Evolu ṭ ie nea ṣ tept at ă la o pacient ă cu Tromboembolism pulmonar

1. Evoluṭie neaṣteptată la o pacientăcu Tromboembolism pulmonar Dr. MiclăuşAndreea Medic rezident An II MI

2. Motivele internǎrii: -dispnee la eforturi mici şi de repaus -fatigabilitate extremǎ -edeme gambiere - inapetenṭǎ -scǎdere ponderalǎ 10 kg in 3 luni Antecedente heredocolaterale: -tata d 80 ani: HTA -mama d 77ani- patologie reumatismalǎ P.V. 76 ani, sex F, mediul rural

3. Antecedente personale: -2000: HTA ( val max TAs= 190/100 mmHg) -2009: BPOC st II GOLD -0ct 2013: Tromboembolism pulmonar Condiṭii de viaṭǎ ṣi de muncǎ: -nefumǎtoare -consum de alcool ocazional - pensionarǎ, a lucrat in agriculturǎ Tratament la domiciliu cu: -Diltiazem 60 mgX3/zi, Teofilinǎ 350 mg/zi, Clopidogrel 75 mg/zi

4. Pacientǎ in evidenṭǎ pneumologicǎ cu BPOC, veche hipertensivǎ, farǎ tratament corect la domiciliu este spitalizatǎ recent în Clinica Medicinǎ Internǎ, unde se efectueazǎ scintigrafie pulmonarǎ, precizậndu-se diagnosticul de tromboembolism pulmonar pentru care s-a optat pentru tratament antiagregant cu Clopidogrel. Actuala internare a fost determinatǎ de agravarea dispneei, cu instalarea dispneei la eforturi mici ṣi de repaus, fatigabilitate extremǎ, edeme gambiere, scǎdere ponderalǎ ṣi inapetenṭǎ. Istoricul bolii

5. -stare generalǎ influenṭatǎ; -ortopnee; -Pulmonar: raluri bronṣice bilateral, matitate la percutie si abolirea murmurului vezicular in ⅓ inferioarǎ a hemitoracelui drept, raluri subcrepitante bazal stậng, tahipnee (FR=30/min), SpO2=88% -Cardiac: zgomote cardiace ritmice, farǎ sufluri supraadǎugate, TA=160/100 mmHg, FC=110/min - discrete edeme gambiere albe, moi, pufoase cu godeu prezent -varice membrele inferioare clasa 3 CEAP Examen clinic obiectiv:

6. 1.TEP recidivǎ. CPC decompensat 2.BPOC exacerbare 3. Insuficienṭǎ cardiacǎ clasa III-IV NYHA 4.Neoplasm bronhopulmonar 5.Neoplasm în sfera digestivǎ cu metastaze pulmonare Diagnostic prezumtiv ???

7. -hemoleucograma: uṣoarǎ limfopenie ( Lf 15%) trombocitozǎ ( Tr=480.000/mm3) -sdr inflamator nespecific ( VSH= 55 mm/h, CRP=3.24 mg/dl); - fct renalǎ: uree= 27 mg/dl; creatinina= 0.96 mg/dl cl creatininǎ (MDRD)=58 ml/min - TGO=16 U/L, TGP=15 U/L, BD=0.25mg/dl, BT=0.46 mg/dl -PDF=++, D-dimeri= 1 μg/dl ECG: RS 60/min, axa normalǎ, 2 extrasistole supraventriculare, farǎ modificǎri de fazǎ terminalǎ Investigaṭii de laborator:

8. Radiografia toracicǎ PA: -Lichid pleural in cantitate medie, liber si închistat în scizura oblicǎ dreaptǎ -HVS Radiografie eso-gastro-duodenalǎ cu bariu: Esofag, stomac, bulb, cadrul duodenal normal radiologic, farǎ reflux gastro-esofagian. Endoscopie digestivǎ superioarǎ: -esofag normal, un aspect pseudopolipoid al pliurilor gastrice, in rest aspect normal.

9. -pleurezie dreaptǎ cu o grosime de ~75 mm, -RD,RS- dimensiuni mici (80-85 mm, ax lung), corticala neregulatǎ, asimetricǎ, cu o grosime maximǎ de ~7-8 mm, chist cortical polar superior drept de ~14 mm.(Obs. nefropatie cronica - PNC), farǎ modificǎri pielo-caliceale. -ficat, splina, colecist, pancreas in limite normale Spirometrie: -nu a putut fi realizatǎ datoritǎ unei cooperǎri dificile Ecografia abdominalǎ:

10. DTDVS= 40 mm DTSVS=29 mm SIV=13 mm PPVS=13mm FS=27% FEVS= 53 % AS=47 mm AD=43/40 mm DTDVS= 40 mm DTSVS=29 mm SIV=13 mm PPVS=13mm FS=27% FEVS= 53 % AS=47 mm AD=43/40 mm Ecocardiografie : Concluzii: -disfuncṭie diastolicǎ VS tip relaxare alteratǎ -HVS, HVD. -Ao asc cu pereti hiperecogeni, ateromatoṣi -lichid pleural dr 9 cm

11. Puncṭie pleuralǎ: - 1000 ml lichid pleural serocitrin - exudat - reacṭia ADA negativǎ - citologie lichid - celularitate foarte redusǎ reprezentatǎ de limfocite, f rare PMN neutrofile, celule mezoteliale normale morfologic şi hematii

12. Tratament pe parcursul internǎrii: -oxigeoterapie 2-4 l/min - diltiazem 60mgx3/zi, - furosemid 40mg/zi, -heparinǎ fractionatǎ, ulterior Acenocumarol, în fct de INR -thiotropium 18 mcg/zi, - teofilina 350mg/zi - pantoprazol 20 mg/zi Pe parcursul internării s-a observat o usoară ameliorare a dispneei si stării generale. Se externează cu recomndarea de a continua tratamentul anticoagulant si antihipertensiv la domiciliu si sa revină peste 2 săpt la reevaluare si verificarea INR-ul.

