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Il paziente multirischio iperteso, diabetico e dislipidemico Dott. Alessio Montereggi

Il paziente multirischio iperteso, diabetico e dislipidemico Dott. Alessio Montereggi Referente Regionale per la Toscana Area Prevenzione Cardiovascolare ANMCO Responsabile Ambulatorio Ipertensione e Prevenzione Cardiovascolare Cardiologia e Cardiologia Invasiva 2 AOU Careggi, Firenze.

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Il paziente multirischio iperteso, diabetico e dislipidemico Dott. Alessio Montereggi

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  1. Il paziente multirischio iperteso, diabetico e dislipidemico Dott. Alessio Montereggi Referente Regionale per la Toscana Area Prevenzione Cardiovascolare ANMCO Responsabile Ambulatorio Ipertensione e Prevenzione Cardiovascolare Cardiologia e Cardiologia Invasiva 2 AOU Careggi, Firenze

  2. Rischio = eventualità di subire un danno (Devoto Oli) • Rischio assoluto: probabilità, osservata o calcolata, di un evento • Rischio relativo: rapporto fra il rischio di un evento negli esposti rispetto ai non esposti ad un fattore di rischio, o in un gruppo di soggetti rispetto ad un altro

  3. Algoritmo di rischio Equazioni, sviluppate sulla base dell’osservazione prolungata di popolazioni che permettono di stimare, in base al livello di alcuni fattori di rischio, la probabilità di incorrere in un evento nel tempo

  4. Atherogenesis and Atherothrombosis: A Progressive Process PlaqueRupture/Fissure &Thrombosis Myocardial Infarction Athero-scleroticPlaque FattyStreak FibrousPlaque Normal Ischemic Stroke Critical Leg Ischemia Clinically Silent Angina Transient Ischemic Attack Claudication/PAD Cardiovascular Death Increasing Age

  5. 28,300 13,600 6500 2700 2500 1700 1500 700 Preventable Deaths Approximately 57,000 deaths could be avoided each year in the US if patients were given appropriate care. High-blood pressure control Diabetes care Cholesterol management Smoking cessation Breast-cancer screening -blocker treatment Prenatal care Cervical-cancer screening National Committee for Quality Assurance. Washington, DC 2003.

  6. L’importanza dell’approccio multifattoriale sulla riduzione della mortalità coronarica 800 700 600 500 Uomini - UK Donne - UK 400 % mortalità per CHD per 100.000 Uomini - USA 300 Donne - USA 200 100 0 1970 1980 1972 1978 1976 1968 1988 1994 1986 2000 1992 1990 1982 1996 1974 1984 1998 Percentuale di decessi per coronaropatia in uomini e donne (aggiustata per l’età) in Inghilterra e negli Stati Uniti dal 1968 al 2000 Unal B et al.Circulation 2004;109:1101-1107

  7. Malattie cardiovascolari (109.518) Malattie cardiovascolari (132.968) Altro (82.798) Altro (76.475) 29,2% 27,8% 38,7% 48,4% 23,8% 32,1% Tumori (65.371) Tumori (90.888) Principali cause di morte in Italia Rapporti ISTISAN 2001

  8. Volpe, 2007

  9. Volpe, 2007

  10. Chi è il paziente a rischio CV? Fattori di rischio cardiovascolare AHA / Studio Framingham

  11. Rischio relativo di eventi coronarici per livello di pressione sistolica in relazione ai fattori di rischio 800 700 600 500 Probabilità a 8 anni (per 1.000) 400 300 200 100 0 PAS (mm Hg) 140  195 140  195 140  195 140  195 140  195 Col tot (mg/dL) 185 335 335 335 335 Diabete NO NO SI SI SI Fumo NO NO NO SI SI IVS (ECG) NO NO NO NO SI Circulation 2001

