RESEAU DE SANTE PERSONNES AGEES

1. RESEAU DE SANTE PERSONNES AGEES RENCONTRE 14 FEVRIER 2008

2. RSG4: Historique • 1998 Création d’un groupe de travail réunissant le Conseil Général, des hôpitaux, des maisons de retraite publiques, des centres médico-psychologiques, l'association de téléalarme GTS, des SSIAD, des foyers logements et le Conseil de l'Ordre des Médecins du Val-de-Marne, • 2001 Création du CLIC secteur 4 • 2003 Création de Réseau Santé Géronto 4- Réseau Ville-Hôpital

3. Objectifs du réseau de santé personnes âgées • Améliorer la prise en charge médicale, paramédicale et sociale de la personne âgée (plus de 75 ans) Circulaire DHOS 15 mai 2007 • Résidant sur les communes du secteur concerné • Vivant ou souhaitant rester à domicile • Présentant des maladies chroniques invalidantes, une maladie d’ALZHEIMER (ou apparentée) ou se trouvant dans une situation de rupture socio-sanitaire

4. RSG : Mission • Coordination des intervenants sanitaires et sociaux ( (familles, professionnels libéraux, professionnels des établissements de santé, des établissements et services médico-sociaux ) afin d’optimiser: • Le maintien à domicile dès lors que les conditions de sécurité et de qualité sont remplies • L’accès à une structure de soins si nécessaire • Le retour à domicile après une hospitalisation

5. RSG: stratégie Médecin traitant Personne elle-même ou sa famille Signalement d’une situation Acteurs sociaux: CLIC Services sociaux CCAS Services APA Services de soins et aides à domicile Professionnels de santé: IDE, Kiné, Orthophoniste, Pharmaciens Hôpitaux… CMP

6. Procédure d’inclusion • Adhérents à « titre préventif » à éviter • Signalement d’un usager avec demande d’intervention du réseau • validation du signalement par le médecin traitant s’il n’est pas à l’origine de la demande étape incontournable, en retour le médecin adresse un DMP au réseau • Réunion de coordination sauf urgence décision d’inclusion ou non du patient dans le réseau avec information de la source du signalement en retour • Recueil de l’accord du patient ou de sa personne ressource ( acte d’adhésion de l’usager) • Critères d’inclusion actuels

7. Evaluation, plan d’aide et de soins • Evaluation mono ou pluri professionnelle selon les cas: psychologues,ergothérapeutes,infirmière et gériatres. • Retour des évaluations au MT • Coordination des intervenants, intérêt du cahier de liaison • Réunion de synthèse avec tous les intervenants autour de l’usager pour les situations difficiles • Suivi et ré évaluations régulières

8. RSG: autres missions • Apporter un soutien aux aidants : entourage et professionnels • Mettre en œuvre des actions d’information et d’éducation de la santé qui seront diffusées à titre individuel ou collectif aux usagers , aux familles et à l’entourage • Mettre en œuvre des actions de prévention et de dépistage des troubles susceptibles d’entraîner une dégradation rapide de l’état fonctionnel ( Ateliers et démarche foyers logements)

9. Adhésion des professionnels de santé • Importante pour faire part de l’impact du réseau dans un bassin de population • Pas de contraintes majeures • Intérêt de la participation des praticiens aux réunions protocoles • Séminaires : pour 2008 ONCOGERIATRIE