13. TROMBOEMBOLISM PULMONAR CRONIC BRONHOPNEUMOPATIE CRONICĂ OBSTRUCTIVĂ STD III- IV GOLD CLASA D PLEUREZIE DREAPTĂ CORD PULMONAR CRONIC DECOMPENSAT ATEROMATOZĂ AORTICĂ EXTRASISTOLIE SUPRAVENTRICULARĂ BOALA RENALĂ CRONICĂ STD 3 BOALA VENOASĂ CRONICĂ MEMBRELE INFERIOARE CLASA 3 CEAP Diagnostice la externare:

14. Motivele internării: -dispnee de repaus, - fatigabilitate extremǎ -anorexie si scǎdere ponderalǎ de aproximativ 4 kg in 2 sǎpt Examen obiectiv: -stare generalǎ influenṭatǎ -tegumente si mucoase normal colorate, uscate, deshidratate -ortopnee, tahipnee, tiraj intercostal, SpO2=90% -MV abolit si matitate la percutie in ⅔ inferioare la nivelul hemitoracelui drept -zgomote card ritmice, Av=68/min, TA=130/80 mmHg -varice mb inferioare clasa 3 CEAP A 2-a internare- dupǎ 14 zile

15. Biologic: -sdr inflamator prezent ( VSH= 79 mm/h, CRP=6.36 mg/dl) -hemoleucograma in limite normale cu excepṭia trombocitozei (Tr= 556.000/ mm3) si limfopeniei -15% - cl creatininǎ= 57 ml/min -ionograma normalǎ -PDF ++ si D-dimeri= 1.2μg/dl Toracocenteza : -se evidentiazǎ lichid hemoragic -se extrage 1200 ml, exudat -reacṭia ADA negativǎ

16. -atelectazie completă de lob mijlociu şi inferior drept si partială segm post si ant lob superior drept; -formatiune lob mijlociu-segm ant lob sup de aprox 43/57/50 mm cu zone de necroză; -adenopatii necrozante hilar dr, subcarinar, paratraheal dr, supraclavic şi mamar dr -pleurezie dr 105mm; Concluzii:Neoplasm bronhopulmonar drept T2bN3M1b cu carcinomatoză pleurală dr şi limfangită carcinomatoasă lob superior dr -atelectazie completă de lob mijlociu şi inferior drept si partială segm post si ant lob superior drept; -formatiune lob mijlociu-segm ant lob sup de aprox 43/57/50 mm cu zone de necroză; -adenopatii necrozante hilar dr, subcarinar, paratraheal dr, supraclavic şi mamar dr -pleurezie dr 105mm; Concluzii:Neoplasm bronhopulmonar drept T2bN3M1b cu carcinomatoză pleurală dr şi limfangită carcinomatoasă lob superior dr CT torace si abdomen cu subst. de contrast

17. 1.TUMORĂ BRONHOPULMONARĂ DREAPTĂ T2bN3M1b 2.CARCINOMATOZĂ PLEURALĂ 3.PLEUREZIE HEMORAGICĂ DREAPTĂ 4.TROMBOEMBOLISM PULMONAR CRONIC 5.HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ ESENTIALĂ GRAD 3 RISC ADITIONAL ÎNALT 6.CARDIOPATIE HIPERTENSIV Ă 7.EXTRASISTOLIE SUPRAVENTRICULARĂ 8.BOALĂ RENAL Ă CRONICĂ STADIUL 3 9.VARICE MEMBRELE INFERIOARE CLASA 3 CEAP 10.ATEROMATOZĂ AORTICĂ Diagnosticul final :

18. - tratament cu Amlodipină 5mg/zi -s-a intrerupt tratamentul anticoagulant si diuretic -transfer in sectia de chirurgie toracică a Institutul Regional de Oncologie ptr. investigatii suplimentare si conduita terapeutică adecvată Recomandări la externare:

19. -rezervat- Neoplasm bronhopulmonar st IV -scorul Khorona de evaluare a riscului de TEP la pacientii cu neoplazii= 3 → 6.7% de risc de un alt episod de TEP -risc crescut de mortalitate prin asocierea unei tumori solide cu TEP Prognostic

20. -apariṭia cancerului bronhopulmonar la o pacientă fără factori de risc majori: nefumatoare, nu a lucrat in mediu toxic - multipli factori de risc pentru TEP: trombocitoză, varice la membrele inferioare si neoplazia -un risc de mortalitate crescut prin asocierea TEP cu o tumoră solidă Particularitatea cazului

21. VĂ MULȚUMESC PENTRU ATENȚIE!