Valores Críticos en el laboratorio clínico. Su comunicación inmediata

1. Valores Críticos en el laboratorio clínico. Su comunicación inmediata Dr. Enrique Ricart Álvarez Servicio Análisis Clínicos Hospital Verge dels Lliris. Alcoi Sesión Clínica Jueves, 7 de octubre de 2010

2. ÍNDICE • INTRODUCCIÓN • OBJETIVO • DEFINICIONES • NORMATIVA • LISTADO DE VALORES CRÍTICOS • PROCEDIMIENTO DE COMUNICACIÓN • RECOMENDACIONES

3. INTRODUCCIÓN • En relación con la seguridad del paciente, una de las actividades postanalíticas fundamentales en el laboratorio clínico es la detección y la comunicación inmediata de los valores que identifican a los pacientes en condiciones críticas.

4. PLAN DE CALIDAD DEL SNS. 2005-2009 Seguridad del paciente: Estudio ENEAS (2006). Estudio APEAS (2008) Silvia C. Carpallo. La seguridad del paciente, un pilar básico del sistema asistencial. El Médico 2010; 1113: 29-36.

5. INTRODUCCIÓN INCIDENCIA DE UN VALOR CRÍTICO Prevalencia: entre 1/500 y 1/2000 magnitudes analizadas. Frecuencia: nº pruebas / nº valores críticos. • Gases sanguíneos : 4 % • Electrólitos: 2 % • Metabolitos - Glucosa: 1.5 % • Hemoglobina (pacientes ambulatorios): 0.3 % RUTINA: 0.5 % URGENTES: 2 % PLAQUETAS INR POTASIO UREA OSMP GLUCOSA PLAQUETAS UREA INR OSMP GASES CA/FOS POTASIO AMONIO LACTATO GLUCOSA LITIO

6. INTRODUCCIÓN Consulta de resultados de peticiones urgentes • (*) Porcentaje de valores críticos que no se consultaron hasta 24 h. después, al recibir el informe analítico en papel: 3 %. 55 % 71 % Kilpatrick ES, Holding S. Use of computer terminals on wards to access emergency tests results: a retrospective audit. BMJ 2001; 322:1101-1103.

7. INTRODUCCIÓN • Lundberg (1990) fue el primero en reflejar la importancia de comunicar a tiempo este tipo de incidencia en las determinaciones analíticas. • Otros autores, como Lum (1998) ó Tillman (2003), incluyeron el concepto de comunicación inmediata de estos valores con el objeto de mejorar la atención de estos pacientes. Lundberg GD. Critical (panic) value notification: An established laboratory practice policy (parameter). JAMA 1990; 263:709. Lum G. Critical limits (alert values) for physician notification: Universal or medical center specific limits?. Ann Clin Lab Sci 1998; 28: 261-71. Tillman J, Barth JH. A survey of laboratory “critical (alert) limits” in the UK. Ann Clin Biochem. 2003; 40: 181-4.

8. OBJETIVO Revisar los distintos aspectos de la respuesta a la pregunta: ¿Qué debe hacer el laboratorio ante la obtención de resultados extremos que pueden indicar una situación clínica crítica?

10. DEFINICIONES Lundberg (1972) acuñó el concepto de valores críticos, por primera vez en la literatura científica, como “indicadores de un estado fisiopatológico tan alejado de la normalidad que puede poner en peligro la vida del paciente si no se actúa rápidamente y para el que se pueden adoptar medidas correctivas”. Lundberg GD. When to panic over abnormal values. Med Lab Observ. 1972; 4:47-54.

11. DEFINICIONES Valores críticos son aquellos que requieren atención clínica rápidapara evitar al paciente un riesgo considerable de morbilidad y mortalidad. • Son valores umbral para los resultados analíticos de una magnitud que deben comunicarse de forma inmediata. • Cuando son superados pone de relieve una situación patológica que requiere una necesaria e inmediata decisión médica correctiva. • Reflejan una amenaza para la vida del paciente o su comunicación pueda suponer un beneficio inmediato para la evolución clínica del paciente (criterio estricto o ampliado).

