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Uso Profiláctico de Antibióticos

Uso Profiláctico de Antibióticos. Dr Arias Ortiz Unidad de Cuidado Intensivo Hospital Calderón Guardia Universidad de Costa Rica. Introducción. “Uso de ATB antes, durante o después de un procedimiento diagnóstico, terapeútico o quirúrgico para prevenir infecciones” Profilaxis en Cirugía.

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Uso Profiláctico de Antibióticos

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Presentation Transcript

  1. Uso Profiláctico de Antibióticos Dr Arias Ortiz Unidad de Cuidado Intensivo Hospital Calderón Guardia Universidad de Costa Rica

  2. Introducción • “Uso de ATB antes, durante o después de un procedimiento diagnóstico, terapeútico o quirúrgico para prevenir infecciones” • Profilaxis en Cirugía. • Profilaxis de Endocarditis. • Profilaxis en VIH. • Profilaxis del Streptococo del grupo B. • Profilaxis en Fiebre Reumática.

  3. Profilaxis en Cirugía • Disminuir la contaminación microbiana perioperatoria y evitar la infección luego de intervenciones qx, en un sitio operatorio no infectado.

  4. Profilaxis en Cirugía • El ATB debe ser activo sobre la mayoría de los gérmenes resposanbles de la infección post-operatoria. • Una concentración tisular alta debe ser alcanzada antes y durante el procedimiento: • Justo antes de la incisión • Cx prolongada > 3hrs ó sangrado > 1,5L repetir dosis.

  5. Profilaxis en Cirugía • Debe ser corta < 24hrs, salvo excepciones. (Cx cardíaca p.e)

  6. Profilaxis en Cirugía • Infección del Sitio Quirúrgico (CDC) • Infección en o cerca del sitio quirúrgico: • Infección insicional • Infección de órganos y espacios

  7. Infección Insicional • 1. Superficial: Piel y tejido subcutáneo • Menos de 30 d PO • Síntomas + Signos + Cultivo Positivo • 2. Profunda: Fascia y músculo • Más de 30 d PO y hasta 1 año si hay algún implante • Síntomas + Signos (Dehiscencia/Absceso) + Cultivo

  8. Infección de Órganos y Espacios • Generalmente en los 30 d PO, pero puede ser de hasta 1 año si hay material protésico. • Infección de cualquier parte manipulada en la Qx excepto en la insición. • Síntomas + Signos + Cultivo Positivo

  9. Riesgo / Beneficio • Riesgo: • Reacciones de hipersensibilidad (βlactámicos) • Diarrea por Clostridim difficile • Resistencia / Selección ? • Costos ? • Beneficio: Prevenir una infección, sus costos y sus implicaciones en el resultado deseado de la cirugía.

  10. Factores de Riesgo ≈ ASA > 2 Scottish Intercollegiate Guidelines Network Antibiotic prophylaxis in surgery

  11. Clasificación de la Herida

  12. En General … • Limpia – Contaminada: Siempre se recomienda profilaxis con MONODOSIS. • Qx relacionada a implantes: Siempre se recomienda profilaxis con MONODOSIS. • Siempre es MONODOSIS excepto: • Qx cardiaca y Trasplante de hígado por 48 hrs. • Artroplastía por 24 hrs. • Pérdidas excesivas de sangre (> 1.5 L adultos o 25 ml/kg en niños) • Cirugías prolongadas (> 3-4 hrs).

  13. Ejemplos • Cabeza (SNC): Profilaxis recomendada. • Qx facial no contaminada: No se recomienda profilaxis. • ORL: Amigdalectomía No se recomienda. • Catarata: Profilaxis Altamente recomendada. • Qx hepatobiliar: Profilaxis recomendada excepto si es LAPA • Qx colorectal y apendicectomía: Altamente recomendada.

  14. Ejemplos • Hernia inguinal: No recomendada. • Esplenectomía: Sólo se recomienda en inmunosuprimidos. • Ginecológicos: Recomendada en histerectomía, Altamente en cesárea. • Urológicos: Generalmente recomendada y altamente en RTU. • Qx ortopédica “limpia” sin implante: No recomendada. Para el resto altamente recomendada.

