Stratégie thérapeutique dans l’ulcère de jambe veineux

1. Stratégie thérapeutique dans l’ulcère de jambe veineux Dr Bruno LECLERCQ Angéiologue 59 - DENAIN

2. Pourquoi parler de l’ulcère de jambe veineux ? • il représente 70 à 80% des ulcères de jambe • sa prévalence augmente avec l’âge • il nécessite des soins prolongés • il est invalidant • c’est un problème de santé publique • HAS : recommandations novembre 2006

3. Nos objectifs • connaître les spécificités de l’ulcère de jambe veineux • identifier les causes de retard de cicatrisation • obtenir la cicatrisation dans des délais raisonnables • éviter la récidive

4. Définition de l’ulcère de jambe veineux • c’est une plaie cutanée située sous le genou qui n’a pas cicatrisé 6 semaines après sa constitution • et qui vient compliquer l’évolution d’une insuffisance veineuse superficielle ou profonde • les autres composantes étiologiques ayant été éliminées

6. Physiopathologie de l’UJV • il est le témoin de l’échec ou de la non prise en charge correcte de l’insuffisance veineuse et de l’hypertension veineuse distale

7. Qu’est-ce que l’hypertension veineuse distale ? • 2 types : • superficielle (varices) • profonde (post-thrombotique)

11. Physiopathologie • hypertension veineuse superficielle ou profonde distale • distension des capillaires • manchon de fibrine péri-capillaire • diminution des échanges • anoxie cutanée + accumulation de déchets + agrégats monocytes -plaquettes + inflammation • ulcération cutanée

12. Diagnostic positif de l’ulcère veineux • le diagnostic des formes simples est clinique • l’écho-doppler est le seul examen complémentaire nécessaire et indispensable dans les formes isolées (pas de prélèvement, pas de biopsie)

13. Présentation clinique • distal et péri-malléolaire int/ext • superficiel ou peu creusant • modérément douloureux en dehors des phases d’extension/infection • maladie variqueuse ou antécédent de maladie thrombo-embolique veineuse • pouls perçus et IPS > 1

14. L’examen écho-doppler • est le seul examen à pratiquer systématiquement • est indispensable dans le bilan initial • a un très bon rapport coût/bénéfice • précise la nature de la maladie veineuse causale, renseigne sur la perméabilité artérielle et pose l’indication chirurgicale

15. Evolution d’un ulcère veineux • extension en surface centrifuge avec confluence et possible forme circonférentielle • guérison spontanément lente (6-9 mois) voir autonomisation (15-20%) = évolution > 2 ans • récidives fréquentes (65 à 70%) • complications tjs possibles

16. Complications d’un ulcère veineux • complications infectieuses : infection locale ou loco-régionale (lymphangite, érésipèle, ténosynovite, ostéo-arthrite) voire sepsis avec greffe infectieuse métastatique organique ou prothétique (rares) • dégénérescence locale rare (<1%)

17. Qu’est-ce que la colonisation d’un ulcère? • présence d’une flore bactérienne naturelle non pathologique • sécrétions purulentes • si odeurs = colonisation importante (pullulation microbienne) ou pyocyanique (verdâtre) ou anaérobies >>> changement de pansement

18. Quand suspecter la transformation maligne de l’ulcère ? • bourgeonnement excessif et saignement anormal de la plaie ou de ses berges indurées • >>> biopsie (carcinome spinocellulaire, basocellulaire, lymphome, angiosarcome)

19. Reconnaître l’infection de l’ulcère • extension brutale et douloureuse avec bordure nécrotique et peau périphérique inflammatoire, syndrome infectieux • >>> traitement infectieux général

20. Reconnaître l’autonomisation de l’ulcère • Ulcère ancien (> 2 ans), atone, n’évoluant plus et réfractaire aux traitements, à socle fibreux (fond blanc) • >>> excision large de l ’ulcère et de son socle

21. Identifier les causes d’échec de cicatrisation • ulcère non bilanté • maladie veineuse non prise en charge • patient non compliant (repos, contention, traitement) • mauvaises conditions socio-économiques • pansements et soins inadaptés

22. Identifier les facteurs de mauvais pronostic 1- liés à l ’UJV • ancien > 2 ans • grande taille > 10 cm • atteinte du derme profond • peau péri-ulcéreuse / berges • situation distale ou face post. • circulaire, multiple et confluent • colonisation poly-bactérienne • réponse (-) après 4 sem. de tt

