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Accident Vasculaire Cérébral : la Révolution Thérapeutique

Accident Vasculaire Cérébral : la Révolution Thérapeutique. Charlotte Rosso Urgences Cérébro-Vasculaires La Salpêtrière. Accident Vasculaire Cérébral AVC. 150 000 par an en France 1 ère cause de handicap de l’adulte 2 ème cause de démence 3 ème cause de décès.

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Accident Vasculaire Cérébral : la Révolution Thérapeutique

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Presentation Transcript

  1. Accident Vasculaire Cérébral : la Révolution Thérapeutique Charlotte Rosso Urgences Cérébro-Vasculaires La Salpêtrière

  2. Accident Vasculaire CérébralAVC • 150 000 par an en France • 1ère cause de handicap de l’adulte • 2ème cause de démence • 3ème cause de décès Problème de Santé Publique Prise en charge spécialisée

  3. AVC : Affection hétérogène Hémorragiques (15%) Ischémiques ( 85% )

  4. Points abordés • Accident ischémique Cérébral • Prise en charge à la phase aigue • Prise en charge après la phase aigue • Hémorragies intraparenchymateuses • Prise en charge à la phase aigue • Prise en charge après la phase aigue

  5. Points abordés • Accident ischémique Cérébral • Prise en charge à la phase aigue • Prise en charge après la phase aigue • Hémorragies intraparenchymateuses • Prise en charge à la phase aigue • Prise en charge après la phase aigue

  6. Oligémie Pénombre Infarctus Risque Bénéfice DSC TEMPS Déficit focal brutal • Facteurs déterminants: • Délai • Recanalisation • Mais aussi: Glycémie!!

  7. AIC EVITER L’EXTENSION • Mesures spécifiques: Désobstruction artérielle: • Thrombolyse Désobstruction mécanique • Mesures générales • Eviter la progression pénombre ischémique en infarctus EFFET STROKE CENTER • Réduit de de 1/2 la mortalité et d’ 1/3 le handicap (hors thrombolyse) • Unité Neuro-Vasculaire + Rééducation spécialisée • Equipes multi-disciplinaires REDUIRE HANDICAP

  8. AIC PREVENIR LES RECIDIVES • Mesures spécifiques: Anti-aggrégants Pq • Mesures générales • Dépistage des causes à haut risque • Contrôle des facteurs de risque REDUIRE HANDICAP

  9. Eviter l’extension=Empêcher la transformation de la pénombre en infarctus • Thrombolyse intra-veineuse • Thrombectomie/Thrombolyse intra-artérielle • Lutte contre l’hyperglycémie

  10. Thrombolyse intra-veineuse • Objectifs : • lyse du caillot • restauration débit sanguin cérébral • éviter constitution lésions cérébrales irréversibles • Risque : transformation hémorragique de l ’AIC • 2 voies • Intraveineuse: <4h30 (<90 min ou plus?) • Intra-artérielle: < 6h

  11. Risque hémorragique • Importance de différencier les TH symptomatiques des asymptomatiques • Fréquence des THS: 6 à 10% vs. < 1% • Variable en fonction de la définition • Classification scanner+clinique • Mécanisme: • Rupture de la barrière HE par sévérité de l’ischémie • Facteurs prédictifs: NIHSS, age, Volume, ADC

  12. HI HI1 HI2 PH PH1 PH2

  13. Thrombolyse IV et AIC • THROMBOLYSE IV : • Streptokinase : 3 études négatives (MAST-I, MAST-E, ASK) • Recombinant tissue Plasminogene Activator (rt-PA): 4 études • < 3 h :NINDS : 0,9 mg/kg dans les 3 h (positive à 90 j, décès =) • < 6 h : • ECASS-I : 1,1mg/kg dans les 6 h (positive à 90 j, décès + ) : Négative • ECASS-II : 0,9 mg/kg dans les 6 h (+ positive à 90 j, décès =): Négative • ATLANTIS: Négative puissance insuffisante • Méta-analyse rt-PA positive pour AVC < 4h30 • < 4h30: ECASS III: 0,9 mg/kg dans les 4h30 (positive à 90 j, décès=)

  14. NINDS: 1er essai positif = AMM • Essai randomisé rtPA (0.9 mg/kg) vs. placebo sur 624 patients • Pas d’AAP pendant 24h • AIC carotidien ou VB < 3h

  15. NINDS: 1er essai positif = AMM

  16. Ré-analyse de NINDS • Confirmation des résultats et de l’amplitude de l’effet après réajustement sur les variables initiales age NIH • Pas d’interaction délai x traitement • Pas de puissance statistique pour analyse de sous groupe • Sévérité initiale: NIHSS 4-6 ou NIHSS 20-22 • Groupe à haut risque hémorragique • Pas de conclusion pour des populations fréquentes: • Les plus de 80 ans Ingall et al, Stroke 2004

