induits par le cancer • Soit un trouble cognitif • Soit une confusion • Au diagnostic • Au cours de l’évolution

35. « 1+2+3 de Bouchon » Fonctions cognitives 1- Vieillissement physiologique 2- Maladie d’Alzheimer 3- Cancer ou HCa++ ou … 100% 1 Seuil « de plainte » 2 3 Stade de démence Seuil « d’insuffisance » Syndrome confusionnel 0 Age 100 ans

36. SUJET AGE Environnement Personnalité Histoire de vie Statut fonctionnel Fonctions cognitives Habitudes de vie FDR de dépression Comorbidités CANCER Traitements  Chirurgie CT/HT/ImT RxT Soins de support Troubles cognitifs induits par le(s) traitement(s)

37. Troubles cognitifs et traitements anticancéreux 15 à 70 % après ttt d’un cancer = se plaignent d’une ↓ de leurs performances cognitives 15 à 50 % après CT pour tumeur solide = ↓ objective de leurs performances cognitives Etudes prospectives longitudinales positives Wefel JS et al . Cancer 2004 Bender CM et al. Psychooncology 2005 Scherwath A et al. Ann Oncol 2006 Schagen SB et al. J Natl Cancer Inst 2006 Majoritairement = précoce + résolutif Possibles séquelles cognitives à long terme… Ahles TA et al. J Clin Oncol 2002 ; 20 : 485-93 Silverman DH et al. Breast Cancer Res Treat 2007

38. Profil des troubles induits Altération des fonctions exécutives Aspect IRM • Troubles de l’attention • Troubles de la concentration • Vitesse de traitement des informations • Bredzen CB et al J Clin Oncol 2000 • Ahles et al J Clin Oncol 2002 • Falleti MG et al. Brain Cogn. 2005 • Stewart et al. Clin neuropsycho 2006 • ↓ volume cortex frontal • Altération de la substance blanche • Pas de modification du volume hippocampique • Saykin AJ et al. Semin Clin Neuropsychiatry 2003 • Inagaki M et al. Cancer 2007 • Yoshikawa E et al. Breast cancer Res Treat 2005

39. CNS complications of radiotherapy and chemotherapyCarole Soussain, Damien Ricard, John R Fike, Jean-Jacques Mazeron, Jean-Yves Delattre Leucoencéphalie postérieure (œdème vasogénique) - cécité, céphalées, … Réversible en quelques semaines

40. CNS complications of radiotherapy and chemotherapyCarole Soussain, Damien Ricard, John R Fike, Jean-Jacques Mazeron, Jean-Yves Delattre • Complications cognitives tardives (6 mois à 20 ans): • >> Radionécrose focale de la substance blanche: • Rare pour des doses totales <60 gray • >> Leuco-encéphalopathie radio-induite: • troubles cognitif chez + 50% des survivants à long terme Troubles de type sous-cortico-frontal Meyers CA et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2000

41. Cancer and cancer-therapy related cognitive dysfunction: an international perspective from the Venice cognitve workshop Vardy J et al. Annals of Oncology, 2008 Hypothèses Mécanismes intriqués • Effets neurotoxiques directs: • Lésions neuronales, altération neurotransmission • Inflammation: • Effet péjoratif des cytokines pro-inflammatoires • Modifications hormonales • Altérations de l’endothélium vasculaire • Prédisposition génétique? • ApoE 4, polymorphisme MTHFR

42. Relationship between chemotherapy and cognitive impairments in older women with breast cancerDu et al, Am J Clin Oncol, 2010 • Cohorte de +60 000 patientes • > 65ans • Kc du sein et sans trouble cognitif à l’inclusion • 16 ans de suivi → Pas d’association significative entre CT et démence ou troubles cognitifs → Le risque de développer une MA, démence vasculaire ou autre = significativement plus faible chez les patientes traitées par CT → Troubles cognitifs > pas de ≠ différence significative

43. Evaluation des fonctions cognitives et études Pas de définition du déclin cognitif Pas de cut-off Pas de consensus sur la méthode d’évaluation des fonctions cognitives à baseline et/ou dans le suivie Difficulté d'interprétation des principaux résultats…

44. SUJET AGE Environnement Personnalité Histoire de vie Statut fonctionnel Habitudes de vie Fonctions cognitives FDR de dépression Comorbidités Cancer Traitements  Le cancer, son traitement et la dépression

45. Cancer et dépression • Risque de dépression > chez les patients atteints de cancer • 20% des patients atteints de cancer souffrent d'un trouble dépressif dans l’année qui suit le diagnostic • Etiologies: • biologiques et/ou lésionnels • iatrogéniques • Psychologiques • FDR: • Douleur • Déclin physique • Besoin de traitement lourd • ≠ exclusifs, svt intriqués Depression and cancer, Kissane, 2011

46. Dépression induite par le traitement du cancer • Chimiothérapie • Correlée à l’anémie, fatigue intense • EII de la molécule? • Après chirurgie d’un CCR >> + de DP chez patients recevant CT vs pas de CT • Pas de relation avec la stade ou la localisation de la tumeur Meideros et al, J Gastrointest Cancer, 2010 • Immunothérapie • Effet des cytokines (interféron α)> tt des mélanomes • + Effet dose dépendant • FDR : • Symptômes émotionnels et troubles du sommeil • Faible soutien social

47. Traitement du cancer et dépression • Hormonothérapie • Kc de prostate • Chirurgie • Kc sein • Kc prostate • Kc dig • Kc ORL • Radiothérapie • Effets secondaires > mucite +++ > Sd dépressifs

48. Traitement du cancer et dépression • Dépression = • FDR de mauvaise adhésion au ttt • Exemple du Kc du sein • Chez les femmes jeunes • Emergence de sp dépressifs dans la première année qui suit le dg • Corrélation dépression et mortalité • Chez les femmes âgées • Pas de retard diagnostic • Moins de traitement radical, • Mortalité + élevée quand ATCD de dépression (Goodwin et al, JAGS, 2004)

49. Après le cancer? • Adultes survivants de Kc • Kc solides (sein, gynéco, prostate, CCR) • Qq soit le ttt • Symptômes dépressifs = fréquents • 1/3 des sujets âgés, + de 5 ans après la guérison • Inquiétudes de santé liées au Kc • Relation significative avec DP et anxiété Deimling et al, Psychooncology, 2006

50. Conclusion