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Introducción a la Tuberculosis Pulmonar

Introducción a la Tuberculosis Pulmonar. Dr. Claudio Videla 2003. Introducción a la Tuberculosis Pulmonar. En todo el mundo, mueren más personas de tuberculosis que de otra enfermedad infecciosa curable.

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Introducción a la Tuberculosis Pulmonar

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Presentation Transcript

  1. Introducción a la Tuberculosis Pulmonar Dr. Claudio Videla 2003 FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

  2. Introducción a la Tuberculosis Pulmonar • En todo el mundo, mueren más personas de tuberculosis que de otra enfermedad infecciosa curable. • Todos los días, más de 20.000 personas contraen la tuberculosis activa, y 5.000 mueren a causa de ello. • Un tercio de la población mundial está infectada por el bacilo de la tuberculosis. FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA OPS 2003

  3. Introducción a la Tuberculosis Pulmonar • La tuberculosis ataca a las personas en todo el mundo, independientemente de su raza o poder económico. • Muchas de sus víctimas viven en la pobreza, dónde la malnutrición, los problemas de saneamiento, y el hacinamiento promueve la propagación de la enfermedad. FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA OPS 2003

  4. Introducción a la Tuberculosis Pulmonar • Cada año se notifican 250.000 casos en las Américas, con alrededor de 20.000 defunciones. • Los casos y tasas de mortalidad más altos se encuentran en los países más pobres, afectando a individuos, familias así como a las economías nacionales. FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA OPS 2003

  5. Transmisión y Patogenia FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

  6. Transmisión de M. tuberculosis • Diseminación por microgotas respiratorias • Expelidas cuando la persona bacilífera tose, • estornuda, habla, o canta • Los contactos cercanos son los que presentan • mayor riesgo de infección • La transmisión ocurre através de pacientes • bacilíferos (no en la infección latente TBC) FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

  7. Probabilidad de transmisión de TBC • Contagiosidad de la persona con TBC • Contexto en el que ocurre la • exposición • Duración de la exposición • Virulencia del microorganismo FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

  8. Patogenia • 10% de las personas infectadas con sistemas inmunes normales desarrollan TBC en algún momento se sus vidas • 50% de los adultos tienen formas cavitarias (contagiosas) • Los pacientes con HIV poseen el más alto riesgo para el desarrollo de TBC si se infectan • El riesgo de desarrollar enfermedad TBC oscila entre 7% al 10% cada año • Algunas condiciones médicas aumentan el riesgo de progresar de infección TBC a enfermedad FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

  9. Condiciones que incrementan el riesgo de progresión de TBC enfermedad • Infección HIV • Abuso de drogas • Infección reciente • Hallazgos en Rx tórax sugestivos de TBC previa • Diabetes mellitus • Silicosis • Corticoterapia prolongada • Otras terapias immunosupresoras FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

  10. Condiciones que incrementan el riesgo de progresión de TBC enfermedad (cont.) • Cancer de cabeza y cuello • Enfermedades hematológicas y • reticuloendoteliales • Insuficiencia renal crónica terminal • Cortocircuito intestinal o gastrectomía • Síndromes de malabsorción crónica • Bajo peso (10% o más por debajo del ideal) FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

  11. Localizaciones comunes de TBC enfermedad • Pulmón • Pleura • Sistema nervioso central • Sistema linfático • Aparato genitourinario • Huesos y articulaciones • Diseminada(TBC miliar) FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

  12. TBC fármaco-resistente • Fármaco resistencia TBC transmitida en la misma • forma que la susceptible • 2 tipos de fármaco resistencia: • Resistencia primaria: se desarrolla en personas • inicialmente infectadas con organismos resistentes • Resistencia secundaria (adquirida): se desarrolla • durante la terapia anti TBC FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

  13. Evaluación diagnóstica para TBC • Historia clínica • Examen físico • Test de la tuberculina (Mantoux) • Radiografía de tórax • Examen bacteriológico o histológico FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

  14. Síntomas de TBC pulmonar • Tos productiva, prolongada • (duración > 3 semanas) • Dolor pleurítico • Hemoptisis FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

  15. Síntomas generales de TBC • Fiebre • Escalofríos • Sudoración nocturna • Pérdida del apetito • Pérdida de peso • Fatigabilidad FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

  16. Historia Clínica • Síntomas de la enfermedad • Historia de exposición, infección, o • enfermedad TBC • Tratamiento previo para TBC • Factores demográficos de riesgo para TBC • Condiciones médicas que incrementan el riesgo • para enfermar de TBC FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

