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CASO CLINICO

Dott Lorenzo Mori Divisione di Chirurgia – Ospedale di Lavagna Primario: Prof. Giovanni D’Ambrosio. CASO CLINICO. “LA PANCREATITE ACUTA: TEMPI, DIAGNOSI, TERAPIA” Sestri Levante, 20 Gennaio 2007. B.A. sesso f. di aa 71 In anamnesi: Non bevitrice di alcolici

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Presentation Transcript

  1. Dott Lorenzo Mori Divisione di Chirurgia – Ospedale di Lavagna Primario: Prof. Giovanni D’Ambrosio CASO CLINICO “LA PANCREATITE ACUTA: TEMPI, DIAGNOSI, TERAPIA” Sestri Levante, 20 Gennaio 2007

  2. B.A. sesso f. di aa 71 In anamnesi: Non bevitrice di alcolici Miastenia gravis autoimmune dall’età di 64 aa Sottoposta a timectomia + RT per timoma maligno a 65 aa Sindrome nefrosica secondaria a necrosi tubulare acuta e glomerulosclerosi focale (ricoverata nel novembre 2006 e dimessa 10 giorni prima del ricovero attuale). In terapia medica con: AZATIOPRINA Piridostigmina bromuro (Mestinon) Prednisone Non nota colelitiasi, non pregressi episodi pancreatite

  3. All’ingresso: Riferisce intensa astenia, stato confusionale, dispnea, lieve dolenzia addominale diffusa da 3 giorni circa PA: 100/70 EGA: ipossiemia con incremento P differenziale (PO2 73.3 mmHg – PCO2 25.6 mmHg). Saturaz. 96% PA: 100/70 Ht: 38.3 GB: 11310 AST: 23 U/L D-Dimero: 1024 microg/l (r. 0-192) Creatininemia: 4.17 mg/dL Alfa amilasi: 467 U/L Lipasi: 55 U/L LDH: 568 Glicemia: 336 mg/dL Calcemia: 8.50 All’ingresso la paziente ha mostrato gli esiti di accertamenti eseguiti nel corso di recentissimo ricovero: Ecografia addome: non colelitiasi, minimo versamento liquido perisplenico e periepatico TAC-PET total body: reperti nella norma E.O.: basi ipomobili con ipofonesi bibasale; addome globoso, trattabile in toto,lievemente dolente ma non dolorabile in epigastrio; peristalsi presente RX diretta addome: non livelli ia ne’ aria libera RX torace: soprelevazione delle basi con versamento pleurico bilaterale

  4. Ricovero in terapia sub-intensiva con diagnosi di: SOSPETTA EMBOLIA POLMONARE Dopo 48 ore: Esami ematochimici invariati ad eccezione di: Ht: 31.8 GB: 13490 Calcemia: 6.8 PCR: 40.55 DA UNA ANALISI, A POSTERIORI, DEI DATI DISPONIBILI SONO PRESENTI 6 FATTORI PROGNOSTICI DI RANSON (MORTALITÀ ~ 50%) • Comparsa di dolore addominale acuto ad insorgenza improvvisa ed associato a vomito • Visita chirurgica: quadro di peritonite diffusa • RX diretta addome: presenza di ampia falce di aria libera sottodiaframmatica INTERVENTO CHIRURGICO URGENTE

  5. INTERVENTO CHIRURGICO URGENTE Abbondante liquido libero siero-corpuscolato associtao a materiale fecale. Steatonecrosi omentale. PERFORAZIONE DEL COLON TRASVERSO IN SEDE PARAMESENTERICA Pneumomesentere. All’apertura della retrocavità degli ep. si reperta pancreatite necrotico-emorragica massiva con infarcimento dei mesi. EMICOLECTOMIA DESTRA ALLARGATA AL COLON TRASVERSO DISTALE. ILEOSTOMIA. COLECISTECTOMIA E POSIZIONAMENTO DI TUBO DI KEHR.

  6. Esame istologico Segmento di colon trasverso con mesenterite acuta necrotizzante e necrosi parietale con perforazione sul versante mesenterico ed ascessualizzazione estesa a tutto spessore in quadro di pancreatite acuta. Segmento di cieco e colon ascendente con periviscerite acuta. Colecisti senza particolarità.

  7. La paziente, ricoverata presso il reparto di terapia intensiva, è deceduta in 18° p.o. per esiti di disfunzione multiorgano della pancreatite acuta

  8. Pancreatite AcutaCoinvolgimento del colon Incidenza: 1% di tutte le pancreatiti acute 6-40% delle pancreatite acute necrotiche severe Possibili cause Diffusione degli enzimi pancreatici dal retroperitoneo al mesocolon Trombosi o compressione di una delle a. mesenteriche con conseguente necrosi ischemica del colon Ischemia da ipoperfusione per lo shock settico C.I.D. (con conseguente necrosi ischemica del colon) Van Minnen e Coll., Dig Surg 2004

  9. ASPETTI ISTOLOGICI Pericolite e liponecrosi con emorragia sottosierosa Necrosi parietale a tutto spessore Trombosi venosa ed edema Perforazione

  10. COINVOLGIMENTO DEL COLON IN PANCREATITE ACUTAINDICAZIONI CHIRURGICHE ASSOLUTE SEGNI RADIOLOGICI (RX dir. Addome; TAC) e clinici di perforazione RELATIVE Segni radiologici di necrosi transmurale gas intramurale embolia gassosa a livello epatico

  11. TRATTAMENTO CHIRURGICO Prognosi severa (mortalità p.o. 40-60%) Ileo o colostomia temporanee sempre In assenza di segni di perforazione non può essere posta indicazione assoluta, preoperatoriamente, al trattamento chirurgico e deve essere sempre attentamente valutata la possibilità di un approccio conservativo. Se riscontro intraoperatorio di sofferenza ischemica del colon, con infiltrazione dei mesi e liponecrosi, l’attuazione di una resezione colica può prevenire future complicanze immediate (perforazione) o tardive (stenosi, fistole) senza peggioramento della morbilità e mortalità p.o. Bouillot e Coll. World J Surg, 1989; Van Minnen e Coll., Dig Surg 2004

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