  17. Oligémie Pénombre Infarctus 27% 25% 20% Durée moyenne fenêtre thérapeutique(Lancet 2004, ATLANTIS, ECASS, NINDS rt-PA trials 2775 patients) 1h30 3h 4h30 6h OR pour RK 0-1 Pas de handicap 1.55 1.40 1.15 2.81 (n=311) (n=617) (n=801) (n=1046) patients RK 0-1 Estimation pour NIHSS médian initial 17 50%

  18. ECASS III: Thrombolyse entre 3H et 4H30 • 821 Patients • OR pour recupération RK 0-1: 1.3, p<0.05 • Pas de différence sur la mortalité • Sur-risque hémorragie symptomatique 2.4 vs 0.2%, p=0.008 Hacke, NEJM, 2009

  19. THROMBOLYSE IV par tPAHAS mai 09 Indications Heure début précise Début à moins de 4H30 Déficit stable au TDM: Pas d ’hémorragie Pas oedème déjà visible Contre-indications celles de la thrombolyse TA élevée, HGT élevé? Procédure: rtPA (Actilyse) IV dose totale: 0.9 mg/kg 10% bolus 90% IVSE sur 1 heure Surveillance +++ Neuro/h TA/15 mn HGT/4h

  20. Thrombolyse IV: vers une meilleure efficacité…. • Activer la phase préhospitalière: • <5% recoivent le ttt • Télémedecine, Médias, SAMU • Contact Equipe d’urgence • Arrivée directe Neuroradio • Checklists et minimiser le bilan « contre-indications » • Mieux sélectionner les patients par imagerie: • A fort potentiel de croissance • A faible risque hémorragique IMAGERIE CEREBRALE

  21. Thrombolyse IVet scanner :efficace, mais … • Pas de certitude diagnostique • Occlusion artérielle persistante ? • Pénombre ou infarctus ? • Exclusion des patients graves et âgés Risque hémorragique inutile Fenêtre thérapeutique + courte (<4h30)

  22. L’IRM en urgence • Pas d’erreur diagnostique • Moins d’erreurs de délai • Meilleure sélection • Fenêtre thérapeutique plus longue : 5-6 heures au moins ? • Thrombolyse aussi efficace et plus sure ? • Les patients non thrombolysés en bénéficient aussi ? • 10 à 20% stroke mimics

  23. Protocole IRM « classique » en urgence= 12 minutes DIFFUSION FLAIR T2 * ARM Diagnostic POSITIF++ Diagnostic DIFFERENTIEL Délai Risque hémorragique Thrombus Occlusion?

  24. 32 ans, hémiplégie g massive IRM = 2 heures 20 NIHSS 24 GCS 10 Thrombolyse ? Gros déficit Obnubilation Oui, car : • occlusion ACM • petite lésion en diffusion • donc, pénombre +++ • risque hémorragique faible

  25. rtPA : 2 heures 40 Récupération spectaculaire NIHSS 24 h : 4 NIHSS 7 jours : 1, retour à domicile Rankin 3 mois : 1 Reperfusion sylvienne, mais pas carotidienne

  26. La thrombolyse après IRM est-elle réellement plus efficace et plus sure que la thrombolyse après scanner ?

  27. Scanner/placebo Absolute reduction : 10-20 % NTT : 5-10 MRI registers Salpêtrière (285) Köhrmann (173) Parsons (19) Röther (76) Lyon (49) 3 months Death Patients (%) 30 Atlantis I 0-6 h ECASS I 20 over-mortality 9-16 % 1/6-11 10 Ecass 3 0 5 10 15 20 Initial severity (median NIHSS)

  28. CT< 3h (209 patients) : 21% décès, 9 % HS • IRM < 6h (173 patients) : 12 % décès, 3 % HS * * * p < 0.03 Lancet Neurology 5: 661 (2006)

  29. Mais, même avec l’IRM

  30. 3-6 Heures 0-3 Heures (n : 66) (n : 44) 9 % 56 % 3 % (ntt 33) 21 % (ntt 5) 10 % (ntt 10) L’heure, c’est l’heure... 7 % Hémorragie 61 % Reperfusion 20 % (ntt 5) RK 0-1 33 % (ntt 3) RK 0-3 16 % (ntt 6) Décès 110 patients : Salpé (67), Schellinger Stroke 2000 (24), Parsons Ann Neurol 2002 (19)

  31. IRM et sélection au rtPA: What’s next? • Effet bénefique: • Effet « risque »: « TIME IS BRAIN »

  32. Imagerie de la pénombre ischémique Mismatch Perfusion/Diffusion Alternatives • Basée sur la séquence de perfusion avec gadolinium • Traceur non diffusible • Paramètre hémodynamique et seuil non standardisés • Mismatch ASL/Diffusion • ASL: • Marquage des molécules d’H20 intravasculaire par radiofréquence • Inconvénient: Faible Rapport signal sur bruit, Peu disponible • Mismatch ADC/DWI • Basé sur la baisse d’ADC dans la zone de pénombre • Inconvénient: En cours de validation.