  17. Test de Tuberculina de Mantoux • Método preferido para evaluar infección • (no enfermedad) TBC en adultos y niños • Util para • Examinar a un paciente que no está enfermo • pero puede estar infectado • Determinar cuántos infectados hay en un grupo • Examinar a personas con síntomas de TBC FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

  18. ¿Cómo se reliza la prueba de la Tuberculina (Mantoux)? • Inyectar por vía intradérmica • 0.1 ml o 5 TU PPD tuberculina • Producir una habón de 6 mm a • 10 mm de diámetro • No reencapuchar, doblar, o romper • agujas, o remover agujas de las jeringas • Seguir precauciones universales para el control de • infecciones FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

  19. Lectura de la prueba de tuberculina • Leer la reacción 48-72 horas • luego de la inyección • Medir sólo la induración • Registrar la reacción en • milimetros FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

  20. Clasificación de la reaccción a la Tuberculina • $5 mm se clasifica como positiva en • Personas HIV-positivas • Contactos recientes de casos de TBC • Personas con cambios fibróticos en Rx tórax • consistentes con TBC antigua cicatrizal • Pacientes transplantados y otros inmunosuprimidos FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

  21. Clasificación de la reaccción a la Tuberculina • $10 mmse clasifica como positiva en • Arribo reciente de zonas con alta prevalencia de TBC • Adictos endovenosos • Residentes y empleados de comunidades de alto riesgo • Personal de laboratorio de Micobacterias • Personas con condiciones clínicas que los ubican como alto riesgo • Niños <4 años, o niños y adolescentes • expuestos a adultos en categorías de alto riesgo FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

  22. Clasificación de la reaccción a la Tuberculina • $15 mm se clasifica como positiva en • Personas sin factores de riesgo conocido para TBC • Los programas dirigidos de prueba de tuberculina sólo deben realizarse en grupos de alto riesgo FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

  23. Factores que pueden afectar la reacción de Mantoux Tipo de reacciónCausaPosible Falso-positivo Micobacteria No tuberculosa Vacunación BCG Anergia Falso-negativo Infección TBC reciente Lactantes (< 6 meses) Vacunas con virus vivos Enfermedad TBC debilitante FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

  24. Anergia • No descartar TBC con una prueba de tuberculina (-) • Considerar anergia en personas sin reacción si • Infección por HIV • Enfermedad TBC debilitante • Enfermedad severa o febril • Infecciones virales • Vacunas con virus vivos • Terapia inmunosupresora. • No se recomiendan de rutina pruebas de anergia cutánea FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

  25. Prueba en dos pasos • Utilizar la prueba en dos pasos para la evaluación inicial de adultos que luego serán testeados en forma periódica • Si la primera prueba es (+), considerar infectada a la persona • Si la primera prueba es (-), realizar una segunda 1-3 semanas más tarde • Si la segunda prueba es (+), considerar infectada a la persona • Si la segunda prueba es (-), considerar no infectada a la persona FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

  26. Formas radiológicas en la TBC primaria • Complejo primario • Adenomegalias • Infiltrado no ulcerado • Atelectasia • Derrame pleural • Patrón miliar • Normal (endobronquial) FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

  27. Formas radiológicas en la TBC Posprimaria • Infiltrado apical • Caverna • Forma fibroulcerada • Neumonía • Diseminación broncógena • Derrame pleural • Empiema • Tuberculoma • Patrón miliar FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

  28. Radiografía de tórax • Hallazgos anormales en • segmentos apical o posterior • del lóbulo superior o segmento • superior del lóbulo inferior • Pueden observarse hallazgos • inusuales en pacientes • HIV-positivos • No confirma el diagnóstico de TBC La flecha señala una cavidad en el lóbulo superior derecho del paciente. FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

  29. FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

  30. FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

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  32. FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

  33. FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

  34. FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

  35. FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

  36. Recolección de muestras de esputo para BAAR • Obtener 3 muestras de esputo para examen directo (BAAR) y cultivo • En pacientes que no pueden expectorar, esputo • inducido, fibrobroncoscopía o aspiración • gástrica • Tomar precauciones para control de infecciones • durante la toma de muestra FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

  37. Examen de esputo • Considerar TBC en pacientes con baciloscopía • positiva (BAAR (+) en el directo) • El resultado de la baciloscopía debe estar • disponible dentro de las 24 hs. de la toma de • muestra FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

