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Historia Clínica

Historia Clínica. Selene Vázquez Medina MCHyA PTC MTT. INTRODUCCION. CLINICA Institución medica oficial o particular, en la que se enseña el arte medico junto a la cama de los enfermos. INTRODUCCION. HISTORIA CLINICA

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  1. Historia Clínica Selene Vázquez Medina MCHyA PTC MTT SELENE VAZUEZ MEDINA

  2. INTRODUCCION CLINICA • Institución medica oficial o particular, en la que se enseña el arte medico junto a la cama de los enfermos. SELENE VAZUEZ MEDINA

  3. INTRODUCCION HISTORIA CLINICA • Es el instrumento del arte de distinguir una enfermedad basada en síndromes característicos. • Fue instituida por Hipócrates hace 25 siglos. SELENE VAZUEZ MEDINA

  4. INTRODUCCION • La historia clínica es el documento central del expediente clínico • Es lo mas relevante de todo, desde el punto de vista clínico y legal. • Por lo que deberá estar escrito en forma clara y sin abreviaturas. SELENE VAZUEZ MEDINA

  5. INTRODUCCION • Es la biografía del individuo con relación a su padecer. • Constituyendo un elemento valioso de análisis documentado • Permite sistematizar la información para facilitar el análisis y la interpretación. SELENE VAZUEZ MEDINA

  6. ESTRUCTURA I. ANAMNESIS O INTERROGATORIO 1.1. Datos personales 1.2. Motivo de consulta 1.3. Enfermedad actual y sus antecedentes. 1.4. Antecedentes personales 1.4.1. Fisiológicos 1.4.2. Patológicos 1.4.3. De medio 1.4.4. Habitos 1.5. Antecedentes Heredofamiliares. SELENE VAZUEZ MEDINA

  7. ESTRUCTURA II. EXÁMEN FÍSICO III. RESUMEN SEMIOLOGICO IV. CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS V. TRATAMIENTO VI. NOTAS DE EVOLUCION. SELENE VAZUEZ MEDINA

  8. INTERROGATORIO • ES LA FORMULACION DE PREGUNTAS • METODO POR EL CUAL RECOPILAMOS LA INFORMACION DE SIGNOS Y SINTOMAS. • ESA INFORMACION NOS PERMITE ESTABLECER UN ADECUADO DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO. SELENE VAZUEZ MEDINA

  9. INTERROGATORIO Formulación de preguntas: • No hacer preguntas directas • Evitar sugerir las respuestas • Eludir toda pregunta que obligue al enfermo a elegir entre 2 alternativas SELENE VAZUEZ MEDINA

  10. INTERROGATORIO • En la medicina occidental se maneja un interrogatorio dirigido y el de libre exposición por parte del paciente. SELENE VAZUEZ MEDINA

  11. INTERROGATORIO • En el caso del interrogatorio de medicina tradicional china es recomendable hacer un interrogatorio dirigido, ya que el paciente occidental desconoce los aspectos importantes de la MTCH. SELENE VAZUEZ MEDINA

  12. INTERROGATORIO • No usar términos propios de la MTCH ya que el paciente no entiende y puede crear confusiones. • Por lo que debemos ser cuidadosos al referir los conceptos de la Medicina Tradicional China. SELENE VAZUEZ MEDINA

  13. Ficha de identificación • Nombre completo • Edad • Sexo • Domicilio actual • Teléfono • Lugar de residencia • Escolaridad • Ocupación • Persona responsable SELENE VAZUEZ MEDINA

  14. Antecedentes Heredofamiliares • Nos habla de la Energía Yuan (Hereditaria), fuerza motriz de las actividades del cuerpo. • Entre mas rebosante habrá más salud y menos enfermedad. • En deficiencia, provocara cambios patológicos debidos al agotamiento del Qi congénito. SELENE VAZUEZ MEDINA

  15. Antecedentes Heredofamiliares • Es importante interrogar los AHF del paciente aunque de momento no tenga relación con el problema actual. • Nos puede ser útil para recomendar medidas preventivas ya que en este aspecto la MTCH nos ofrece una metodología muy útil. SELENE VAZUEZ MEDINA

  16. Antecedentes Heredofamiliares • Por ejemplo: Px con antecedentes de DM se le recomendará no abusar de alimentos dulces y grasoso para no desgastar el calentador medio. SELENE VAZUEZ MEDINA