23. Identifier les facteurs de mauvais pronostic 2- liés au patient • grand âge, dénutrition • diabète sucré, polynévrite • corticothérapie au long cours • insuffisance cardio-respiratoire, artérite • défaut d’hygiène • sédentarité, troubles de la marche, ankylose de cheville

24. Indice de Skene (1992) • 4 items : • surface de l’ulcère • ancienneté • âge du patient • antécédent de thrombose veineuse profonde (maladie post-thrombotique)

25. Autres critères • Critères de Kantor (2000) : • âge • profondeur • réponse au traitement • discipline du patient • Critères de Margolis (2004) • surface de l’ulcère • évolution (ancienneté)

26. Indice des berges de la plaie • bords minces, rosés, en pente douce vers le centre = favorable • bords épais, inflammatoires, éversés = défavorable

27. Principes généraux du traitement • le patient doit être compliant • l’HTV doit être corrigée • les pansements doivent être effectués par une IDE et adaptés à l’état local de la plaie • détersion rigoureuse = gage de cicatrisation • l’hygiène doit être rigoureuse (VAT), les bains de pieds évités

28. Principes généraux du traitement • la cicatrisation est plus rapide en milieu humide • utiliser les produits les plus neutres • respecter la colonisation naturelle de la plaie • adapter les soins à la phase de cicatrisation

29. détersion = gage de cicatrisation

30. Comment corriger l’hypertension veineuse? • repos déclive (éviter la position assise jambes pendantes) • contention forte par bandes amovibles ou standard en classe 3 avec interposition de mousse • gymnastique anti-stase • cure chirurgicale de varices (sauf si MPT)

31. Recommandations HAS (novembre 2006) • traiter par compression à haut niveau de pression en l’absence d’AOMI • favoriser les compressions multi-couches • vérifier l’observance de la compression • opérer les insuffisances veineuses superficielles sinon prescrire une compression au long cours pour prévenir les récidives

32. Traitements adjuvants • acide acétylsalicylique : 300 mg/j (action anti-inflammatoire) • pentoxifylline LP : 400 mg 3 fois/j (action fibrinolytique) • flavonoïdes ? zinc ? • auto-greffes cutanées en pastilles répétées

33. Autres traitements adjuvants • facteurs de croissance (Régranex®) • collagène (poudre Catrix®, éponge Intégra®) • acide hyaluronique (compresses et crèmes Ialuset® et Effidia®) • living equivalent skin (Dermagraft®, Apligraf®)

34. Autres traitements adjuvants • autohémothérapie (facteurs de croissance) • occlusion sous vide « vacuum sealing » (drainage) • biochirurgie - lucilia sericata - (détersion) « maggot therapy »

35. bloc de mousse, pst occlusif transparent, redon, aspiration • 50-75 mmHg en continu 48 h puis par intermittence

36. Quand penser à l’hospitalisation ? • nécessité d’un geste chirurgical (décapage, éveinage variqueux) • ulcère très ancien étendu atone • ulcère compliqué notamment très infecté (érésipèle aigu sévère) • très mauvaises conditions socio-économiques (soins impossibles au domicile) • non observance du traitement manifeste (repos, contention) • polypathologies difficiles à gérer au domicile

37. Les bénéfices d’une hospitalisation • surveillance quotidienne et prise en charge globale • respect du repos, observance des traitements • hygiène et qualité des soins • éducation et rééducation du patient • avis spécialisés et traitements spécifiques (vacuum sealing, chirurgie, ATB parentérale...) • bilans complémentaires • organisation du retour au domicile

38. En conclusion • tout ulcère de jambe doit être bilanté par écho-doppler (au moins une fois) • ne pas attendre, pas de fatalité • beaucoup de pansements techniques qu’il est nécessaire de bien connaître pour bien les utiliser au bon moment • la compression est primordiale dans la prise en charge pour lutter contre l’hyperpression veineuse qui fait le lit de l’ulcère • rôle de l’infirmière fondamental (éducation, suivi et détersion)

39. Références • http://www.has-sante.fr • http://www.ulcere-de-jambe.com

40. Bibliographie

41. Merci de votre attention...