  38. Baciloscopía positiva AFB (en rojo) son bacilos tuberculosos FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

  39. Cultivos • Utilizar para confirmación diagnóstica de TBC • Cultivar todos los especímenes, aun si el examen • directo es negativo • Resultados en 4 a 14 días cuando se utilizan • medios líquidos FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA Colonias de M. tuberculosis creciendo en medio de cultivo

  40. Pruebas de susceptibilidad a drogas • Pacientes con antecedente de abandono de tratamiento para M. tuberculosis • Repetir en pacientes que • No responden al tratamiento • Tienen cultivos (+) luego de 2 meses de tratamiento • Comunicar resultados a Ministerio de salud FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

  41. Pacientes en riesgo de resistencia a drogas anti TBC • Historia de tratamiento previo con drogas antiTBC • Contactos de pacientes con TBC resistente a • drogas • Extranjeros provenientes de zonas de alta • prevalencia de resistencia a drogas anti TBC • Directo o cultivos (+) luego de 2 meses de • tratamiento anti TBC • Regímenes inadecuados de tratamiento por • >2 semanas FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

  42. Sistema de clasificación para la TBC Descripción Tipo Clase No hubo exposiciónTB No infectado Sin historia de exposición Test de tuberculina (-) 0 Exposición a TBC y no evidencia de infección Historia de exposición Test de tuberculina (-) 1 Infección TBC No enfermedad Test de tuberculina (+) Estudios bacteriológicos negativos Sin evidencia clinica, bacteriológica, o radiográfica de TBC activa 2 TBC cíinicamente activa Cultivo (+) M. tuberculosis (si se fectuó) . Evidencia clínica, radiográfica y bacteriológica de enfermedad TBC 3 TBC Clínicamente inactiva • Historia de episodio(s) de TBC • o • Hallazgos radiográficos anormales pero estables • Test de tuberculina (+) • Bacteriología (si se efectuó) • y • Sin evidencia clínica o radiológica de • enfermedad TBC activa 4 TBC ssospechada 5 Diagnóstico pendiente FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

  43. Otros métodos diagnósticos en TBC • Histología: TBC extrapulmonar (pleura, ganglios, piel, intestino, hígado). Granulomas típicos. • Diagnóstico clínico-radiológico: sin bacteriología ni histología, pero con clínica + epidemiología + radiología + PPD positiva. • Adenosindesaminasa (ADA): en TBC de serosas (>43 μ/l) FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

  44. Tratamiento de la TBC 1)¿Por qué deben utilizarse tantos fármacos a la vez? 2)¿Por qué el tratamiento debe durar tantos meses? 3)¿Por qué deben darse las dosis exactas y en una toma única? FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

  45. Lesiones nodulares Ganglios Cavernas Meninges y pleura Riñón Hueso Baciloscopía (+) Cultivo (+) y BK (-) 103 105 107-1011 102-105 105 106-1011 > 105 103-105 ¿Por qué deben utilizarse tantos fármacos a la vez? • Para prevenir la aparición de resistencias. Densidad de la población bacilar por ml según el tipo de lesión FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

  46. Rifampicina (R) Isoniacida (H) Etambutol (E) Estreptomicina (S) R + H 1 de cada 107 1 de cada 106 1 de cada 105 1 de cada 105 1 de cada 1013 ¿Por qué deben utilizarse tantos fármacos a la vez? • Para prevenir la aparición de resistencias. Resistencias naturales del BK a los fármacos FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

  47. ¿Por qué el tratamiento debe durar tantos meses? • Para evitar las recaídas que se producirían debido a: • multiplicación lenta y no uniforme del BK • existencia de BK temporalmente durmientes de aparición esporádica que podrían escapar a la acción de los fármacos FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

  48. ¿Por qué el tratamiento debe durar tantos meses? 4 tipos de poblaciones bacilares en las lesiones TBC: 1)BK metabólicamente activos y crecimiento continuo (la mayor población). • Localización: paredes de las cavernas. donde el es pH neutro. • Extracelulares. • Atacados por H - R - y S. FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

  49. ¿Por qué el tratamiento debe durar tantos meses? 4 tipos de poblaciones bacilares en las lesiones TBC: 2)BK crecimiento lento e intermitente. • Localización: caseum y en pH neutro. • Responsables de las recaídas. • Atacados selectivamente por R. FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

  50. ¿Por qué el tratamiento debe durar tantos meses? 4 tipos de poblaciones bacilares en las lesiones TBC: 3)BK crecimiento muy lento (poco numerosas). • Localización: intracelular en los macrófagos, donde el pH es ácido. • Responsables de las recaídas. • Atacados básicamente por Z. FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

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