  33. Mismatch Perfusion Diffusion • Quel paramètre hémodynamique? • Quel seuil? • Néanmoins, cette technique reste la technique de référence car rapide, avec estimation visuelle

  34. Arterial Spin Labeling • Deux techniques de marquage: pulsé/continu • Permet une mesure du débit sanguin cérébral • Séquence relativement longue (4 minutes) • Artéfacts de l’echoplanar Deibler, AJNR 2008

  35. Thrombolyse basée sur l’IRM en routine clinique Favorable outcome OR : 1.3 (0.8-2) Mortality OR : 2.4 (1.2-4.9) Avant thrombolyse: DWI, FLAIR, intra-cranial MRA Controle Post ttt: DWI, FLAIR, intra-cranial MRA, T2*, ASL IRM de perfusion AVANT thrombolyse=recherche Mishra et al, Stroke 2010

  36. La recanalisation précoce sauve la pénombre ischémique Is the clinical improvement related to SIZE reduction or to SITE protection ? Moustapha et Baron, BJP, 2008 Is there a Critical Penumbra ? Merino et Warach Nat Rev Neurol 2010

  37. Quelles sont les régions correspondant à de la pénombre “critique”? La pénombre est définie comme une région Qui participe au déficit clinique Dont l’infarcissement peut être évité par la recanalisation Identification des regions infarcies à J1 sur une analyse voxel à voxel (sans a priori) Chez patients avec bon vs. mauvais pronostic = regions du “mauvais pronostic” Chez les patients recanalisés vs non recanalisés= régions sauvées par la recanalisation=pénombre Intersection: région de pénombre qui est “critique” pour le pronostic Traitement d’image par SPM sur les cartes d’ADC à J1

  38. The Useful Penumbra is in the White Matter !!! (close to the core of the ischemic focus) disabled vs Non disabled Non Recanalized vs Recanalized Rosso et al. Neuroradiology 2011 Rosso et al. Current Op in Neurol 2014

  39. The useful ischemic penumbra :A strategic crossway of fiber paths Zone de passage entre les grands faisceaux de projection et d’association

  40. Quid de la thrombectomie/thrombolyse IA?Recommandations HAS mai 2009 • Des décisions de thrombolyse par voie intra-artérielle (IA) peuvent être prises : • au cas par cas, • après concertation entre neurologues vasculaires et neuroradiologues, • jusqu’à 6 heures pour les occlusions de l’artère cérébrale moyenne, voire au-delà de 6 heures pour les occlusions du tronc basilaire du fait de leur gravité extrême (hors AMM) (accord professionnel). • La thrombolyse par voie IA doit être réalisée dans un établissement disposant d’un centre de neuroradiologie interventionnelle d’une UNV (accord professionnel). • La thrombolyse combinée (IV puis IA) et la revascularisation mécanique par thrombectomie ou ultrasons par voie endovasculaire ne sont pas recommandées et doivent être évaluées.

  41. Quid de la thrombectomie/thrombolyse IA? Pas de preuve d’une meilleure efficacité Besoin d’un plateau technique : neuroradiologie interventionnelle/neurochirurgie L’occlusion du TB Les CI à l’IV Essai randomisé en cours: THRACE Combiné vs. IV

  42. Les points essentiels • Time is brain Délai et Recanalisation • Traitement efficace mais dangereux • Organisation nouvelle prise en charge AVC • Site > Size OU Size < Site

  43. Mais aussi: la prise en charge de l’AIC < 6H • Prise en charge en UNV+++ (bénéfice) • Traitement de l’hyperglycémie • Respect de l’hypertension • Traitement de l’hyperthermie • Prévention des complications

  44. Hyperglycémie et AIC I. Aggrave la transformation « pénombre-infarctus » II. Géne la revascularisation malgré une recanalisation artérielle

  45. < 7 mmol/l: more than 80 % > 7 : less than 50 % 9 7 The Glucose Story % salvaged penumbra 100 50 0 initial serum glucose level mmol/l Parsons et al., Ann Neurol 2002

  46. Mais, l’hyperglycémie est-elle vraiment toxique … ou est-elle un reflet de la gravité initiale ?

  47. L’INSULINE IVSE 1- Potentiellement dangereux Risque d’hypoglycémie 2- Tolérance HGT/h difficile parfois 3- Surveillance HGT stricte donc surcharge de travail +++

  48. Hyperglycémie, Insuline et AIC • Hyperglycémie= extension de l’infarctus • Est ce que normaliser la glycémie = réduction de l’extension • Etudes randomisées sur l’insulinothérapie intensive

  49. INSULINFARCT Étude monocentrique en ouvert, randomisée en 2 groupes parallèles: • Insuline IVSE avec HGT/horaire ou SC avec HGT/4h • AIC carotidien, IRM < 5h, NIHSS 5-25, traitement < 6h Contrôle glycémique en fonction du protocole 1 Inclusion M3 et Fin de l’étude J1 Randomisation 3 2 IRM 1 IRM 2 Rosso et al, Stroke 2012

  50. Objectifs • Objectif principal: comparaison de la qualité du contrôle glycémique sur 24 heures • % de patients dont HGT moyenne < 7 mmol/l • Objectifs secondaires: comparaison • de la croissance de l’infarctus • du pronostic fonctionnel à 3 mois • des évènements indésirables graves, hypoglycémies

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