LA TRANSFUSION SANGUINE

1. 1 LA TRANSFUSION SANGUINE Pr. L.BADEREDDINE 12 Avril 2007

2. 2 I- INTRODUCTION « La transfusion sanguine consiste à administrer le sang ou l’un de ses composants(GR,plaquettes,granulocytes, plasma,protéines) provenant d’un ou plusieurs sujets sains , appelés donneurs , à un ou plusieurs malades ,appelés receveurs.  »

3. 3 BUT DES TRANSFUSIONS : apport au receveur du constituant manquant SOIT DERIVES SANGUINS LABILES : globules rouges , plaquettes , globules blancs, plasma SOIT DERIVES SANGUINS STABLES : protéines manquante

4. 4 - 1er principe : le sang total n’a plus d’indications. 2éme principe : on substitue l’élément déficient et lui seul . - 3éme principe : on ne transfuse qu’en cas de nécessité

5. 5 La transfusion sanguine présente quatre caractéristiques principales : C’est une thérapeutique substitutive Doit contourner l’obstacle du polymorphisme génétique. Peut transmettre des agents responsables de maladies. Repose sur une éthique propre : bénévole ,anonyme et gratuit .

6. 6 II - LES BASES IMMUNOLOGIQUES DE LA TRANSFUSION SANGUINE

7. 7 Rappel sur le système ABO

8. 8 Règles de compatibilité pour la transfusion de CGR A O AB B

9. 9 Règles de compatibilité pour la transfusion de plasma A AB O B

10. 10 Systèmes immunogènes Système Rhesus ( Rh) : D ,C , c , E , e Système Kell : K , k Ordre d’immunogénicité =D , Kell, E, c Autres : Fya , jka

11. 11 III – LES DERIVES SANGUINS  LABILES : caractéristiques et indications

12. 12 Conservation limitée . présentation en doses individuelles. Règles de compatibilité inhérentes au groupe sanguin. Conditions de conservation spécifiques à chaque produit. Risque résiduel de transmission virale.

13. 13 Le sang total Caractéristiques: -Volume : 400 -500 ml -Hb: minimum 45 g. -conservation: 35 jours en CPDA à 2-8°C Indication : exsanguino-transfusion.

14. 14 Le concentré de globules rouges standard : indications Hb < 7 g : fonction du terrain et du mécanisme. 1 CGR augmente l ’Hb de 0,7 à1 g/dl et l ’Hte de 2 à 3 % chez l ’adulte. 3 ml/Kg augmente l ’Hb de 1g/dl chez l ’enfant. Durée de vie des GR transfusés: environ 60 jours

15. 15 CGR  phénotypé Phénotype standard :Rh - Kell. Antigènes C,E,c,e et K phénotype étendu Principe : ne pas apporter d ’antigène étranger au receveur. Indications : - femmes en période de procréation - receveur avec RAI positive. - polytransfusés

16. 16 CGR «compatibilisé » Compatibilité au laboratoire entre les GR de la poche et le sérum ou plasma du receveur. Indications: - receveur avec RAI positive. - femmes enceintes - polytransfusés itératifs. - nouveau-nés: compatibilité avec le sérum ou le plasma de la mère. Délai de validité :72 h à partir prélèvement

17. 17 CGR « CMV négatif » Indications: Immuno -immatures (prémat. , n.né ). Femmes enceintes CMV négatif. Immuno - déprimés CMV négatif . Attente de greffe: - M.O. - receveur d’organe CMV négatif. Transfusion fœtale.

18. 18 CGR « deplasmatisé »    Par lavage en eau physiol. Indications: - ATCD d ’accident transfusionnel avec urticaire géante. - choc anaphylactique - bronchospasme ou œdème de Quincke, - déficit en IgA avec présence d ’anti-IgA - élimination du SAGM,du CPD et du K.

19. 19 CGR CRYOCONSERVE Conservation > 10 ans à -80°C, et > 20 ans à - 196°C. Interet : - groupes sanguins rares. - RAI + avec allo -Ac multiples.