12. DEFINICIONES NOMENCLATURA Magnitudes Biológicas Críticas • Valores de Referencia. • Valores de Decisión Clínica. Valores Discriminantes. • Valores Críticos. Valores de Alarma. Valores de Pánico. Valores Vitales. DECISION CLINICA VALORES REFERENCIA

13. Con el tiempo se acepta que la Comunicación de estos Valores Críticos es unanorma de buena práctica del laboratorio y se pone de manifiesto la necesidad de que haya un Protocolo con los pasos a seguir para detectar, notificar y documentar cuando se produzca un valor crítico en los resultados de una prueba analítica. NORMATIVA • Asociación Americana de Patología Clínica (CAP). Programa de Acreditación de Laboratorio. Documentos GEN 41320, 41330 y 41340, define qué es un valor crítico y los protocolos de su comunicación inmediata. • Joint Commission of Acreditation of Healthcare Organizations (JCAHO). Programa de Calidad. Documento NPSG 02.03.01 señala que será el laboratorio quién defina los tests y los valores críticos y, que se debe establecer el tiempo aceptable de comunicación de los resultados al médico responsable del paciente o, en su defecto, a otro personal responsable. • Norma UNE-EN ISO 15189:2007, apartado 5.8.7 sobre el informe de resultados del laboratorio: debe tener procedimientos para avisar inmediatamente a un médico (u otra persona responsable de la asistencia sanitaria al paciente) cuando los valores de los análisis correspondientes a propiedades críticas se encuentren dentro de los intervalos de alarma establecidos. ORGANISMOS INTERNACIONALES

14. NO EXISTE UNA LISTA ACEPTADA UNIVERSALMENTE, Y CADA LABORATORIO DEBE ELABORAR LA SUYA. LISTADO DE VALORES CRÍTICOS • La Asociación Americana de Patología Clínica (CAP), tras realizar el Q-Probes Study 2002 propuso una lista genérica que sirviera de punto de partida para que cada laboratorio desarrollase su propio protocolo. • Dighe AS. Analysis of Laboratory Critical Values Reporting at a Large Academic Medical Center. Am J Clin Pathol. 2006; 125(5):758-764. • Lippi G y cols. National survey on critical values reporting in a cohort of italian laboratories. Clin Chem Lab Med 2007; 45:1411-3. • Kost GJ. Table of Critical Limits. Med Lab Observ. 2007; 39(13). • Valenstein PN, Wagar EA, Stankovic AK. Notification of critical results: A College of American Pathologist Q-Probes Survey of 121 Institutions. Arch Pathol Lab Med 2008; 132: 1862-7. • Piva E, Plevani M. Interpretative reports and critical values. Clin Chem Acta 2009; 404: 52-8. • Thomas L. Resultados de laboratorio críticos que deben comunicarse inmediatamente al médico asignado. eJIFCC vol 14 nº1: (consultado 26-04-2010) http://www.ifcc.org/ejifcc/vol14no1/140103200304n.htm. Howanitz PJ, Steindel SJ, Heard NV. Laboratory critical values policies and procedures: A College of American Pathologists Q-Probes Study in 623 Institutions. Arch Pathol Lab Med 2002; 126: 663-9. • Hay publicadas en la literatura médica diferentes tablas con valores críticos propuestos por diferentes autores:

15. LISTADO DE VALORES CRÍTICOS EN ESPAÑA • Asociación Española de Biopatología Médica (AEBM)Grupo de trabajo de valores críticos • Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular (SEQC) Comisión de Magnitudes Biológicas relacionadas con la Urgencia Envío de Encuestas a los laboratorios participantes en su Programa de Calidad • Asociación Española de Farmacéuticos Analistas (AEFA) • Sociedad Española de Hematología y Hemostasia (SEHH)Envío de Encuestas a los laboratorios participantes en su Programa de Calidad • Generalitat Valenciana. Consellería Sanitat. Decreto 108/2000 por el que se regula la autorización de instalación, funcionamiento, condiciones y requisitos técnicos de los laboratorios clínicos. Anexo c: fase postanalítica, apartados 4 y 5 hace referencia a procedimientos de comunicación inmediata y registro de llamadas de valores críticos.

16. LISTADO DE VALORES CRÍTICOS EN EL SERVICIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS DEL HOSPITAL DE ALCOI • Existe una lista desde hace 10 años (incluye 20 magnitudes biológicas). • Protocolo de Registro de LlamadasCertificaciónUNE-EN ISO 9001:2008 de Gestión de la Calidad • Revisión literatura médica. • Experiencia clínica del responsable de cada sección del laboratorio. • Consenso entre los facultativos del laboratorio. • Consenso con los facultativos del Departamento de Salud. • Actualmente, revisión de la lista existente (incluye 75 magnitudes biológicas). • Elaboración del listado de valores críticos: La lista, una vez elaborada, estará disponible en el Manual de Calidad del Laboratorio Clínico