  17. Antecedentes Personales No Patológicos. • Modo de vida: Relación de horarios de trabajo descanso • Profesión: Saber si le gusta las actividades que realiza. • Hábitat: Sx bi obstructivo, desarrollo de enfermedades de cierto clima. • Situación socio – económica: Tipo de alimentación. SELENE VAZUEZ MEDINA

  18. Antecedentes Personales Patológicos. • Historial propio del paciente sobre cuadros previos. • Es importante determinar el origen de esos padecimientos. SELENE VAZUEZ MEDINA

  19. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS • Por ejemplo: Una mujer que refirió STV (metrorragias) resuelto con Histerectomía total por lo que requiere remplazo hormonal, acude por presentar cansancio matutino, tendencia a la depresión, fácil enojo, fácil olvido, adormecimiento de extrem (Def Xue H) SELENE VAZUEZ MEDINA

  20. Antecedentes Personales Patológicos. • Nos permite indagar sobre la energía wei y Zhen. • E Wei: Proviene de la energía nutritiva y E zhong pectoral. • E zhen: E verdaderamente antipatógena. SELENE VAZUEZ MEDINA

  21. Padecimiento Actual. • Estudia el hoy existencial, que se traduce en un padecimiento ser agudo o crónico. • Lo que se traduce en Yin-Yang, de frio-calor, de exceso o deficiencia, interno externo. SELENE VAZUEZ MEDINA

  22. Padecimiento Actual. Individualizar: (semiología) • Localización: Donde se localiza anatómicamente. • Cualidad del síntoma o sensación: Cómo duele o se presenta el síntoma. • Fenómenos de agravación o mejoría. • Síntomas concomitantes. SELENE VAZUEZ MEDINA

  23. Padecimiento Actual. • Nitidez de síntoma. • Jerarquización de síntoma de mayor a menor importancia, intensidad, frecuencia, incapacidad etc. • Sx mínimo de valor máximo: Permite tener pocos síntomas bien clasificados, localizados, jerarquizados con un máximo de 6 a 8 síntomas. SELENE VAZUEZ MEDINA

  24. Padecimiento Actual. Exhortar al paciente hacer conciencia del síntoma: • Ser o dar más claridad al síntoma. • Comprometerse a cambiar habitos • No dejar solo la responsabilidad al equipo de salud. SELENE VAZUEZ MEDINA

  25. Padecimiento Actual. Preguntas obligadas: • Frio-Calor • Sudoración • Cabeza y cuerpo • Tórax, parrilla costal, epigastrio y abdomen. • Emociones • Sueño • Apetito – Alimentación. • Sed • Excretas SELENE VAZUEZ MEDINA

  26. Padecimiento Actual. • Orina • Órganos de los sentidos • Energía y sangre • Menstruación y sexualidad SELENE VAZUEZ MEDINA

  27. FRIO - CALOR Preguntar sensaciones • Agravaciones – Mejorías • Por la exposición a frio o calor. • Por abrigarse o por descubrirse. SELENE VAZUEZ MEDINA

  28. Sensación de frio o calor en alguna parte del cuerpo. • Esto nos ayudará a determinar la naturaleza de los FP que han invadido o el desequilibro entre Yin o Yang SELENE VAZUEZ MEDINA

  29. SUDORACION • Sudor es el liquido del corazón y se produc3e porque el Yang evapora los líquidos. Puede ser: • Espontánea: Def Qi y debilidad del Yang defensivo. SELENE VAZUEZ MEDINA

  30. SUDORACION • Nocturna: Durante el sueño y cesa al despertarse, es por deficiencia de Yin. • Profusa: En síndromes de tipo def de Qi de Yang y la de exceso debida a calor Yang en el interior. SELENE VAZUEZ MEDINA

  31. SUDORACION • En cabeza: Por atque de calor patógeno en Jiao superior o acumulación de calor humedad en Jiao Medio. • En frente es por exceso de Yang por deficiencia de Yin, el Yin no contiene al Yang y este sale junto con los líquidos y el Qi. SELENE VAZUEZ MEDINA

  32. SUDORACION • En medio cuerpo: FPE viento humedad obstruyen los canales, por desarmonía entre las energías nutritiva y defensiva o entre Qi y Xue. • Puede ser hemicuerpo derecho o Izquierdo, Superior e Inferior. SELENE VAZUEZ MEDINA

  33. SUDORACION • Manos y pies: Debida a fuego y acumulación de calor en los canales de Pericardio y Riñón. SELENE VAZUEZ MEDINA

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