  15. ¿ Cuál Antibiótico? • Siempre depende de los patrones de resistencia local. • Se utilizan los mismos ATB en forma parenteral que para tratar las verdaderas infecciones. • Se debe escoger el de menor espectro que cubra los gérmenes esperados. • Y … el más barato …. • Por lo general Cefalosporinas de 1a generación.

  16. ¿ Otras Vías de Administración? • Mupirocina para SAMR en Qx de riesgo. • ATB intraoculares en Qx de catarata. • Prótesis cementadas impregnadas con ATB. • Empaques de colágeno-gentamicina para esternotomía en Qx cardiaca. • ATB tópico en tubos timpánicos.

  17. SAMR • Portadores nasales de SAMR deben recibir tx con mupirocina nasal (¿profilaxis con vancomicina?) en: • Cardiocirugía • Neurocirugía • Qx Ortopédica • Qx vascular • En Qx general no hay tanta evidencia… • Paciente Crítico

  18. ¿Cúando? • 30 minutos antes de hacer la primera insición. • En cesárea se indican pre-insición, otros luego de clampear el cordón, pero hay controversia. • Vancomicina puede darse hasta 120 min antes por su farmacocinética y para prevenir efectos adversos en la inducción anestésica. • Quinolonas hasta 120 min antes.

  19. ¿ Cuál dosis? • En general se indica la misma dosis que está estandarizada para el tx de una infección. • En este contexto es independiente de la Función Renal. • Usar megadosis en Obesidad Mórbida. • Ej. Vancomicina 2 g • Cefotaxime 2 g • Cefoxitin 2 g • Clindamicina 900 mg

  20. Etiología

  21. Esquemas utilizados en C.R. • Cefalosporinas de 1° para heridas limpias. • Cefalosporinas de 3 ° (Genta) + Metronidazol: Qx intraabdominal. • Vancomicina: Qx cardiaca y riesgo de SAMR. • Ampicilina (Cefalotina + Metro): Cesárea . • Clindamicina/Aminoglucosidos/Quinolonas: Deben usarse exclusivamente para alergias documentadas a ATB.

  22. Otros esquemas …

  23. Otros factores • Lavado de manos • TécnicaQx • Limpieza del áreaQx • Esterilización de los instrumentos • Hiperoxigenación ? • Afeitar • Cuidado PO • Hiperglicemia • Condiciones de SOP (ventilación) • Colonizaciónprevia

  24. Profilaxis de Endocarditis • Principios • Bacteremia produce EB • Estreptococo como flora bucal normal • Enterococo como flora TGI y TGU normal • Gérmenes susceptibles a ATB • Evidencia experimental de prevención • Reacciones a los ATB ↓ • Mortalidad de EB ↑ Prevention of Infective Endocarditis. Guidelines from AHA. March 7, 2007

  25. Indicaciones de Profilaxis • Válvula protésica • Antecedente de EB • Trasplante cardiaco que desarrolla valvulopatía • Cardiopatías congénitas • Cardiopatía cianógena no operada incluidos shunts paliativos • Cardiopatía reparada con material protésico en los primeros 6 meses • Si persiste algún defecto luego de la Qx que inhiba la endotelización.

  26. Procedimientos de Riesgo • Dental: Manipulación gingival, periapical o perforación de mucosa. • Vía respiratoria: broncoscopía sólo si se biopsia, amigdalectomía, adenoidectomía, drenaje de abscesos o empiema. • Manipulación de piel contaminada. • NINGUNA • TGI-TGU • Piercing, tatuaje, parto, histerectomía

  27. ATB recomendados • Amoxacilina 2 g vo: Odonto • Ampicilina + Gentamicina: TGU • Cafalotina – Ceftriaxone • Alergia a β-lactámicos • Clindamicina. • Azitromicina, Claritromicina. * 30 – 60 minutos antes. • Futuro: Vacunas anti-adhesinas