20. 20 Les concentrés de plaquettes: Conservation: 5 jours entre 20 et 24°C en agitation lente et continue. DDV des plaq. Transfusées: 3 à 4 jours 2 types de produits : 1- CPS issues de sang total: > 0,375 X1011 plaq.dans 60 ml.plasma 2- CPA issues d ’ aphérèse: 2 à 8 X10 11plaq.dans 200 à 650 . ml de plasma.

21. 21 Les concentrés de plaquettes: Transfusion : - iso groupe ABO si possible. -compatibilité ABO pas nécessaire. -compatibilité Rh D obligatoire indications: - Thrombopénie environ 20.000 /mm3(80.000 pour geste invasif). -Thrombopathie.

22. 22 Les concentrés de plaquettes: Posologie: - 1 CPS / 7 Kg de poids. - 4 à 6 CPS les plaq. de 20 -40x109/l. - R = ( N2-N1) x VST NT inefficacité transfusionnelle : rendement à 24h < 20 %

23. 23 Les concentrés de plaquettes: Les CP « phenotypés »: -uniquement pour CPA -Ag HLA(classe I ) et/ou HPA -indications: - inefficacité des transf.chez poly immunisé -Thrombopénie néonatale (anti HPA).

24. 24 Les concentrés de plaquettes: CP CMV négatifs. CP irradiés. CP deplasmatisés. CP cryoconservés. Indications : idem que CGR

25. 25 LE PLASMA FRAIS CONGELE - volume : 200 ml - 1 an à une T° < -25°C - Facteur VIII > 0,7 UI/ml - décongélation au CTS. - transfusion dans les 6H après décongélation - respecter la compatibilité ABO plasmatique si transf. > 200ml/10 Kg

26. 26 LE PLASMA FRAIS CONGELE Indications : - CIVD - Hémorragie massive avec effondrement de tous les facteurs de la coagulation. - Déficit en facteurs de la coagulation dont on ne possède pas les fractions coagulantes stables. - échanges plasmatiques .

27. 27 LE PLASMA FRAIS CONGELE PFC sécurisé: contrôle du donneur après 120 jours pour validation du produit. Plasma viro-atténué: - solvant détergents - bleu de méthylène - pasteurisation.

28. 28 SANG RECONSTITUE = CGR deleucocyté + PFC décongelé . - volume environ 400 ml - Hb > 40 g -conservation : 6 h de 4 à 20 °C - ne contient pas de plaquettes - indication: exsanguino-transfusion

29. 29 LE CRYOPRECIPITE Congélation - décongélation du plasma à +4°C. Rendement environ 50 %. 80 à 100 UI de facteur VIII/poche. 150 à 300 mg/poche. pool de 4 à 6 poches. Conservation : 1 an à plus de - 30° C.

30. 30 LE CRYOPRECIPITE INDICATIONS: - Hémophilie A. - Maladie de Willebrand. - déficit en facteur XIII. - CIVD. - déficits en fibrinogène.

31. 31 IV – LA SECURITE TRANSFUSIONNELLE

32. 32 1- Sécurité immunologique - Groupage à 2 reprises - sang phénotypé - RAI - Test de compatibilité - compatibilité ultime au lit du malade++

33. 33 2- Sécurité microbiologique Sélection médicale des donneurs de sang. Qualification microbiologique des dons de sang. Stérilité bactérienne des PSL. Transport et conservation.

34. 34 V – EFFETS INDESIRABLES DE LA TRANSFUSION SANGUINE

35. 35 Accidents immédiats: choc hémolytique aigue par incompatibilité ABO  Risque transfusionnel majeur Malade conscient : dés le début de la transfusion - frissons, sensation de malaise, douleurs lombaires - état de choc avec hypotension, tachycardie - ictère et oligurie avec hémoglobinurie

36. 36 Conduite à tenir Arrêt de la transfusion. Traiter le choc Déclencher les investigations: - confirmer l’hémolyse ( aspect plasma,BRB, haptogl.,hémoglobinurie ) - confirmer l’origine immunologique (GS,TCD,RAI et test compatibilité )

37. 37 Traitement Remplissage vasculaire Maintien de la diurèse par la prescription de diurétiques. TRT de la CIVD. Apport de sang .