17. Valores críticos en magnitudes de solicitud urgente. BIOQUÍMICA

18. Valores críticos en magnitudes de solicitud urgente. BIOQUÍMICA

19. Valores críticos en magnitudes de solicitud urgente. BIOQUÍMICA

20. Valores críticos en magnitudes de solicitud urgente. BIOQUÍMICA

21. Valores críticos en magnitudes de solicitud urgente. BIOQUÍMICA

22. Valores críticos en magnitudes de solicitud urgente. GASOMETRÍA ARTERIAL

23. Valores críticos en magnitudes de solicitud urgente. HEMATIMETRÍA (Adultos)

24. Valores críticos en magnitudes de solicitud urgente. HEMATIMETRÍA (Niños<7a)

25. Valores críticos en magnitudes de solicitud urgente. HEMATIMETRÍA (RN<1m)

26. Valores críticos en magnitudes de solicitud urgente. HEMOSTASIA

30. PROCEDIMIENTO DE COMUNICACIÓN ACTUACIÓN DEL LABORATORIO ANTE LA OBTENCIÓN DE VALORES CRÍTICOS 1. Reconocimiento de que un resultado de laboratorio constituye un valor crítico.- Es inesperado, no debido a interferencia endógena conocida y - Sin antecedentes en el archivo histórico reciente. 2. Realizar las acciones necesarias para validar técnicamente el resultado crítico.- muestra adecuada- sin interferencias analíticas- confirmación, mediante repetición del test, en la misma muestra. 3. Comunicación inmediata, vía telefónica, al médico responsable de la solicitud (u otra persona responsable). 4. Imprimir un preinforme si no está finalizada el resto de la petición. 5. Registrar la llamada en el archivo informático del Registro de Llamadas. Tasa de error: 3.5 % TIEMPO DE RESPUESTAUrgencias: 5 min.Hospitalización y Con. Ext.: 15 a 30 min.Atención primaria: 15 a 40 min.

32. PROCEDIMIENTO DE COMUNICACIÓN ACTUACIÓN DEL LABORATORIO ANTE LA OBTENCIÓN DE VALORES CRÍTICOS • NOMENCLATURA: Valor Crítico. • ¿Quién realiza el aviso?: FACULTATIVO / TEL / ENFERMERA. • El SIL ¿tiene un sistema automático de aviso intra laboratorio?: SÍ. • El SIL ¿tiene un sistema automático de aviso fuera del laboratorio?: NO. • ¿Quién recibe el aviso?: FACULTATIVO / ENFERMERA. • Tipo de confirmación que el aviso se ha recibido: PREGUNTAR. • ¿Cómo se avisan?: VÍA TELEFÓNICA. • ¿Tiempo de Respuesta definido?: NO. • Indicador que relacione los valores críticos avisados con los que debería haber avisado: NO.

33. RECOMENDACIONES “es mejor una información tardía que ninguna información” • Más allá del cumplimiento y la mejora a través de las políticas de calidad, el manejo adecuado de los valores críticos es una responsabilidad del laboratorio en su aportación al cuidado del paciente. • Dentro de las normas de buena práctica del laboratorio es obligado el establecimiento de protocolos escritos de comunicación de valores críticos. • El diseño adecuado de una lista de valores críticos y el cumplimiento de los procedimientos de comunicación establecidos mejoran la seguridad de los pacientes. • No existe una lista de valores críticos aceptada universalmente. Cada listado debe ser elaborado por el laboratorio de la institución. Una lista genérica, obtenida con datos de diferentes laboratorios o instituciones, puede servir de punto de partida sobre el que se busque un consenso con los facultativos del departamento. Cristina Herrera Rodrigo y cols. Actuación del laboratorio ante la obtención de valores críticos. Rev Lab Clin 2010; 3(2): 80-86.

34. RECOMENDACIONES “es mejor una información tardía que ninguna información” • La lista debe / puede servir como una guía o recomendación y no como unos límites absolutos. • Difusión de la lista entre los facultativos. • Debe existir un equilibrio entre información necesaria y recursos existentes para comunicarla, recibirla y establecer las acciones derivadas de ella. Por el contrario, el abuso en la notificación de valores, supone un uso inadecuado de recursos que puede saturar al laboratorio y a los facultativos, aumentar el gasto sanitario, perjudicar al paciente y retrasar su alta médica. • Es necesario documentar todas las comunicaciones, sus confirmaciones, incluyendo los intentos fallidos, cuyas causas se deberán investigar y corregir. • El laboratorio debe establecer el plazo de aviso de un valor crítico, controlar y documentar el tiempo de respuesta y hacer de su reducción un objetivo de mejora. Cristina Herrera Rodrigo y cols. Actuación del laboratorio ante la obtención de valores críticos. Rev Lab Clin 2010; 3(2): 80-86.

35. M U C H A S G R A C I A S