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Zygomycoses et hématologie

Dr S. Alfandari Maladies Infectieuses CH Tourcoing & CHRU Lille. Zygomycoses et hématologie. Mucor Sp., Rhizopus Sp., Rhizomucor Sp., Absidia Sp. , et al. Généralités. Champignons filamenteux Moisissures ubiquitaires Sol et matières végétales en décomposition

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Zygomycoses et hématologie

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Presentation Transcript

  1. Dr S. Alfandari Maladies Infectieuses CH Tourcoing & CHRU Lille Zygomycoses et hématologie Mucor Sp., Rhizopus Sp., Rhizomucor Sp., Absidia Sp., et al.

  2. Généralités • Champignons filamenteux • Moisissures ubiquitaires • Sol et matières végétales en décomposition • Plusieurs espèces pathogènes chez l’homme • Mucor, Rhizopus, Rhizomucor, Absidia …..

  3. Facteurs de risque • Diabète • Insuffisance rénale chronique • Facteur favorisant: deferoxamine • Transplantation d’organe • Hémopathie maligne • Greffe de moelle • Effraction cutanée • Ulcère peptique • Dénutrition majeure

  4. Formes cliniques • Rhino-cérébrale • La plus fréquente (> 1/3 des cas rapportés) • Diabète : 80 à 90 % des cas • Infections sinusiennes / Traumatisme crânien • Toxicomanie IV • Cutanée • Effraction cutanée même minime (40 à 80 %) • 50% chez immunocompétent • Brûlés, Diabète • Digestive • Ulcère, dénutrition • Pulmonaire • Diabète (>1/3) • Hémopathies malignes (1/3, en augmentation) • Transplantation (10%) • Disséminée

  5. Diagnostic • Imagerie + mycologie • Chez l’immunodéprimé: critères EORTC/MSG • Ascioglu et al, CID02;34:7-14 • id aspergillose • Zygomycose • Prouvée • Terrain + imagerie + histo • Probable • Terrain + imagerie + myco • Possible • Terrain + (imagerie ou myco)

  6. Pulmonaire • Signes cliniques peu spécifiques • Fièvre, toux, douleur thoracique, hémoptysie • Signes radiologiques peu différents de aspergillose • 32 patients de diagnostic biopsie ou autopsie • Radio (n=29) • Infiltrat uni (52%), ou multi lobaire (21%) • Excavation (45%) ou masse intracavitaire (14%) • Epanchement pleural uni (21%) ou bilatéral (10%) • Scanner thoracique : • Images en halo • 26% de lésions pulmonaires non observées sur la Rx • Mac Adams HP Am J Roentgenol 97;168:1541-8

  7. Zygomycoses et Hématologie • Rare dans les années 90 • Italie: 18 centres d’hématologie sur 15 ans • 59 cas: 1 cas/centre/5 ans • Pagano Haematologica 04; 89:207-14. • Texas • 89 à 98: 24 cas dont 10 (0,25%) de 4000 greffes médullaire • 1,9% de 624 autopsies • comparaison: aspergillose: 19,6% de 484 1990-1998 • Kontoyiannis CID 00; 30:851-6. • Seattle • 86 à 99: 29 cas prouvés ou probables

  8. Moisissures (hors Aspergillus) après alloBMT 1985-1999 Fusarium sp Zygomycètes Scedosporium sp Marr CID 02;34:909-17

  9. Zygomycoses et21ème siècle • Ailleurs • Iowa: 4 cas • Seattle: 6 cas • Boston: 4 cas • Haifa: 2 cas 03. Oren CID 05;40:770-771 LAM/LNH • Tokyo: 1 cas Kobayashi Haematologica 04;89:ECR42 LAM • Hannovre: 1 cas Mattner SJID 04;36:312-4. Greffe poumon • Ici • St Louis 2004 (Pavie SJID 04;36:767-9) • AlloBMT – poumon/nasal – AmB/Chir - guéri • Nantes: 4 cas

  10. Fréquence actuelle • Marty NEJM 04 350:950-952 • Boston. • < juin 02: 370 greffes, 2 cas (0,5%) • Juin 02 à Sept 03 • 124 alloBMT sous prophylaxie par vorico (36j) • 4 cas (3,2%) • Imhof CID 00; 39:743-6. • Seattle • Sept 98 à sept 03 • 6 cas / 139 (4,3%) alloBMT sous vorico au long cours

  11. Fréquence actuelle • Siwek CID 04; 39:584-7 • Iowa • Mai 03 à fev 04 • 4 cas / 45 (8,9%) alloBMT • Aspergillose • Avant mai 03: 12% • Après mai 03: 6,6% • Vigouroux CID 05; 40: e35-7 • Nantes • 4 cas / 93 (4,3%) patients sous vorico. (LAM, LNH, alloBMT...) • Aucun cas avant utilisation de vorico

  12. Diagnostic différentiel • Kontoyiannis JID 05; 191:1350-9. • Cas témoins de 27 zygomycoses comparés à • Aspergillose • Patients à risque, mais sans infection fungique • Multivariée • Zygomycose vs aspergillose • Prophylaxie voriconazole: OR 20.30 [3.85-108.15]; P=.0001 • Sinusite: OR 76.72 [6.48-908.15]; P=.001 • Zygomycose vs haut risque non encore infecté • Prophylaxie voriconazole: OR 10.37, [2.76-38.97]; P=.001), • Diabète: OR 8.39 [2.04-34.35]; P=.003 • Malnutrition: OR 3.70 [1.03-13.27]; P=.045

  13. Traitement • Chirurgie • Exérèse large de la nécrose, parfois délabrante • Corrections des Fdr • Réduction immunodépression • Equilibrage diabète • Antifongique

  14. Antifongiques • Amphotéricine B: • AMB déoxicholate: Traitement de référence • 1-1.5 mg/kg/j • Formes lipidiques • Abelcet (Herbrecht EJCMID 01;20:460-6) • Ambisome • Durée au moins de 8 à 10 semaines • Azolés: • Pas d’efficacité de fluconazole, kétoconazole, voriconazole • Itraconazole: activité variable selon les espèces • Intérêt du posaconazole • Echinocandines: • Les zygomycetes ne possedent pas la cible de ces produits !

  15. Pronostic • Cérébrale: 100% • Pulmonaire: 80% • Neutropénie: 92% • Transplantation médullaire: 77% • Traitement médico-chirurgical: 11-27% • Rhino-cérébrale et digestive: 75% • Cutanée: 15%

  16. Conclusion • Infection rare mais dont l’incidence augmente • Immunodeprésion plus longue et profonde • Meilleure survie • Pression de selection des traitements azolés longs ? • Impact futur des echinocandines ? • Traitement médico-chirurgical impératif • Seul l’amphotéricine B est active • Interet en probabiliste

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