Anémie S idéropénique （ 缺铁性贫血）

1. Anémie Sidéropénique（缺铁性贫血） Service d’Hématologie Hôpital Rui Jin Ecole Medicale de l’Université Jiao Tong

2. Question? Chez l’adult, la quantité totale de fer dans l’organisme est ??? • 0.3 à 0.4 g • 3 à 4 g • 30 à 40 g • 300 à 400 g

3. Métabolisme du fer

4. Source et absorption

5. Répartition • Le compartiment fonctionel 70% du fer total, soit 2,8 g Hémoglobine (血红蛋白)– 65% Myoglobine (肌球蛋白) et enzymes – 5% • Le compartiment de transport 0.1% du fer total, soit 4 mg transferrine (sidérophiline) (转铁蛋白)

6. Répartition • Le compartiment de réserve 30% du fer total, soit 1 g ferritine (铁蛋白) – le système des phagocytes la rate, la moelle osseuse hémosidérine (含铁血黄素) – hépatocytes le foie

7. Definition

8. Histoire • Moyen Age • “chlorosis”, le mot Greek, “verte” • “maladie verte” päleur vert comme manifestation clinique

9. Definition • Taux d’hémoglobine, de nombre des globules rouges et d’hématocrite du sang circulant inférieur à la normale < 135 g/L < 130 g/L < 120 g/L < 110 g/L

10. Definition • Anémie Une insuffisance de synthèse del’hémoglobine... • Sidéropénique ...liée à l’abaissement des réserves en fer que traduit l’hypoferritinémie • Elle est la variété d’anémie la plus fréquente et s’observe à tous les âges, avec prédominance chez les femmes en activité génitale et se présente par une incidence de 50% parmi les anémies

11. Incidence à Shanghai

12. Etiologie et pathogénie

13. Etiologie et pathogénie • Carence d’apport ou accroissement de besoins - enfants prématurés ou jumeaux - enfants sous alimentation artificielle - femmes enceintes ou en lactation - l’adolescence • Perte excessive - saignements chroniques : menstruations abondantes, hémorroïdes, parasitose, hémorragies du tube digestif

14. Etiologie et pathogénie • Déficit d’absorption - en cas de gastrectomie - en cas du syndrome de mal absorption • Perte du fer libre - les cellules muqueuses intestinales contiennent du fer libre qui est éliminé avec leur desquamation par les selles

15. Symptôme

16. Symptôme • Manifestations générales - fatique, très fréquente, d’intensité variable - fièvre, modérée, irrégulière • Manifestations cutanées - päleur, sécheresse de la peau, prurit tenace • Manifestations phanériennes - ongles : koïlonychie (反甲) - cheveux secs, rares

17. Symptôme • Manifestations muqueuses - päleur des muqueuses conjonctivales et buccales - lèvres sèches - langue : brülante, aspect atrophique, avec petites ulcérations à la pointe et aux bords

18. Symptôme • Manifestations digestives - troubles digestif - affinités gustatives étranges : pica, géophagie - dysphagie (syndrome de Plummer-Vinson) - gastrite atrophique avec achlorhydrie - troubles intestinaux : syndrome de malabsorption

19. Symptôme • Manifestations cardiovasculaires - dyspnée d’effort et palpitation - cardiomégalie - ECG : Onde T aplatie - signes d’artérites des membres inférieurs

20. Symptôme • Manifestations nerveuses - troubles functionnels - troubles psychiques - syndrome de pseudo-tumeur cérébrale • Splénomégalie modérée dans 10% des cas

21. Examens laboratoires

22. Examens laboratoires • Hémogramme - Nombre de globulines rouges diminué - Hb constamment diminué avec CCMH, VCM, TCMH abaissés - Hématies de diamètre < 7  avec épaisseur diminuée, teneur en Hb réduite (annulocyte) - Nombre de leucocytes et de plaquettes normal