  28. Profilaxis en HIV

  29. Profilaxis en HIV • La principal profilaxis es TARV. • Se debe prevenir la exposición a patógenos oportunistas: Histoplasmosis, Toxoplasmosis, Criptococosis. • Existe profilaxis 1° y 2 °

  30. PCP • A todos con: • CD < 200 cell / mm3 (< 14 %) • Candidiasis orofaringea y Enfermedad definitoria • FOO > 20 d (GESIDA) • ATB recomendada: • TMP – SMX (doble fuerza) qd • TMP – SMX sólo L – M – V es una alternativa. • Dapsona para alérgicos a sulfas (pentamidina) • Descontinuar con 3 m de CD4 > 200 cell/ mm3

  31. Histoplasmosis • Profilaxis 1 ° • Itraconazol 200 mg qd • CD4 ≤ 150 cell / mm3 en expuestos por oficio o en lugares de alta endemicidad. • Profilaxis 2 ° • Itraconazol 200 mg qd por al menos 1 año • Descontinuar si ha recibido TARV por al menos 6 m, si CD4 > 150 cell / mm3 y si está asintomático.

  32. Toxoplasmosis • Ac´s Anti-Toxo + y CD4 < 100 cell/mm3 • Profilaxis 1° y 2 ° : • TMP – SMX qd o L – M – V (BIII) • Dapsona + Pirimetamina (alérgico a sulfa) + Ac. Folinico • Pirimetamina + Ac. Folinico • Atovaquona con o sin pirimetamina • Dapsona o macrólidos como monoterapia no tiene evidencia. • Descontinuar si CD4 > 200 cell / mm3 por 3 meses.

  33. Criptococosis • Profilaxis 1°: Países de alta incidencia con CD4 < 100 c/mm3, sin TARV o en falla virológica. • Fluconazol 100 mg vo qd 400 mg vo a la semana. • Profilaxis 2 ° • Fluconazol 200 mg qd (Itraconazol) • Descontinuar si CD4 > 200 cell / mm3 por al menos 6 meses • Algunos prefieren hacer cultivo por hongos y Ag capsular de LCR previo a la s/s de la profilaxis. • Otros indican profilaxis de por vida.

  34. MAC diseminada • Profilaxis 1° • Iniciar si CD4 < 50 cell / mm3 ? • Se utiliza Azitromicina o Claritromicina. • Profilaxis 2° • Claritromicina + Etambutol • Descontinuar si CD4 > 100 cell / mm3 por 3 meses

  35. Tuberculosis • Profilaxis 1 ° • PPD ≥ 5 mm o • COMBE + • INH 300 mg qd por 9 meses • INH 300 mg + RIF 600 mg por 3 meses

  36. Patógenos Intestinales • TARV • CD4 < 100 cell / mm3 • Profilaxis 2° • Criptosporidium: Rifabutina o Claritromicina. • Isospora: TMP-SMX o Ciprofloxacina. • Microsporidium: Albendazol de uso prolongado

  37. Cultivos rectales o vaginales + en EG 35 – 37 ss o • Factores de riesgo: RPM, Parto pretérmino, Antec. hijo con infex por Strepto grupo B, bacteriuria por Strepto grupo B o fiebre materna. • Tx. Ampicilina 2g iv al inicio de la labor y luego 1g iv cada 4 hrs hasta el nacimiento. Penicilina 5 millones U iv al inicio y luego 2.5 millones U cada 4 hrs hasta que nazca. Clindamicina 900 mg iv al inicio y luego cada 8 hrs hasta que nazca.

  38. Fiebre Reumática • Profilaxis 2° • Penicilina Benzatínica 1.2 millones Uds IM al mes. • Eritromicina 250 mg BID en alérgicos (Azitromicina) • No descontinuar si: • Afectación cardiaca (Es hasta los 40 años o de por vida) • < 10 años de tx • Múltiples episodios de FR

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