38. 38 Accidents immédiats: choc toxi –infectieux immédiat Accident grave : II aire à la prolifération microbienne lors de la conservation du sang. Clinique dés les premières minutes : frissons intenses avec hyperthermie,pâleur livide ,douleurs violentes,vomissements, hypotension puis collapsus avec oligoanurie.

39. 39 Conduite à tenir Arrêt de la transfusion. Lutte contre le choc et l’infection. Recherche microbiologique sur la poche et hémocultures chez le patient. Bloquer les autres produits provenant du même lot. Éliminer une cause immunologique

40. 40 Syndrome frissons hyperthermie Concerne tous les PSL En cours ou fin de transfusion. Peut-être du à : - incompatibilité leuco- plaquettaire ( HLA ) - anticorps anti-érythrocytaire - contamination bactérienne mineure - etiologie inconnue le plus souvent

41. 41 Accidents retardés Hémolyse intra tissulaire Inefficacité des transfusions Transmission de maladies : - HIV - hépatites - Parasitoses - Prions

42. 42 Accidents de surcharge Surcharge volémique. Surcharge en citrate Hyper K post-transfusionnelle Hemosiderose ou hemachromatose

43. 43 CONCLUSION Transfuser le bon produit et en bonne quantité Place de la transfusion dans la formation médicale Optimiser l’utilisation des PSL: - caractéristiques - indications Chaîne transfusionnelle « veine à veine »

44. 44 Dossier n°1 Au cours d’une intervention chirurgicale et après des pertes sanguines importantes, l’hémogramme montre un taux d’ Hb à 4,5 g/dl. Le médecin anesthésiste décide donc de procéder à une transfusion sanguine. Quel type de PSL et combien doit il demander ?

45. 45 Comment doit il procéder pour effectuer la demande ?

46. 46 10 mn après le début de la transfusion , le patient présente une hypotension , un pouls filant avec tachycardie et une hémoglobinurie - A quoi pensez vous ? - Quelle est la CAT ?

47. 47 Quelles précautions aurait du prendre l’anesthésiste avant de procéder à la transfusion sanguine ?

48. 48 Quelques mn plus tard apparaissent des ecchymoses en carte de géographie et des hémorragies aux points de ponction . Quel est le diagnostic le plus probable ? Quels sont les examens à demander pour confirmer le diagnostic ?

49. 49 Le bilan de CIVD retrouve : - TQ et TCK très allongés - Fibrinogène = 0.4 g / L. - D.dimères très élevés. Des complexes solubles positifs. Un taux d’Hb à 4 g/dl. Taux de plaquettes = 15.000 / mm3 Quelle est la CAT ?

50. 50 Dossier N°2 Une jeune femme de 22 ans est programmée pour une intervention chirurgicale potentiellement hémorragique . Dans ses antécédents on retrouve une notion de transfusion sanguine . Quels sont les examens biologiques à demander avant l’intervention en vue d’une transfusion sanguine ?

51. 51 Quel type de PSL devez vous prévoir ?

52. 52 Le jour de l’intervention elle est transfusé avec 3 CGR « standard ». Le lendemain elle présente un ictère à bilirubine conjugué avec une Hb à 6 g/dl. Quelle est le diagnostic le plus probable ? Quels examens vous demandez pour confirmer le diagnostic ?

53. 53 Dossier N°3 Une jeune fille de 14 ans pesant 60 Kg présentant une association thrombasthenie de Glanzman et maladie de Willebrand vous est adressée pour métrorragies de grande abondance. Quels PSL sont indiqués chez elle et a quelle posologie ?

54. 54 Au décours de la transfusion elle présente des frissons avec hyperthermie , des diarrhées profuses et des douleurs abdominales. Quel est votre diagnostic ? Quel produit est incriminé ? CAT ?

55. 55 Conservation des PSL ? - CGR - PFC - CPS

56. 56 Après décongélation, quel est le délai d’utilisation d’un PFC ?

57. 57 Qu’est ce qu’est un groupage phenotypé ?