23. Classifications 红细胞平均体积 • le volume globulaire moyen (VGM, MCV) Hématocrite (en %)  10/GR (en millions) = 80 à 100 fl • teneur corpusculaire moyenne en hémoglobine (TCHM, MCH) （红细胞平均血红蛋白含量） Hb (en g/dl)  10/GR (en millions) = 26 à 32 fl • concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine (CCMH, MCHC) Hb (en g/dl)  100/ hématocrite (en %) = 32 à 35 g/dl 红细胞平均血红蛋白浓度

24. Classifications

25. Examens laboratoires • Myélogramme -la moelle est riche avec hyperplasie érythrocytaire modérée à prédominance d’érythroblastes polychromatophiliques - fer médullaire diminué : diminution ou disparition d’hémosidérine médullaire, diminution de sidéroblastes

26. Erythrocytes et moelle osseuse Blood smear Hemoglobin concentration MCV (平均红细胞体积)<80fl MCH (平均红细胞血红蛋白量)<27pg MCHC (平均红细胞血红蛋白浓度)<32% Bone marrow smear

27. Fer médullaire Coloration de Prusse

28. Examens laboratoires • Dosage du fer - Fer sérique  (血清铁): valeur normale = 13 à 20 mol/l (70 à 110 g/100ml) - Capacité totale de saturation de la transferrine (sidérophiline)  (总铁蛋白结合力): valeur normale = 45 à 70 mol/l (250 à 400 g/100ml) - Coefficient de saturation de sidérophiline  (铁蛋白饱和度): valeur normale = 30% - Ferritine sérique diminuée (血清铁蛋白): valeur normale = 30 à 400 g/l (Homme), 20 à 200 g/l (Femme)

29. Protoporphyrine zinc érythrocytaire (PPZ)锌原卟啉 • Elle est formée au cours de la réaction finale de biosynthèse de l'héme quand le zinc est incorporé dans la protoporphyrine IX par la ferrochélatase (发生在血红素生物合成的最终反应时,锌与原卟啉结合) • La PPZ augmente en cas de carence en fer et quand le transfert du fer vers la moelle est empêché, dans les anémies inflammatoires. Valeur normale = 38 à 104 mol/mol d'hème

30. Récepteur soluble à la transferrine (sTfR)可溶性转铁蛋白受体 • Son taux (évalué par méthode ELISA) est à l'état normal de 20±5 nmol/1. Il est proportionnel au taux de TfR cellulaire et traduit l'activité érythropoiétique. Il est élevé en cas de carence en fer et n'est pas affecté en cas d'anémie inflammatoire (sauf en cas de carence en fer associée)

31. Exploration dynamique au fer 59 • l’étude cinétique du 59Fe lié à la sidérophiline démontre une très grande vitesse de renouvellement plasmatique du fer, et une incorporation globulaire complète à 100%

32. Diagnostic

33. Diagnostic • L’histoire de la maladie • Anémie microcytaire et hypochrome, hyposidérinémique • Myélogramme hyperplasique érythroblastique • Diminution du fer médullaire • Dosage du fer

34. Stade • 1e stade initial il n’existe qu’une diminution de réserves en fer • 2e stade préclinique - un déficit de réserves martiales avec diminution de fer sérique (< 50 g/dl) - augmentation de la capacité totale de fixation de sidérophiline (> 350 g/dl) - une diminution de saturation de sidérophiline (< 15%)

35. Stade • 3e stade d’anémie précoce  - les signes d’anémie sont légers ou modérés - l’anémie est de type microcytaire et hypochrome • 4e stade d’anémie majeure caractérisé par une diminution d’enzymes ferriques qui se manifestent par signes cliniques correspondants, une hyperplasie compensatrice des érythroblastes médullaires traduisant une anémie microcytaire et hypochrome

36. Diagnostic différentiel • Anémie inflammatoire (anémie chronique simple, anémie des désordres chroniques) Trois facteurs possibles interviennent dans la génèse de l’affection - anomalie du métabolisme du fer qui est stocké en excès dans les macrophages mononuclées. - insuffisance de l’érythropoïèse: déficit d’érythropoïètine. - racourcissement modéré de la durée de vie des hématies

37. Diagnostic différentiel • Anémie inflammatoire - type microcytaire, normochrome en général - le fer sérique est abaissé, le coefficient de la saturation de sidérophiline diminuée, mais > 20%, la capacité totale de fixation de sidérophiline est diminuée, la ferritine sérique est augmentée > 110 g/ml

38. Diagnostic différentiel • Anémie sidéroblastique (anémie réfractaire) - c’est une anémie hypochrome, microcytaire, due à une perturbation du métabolisme du fer, le fer est mal utilisé et accumulé dans les réserves - les érythroblastes se chargent en fer qui s’accumule sous forme de nombreux grains de ferritine disposée en couronne périnucléaire : sidéroblastes pathologiques caractéristiques - anémie hémolytique, leucémie, maladie de Hodgkin, myélome, médicaments

39. Diagnostic différentiel • Anémie sidéroblastique (anémie réfractaire) - anémie hypochrome et microcytaire - réticulocytes peu nombreuses - double populations des globulin rouge : normochrome et hypochrome - moelle riche en sidéroblastes pathologiques - fer sérique augmenté, capacité totale de fixation de sidérophiline diminuée, coefficient de saturation de sidérophiline augmenté (60-100%)

40. Diagnostic différentiel • Thalassémie (地中海贫血) - une anémie hypochrome et microcytaire - une splénomégalie et hépatomégalie - un taux de réticulocytes augmenté (hémolyse extra-vasculaire) - fer médullaire augmenté - HgA diminué, HgA2 augmenté, HgF augmenté - faciès typique

41. Traitement

42. Dietary therapy • Neither meat nor any other dietary article contains enough iron to be useful therapeutically • 3-oz steak provides only 3 mg iron provision of sufficient iron for treatment? 4540 g of steak

43. Traitement • Traitement étiologique il est primordial, chaque fois qu’il est possible, de traiter les hémorroïdes, menstruations abondantes, ankylostomiase, ulcère gastro-duodénal, parfois le traitement étiologique exige une intervention chirurgicale : fibrome, hernie hiatale

44. Traitement • Traitement martial Oral le sulfate ferreux, renfermant 20% de fer dose quotidienne : 0.3 à 0.6, 3 fois par jour l’association à la vitamine C 0.1 tid favorise l’absorption du sel ferreux les incidents sont des troubles digestifs : vomissement, malaise, épigastrique, diarrhée, constipation

45. Traitement • En cas d’intolérance on peut essayer: Carbonate ferreux 1.0 tid Fumarate ferreux 0.2 à 0.4 tid Citrate de fer ammoniacal 10% 10 à 20 ml tid

47. Effet thérapeutique • Une augmentation de réticulocytes est observée au bout de 4 à 5 jours de traitement avec son maximum vers le 7e à 10e jour • Les globulins rouges commencent à s’élever en 1 à 2 semaines. L’anémie est régressée en général en 2 mois. • Il est autorisé de continuer le traitement pendant 2 à 3 mois pour restaurer les réserves martiales. Dans le but de prévenir la rechute, répéter une cure de traitement martial 6 mois après

48. Traitement • par infusion: indiqué en cas de - intolérance de la prise du fer orale - inefficacité du traitement martial oral au bout de 3 semaines - risques d’aggravation de lésions digestives préexistantes : ulcère, diarrhée chronique - perte de fer chronique dépassant la dose d’absorption digestive - exigence d’une correction urgente de l’anémie

49. Traitement • Fer dextran, (PM 2000-10000) - contenant 5% de fer, 50 mg/ml. Dose initiale 50 mg par voie IM profonde, 300 mg de Fer dextran est nécessire pour éléver 1 g d’Hb. Ce produit peut ëtre aussi utilisé par voie IV. - Contre-indication : insuffisance rénale, ou hépatique

50. Traitement adjuvant • La transfusion n’est pas impérative en général