  12. Le interazioni moltiplicative tra i fattori di rischio • “Nove fattori di rischio, facilmente misurabili, “spiegano” oltre il 90% degli infarti miocardici” • Questi fattori sono: • Fumo • Ipertensione • Diabete • Dislipidemia • Obesità addominale • Stress • Inattività fisica • Scarsa assunzione di frutta e verdura • Nulla assunzione di alcol • L’associazione di più fattori di rischio moltiplica la probabilità di infarto Chi presenta tutti i nove fattori ha una probabilità di infarto che è più di 330 volte superiore a quella di chi non ne ha nessuno Studio INTERHEART Lancet 2004;364:937-952

  13. “Sistema del rischio globale” Cosa implica il passaggioal “sistema del rischio globale”nella gestionedi un singolo fattore di rischio?

  14. A B R4 R3 R2 R1 FdR e malattia coronaricaVecchi e nuovi scenari - 1

  15. A B R4 R3 R2 R1 FdR e malattia coronarica Vecchi e nuovi scenari - 2

  16. Area di possibile trattamento A R4 B R3 R2 R1 VD/VT VD/VT4 VD/VT3 VD/VT2 VT = valore target VD = valore decisionale La “rivoluzione copernicana” nell’approccio ai FdR

  17. Prevalence of Hypertensionin the United States* Hypertension Prevalence † Age *Based on NHANES 19992000 data. Hypertension is defined as blood pressure 140/90 mmHg or antihypertensive treatment. †Low reliability due to large relative error. Fields et al. Hypertension. 2004:44;398-404.

  18. 38-55%,  266 - 385 milioni 27%,  130 milioni 28%, 50 milioni Prevalenza di ipertensione arteriosa nel mondo: una epidemia incombente USA & Canada Europa Cina Wolf-Maier K et al. Hypertension 2004; Dongfeng G et al Hypertension 2002

  19. Fattori di rischio cardiovascolare in ItaliaOsservatorio Epidemiologico Cardiovascolare Italiano Atlante Italiano delle Malattie Cardiovascolari, II edizione, Ital Heart J 2004;5(suppl.3):49S-92S

  20. Livelli di colesterolo serico e rischio coronarico Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) (n=356.222) Studio di Framingham (n=5.209) 150 16 125 12 100 Eventi cardiovascolariogni 1.000 pazienti Morti per coronaropatiain 10 anni per 1.000 pazienti 75 8 50 4 25 0 0 235-264 295 265-294 £204 206-234 220 260 300 180 140 Colesterolemia (mg/dL) Colesterolemia (mg/dL) Stamler J et al. JAMA 1986;256:2823-2828Castelli WP et al. JAMA 1986;256:2835-2838

  21. Obesità addominale e rischio cardiovascolare Ipertensione Ipertrofia ventricolare sinistra Scompenso cardiaco congestizio • Dislipidemia •  Colesterolo totale • Colesterolo LDL • Trigliceridi  HDL-C Insulino-resistenza Intolleranza al glucosio Iperglicemia Diabete ti tipo 2 Obesità addominale Disfunzione endoteliale Iperfiltrazione renaleAlbuminuria Protrombosi  Fibrinogeno  PAI-1 • Risposta infiammatoria Mod. Sharma A M Int J Obesity 2002; 26 (suppl 4): S5-S7.

  22. La sindrome metabolica e l’aumento del rischio di malattia coronarica Ipertensione arteriosa Diabete mellito di tipo 2 Sindrome Metabolica • Colesterolo LDL Malattia coronarica

  23. Third National Health and Nutrition Survey ATP III(IDF 2005) • Insulin Resistance • Hypertension • Hypertriglyceridemia • Low HDL cholesterol • Abdominal obesity Fasting glucose  110 mg% OR treatment for diabetes SBP  130 mmHg OR DBP  85 mmHg OR self reported medication Triglycerides  150 mg% HDL cholesterol < 40 mg% (men) OR < 50 mg% (women) Waist circumference: >102->94 cm (men); >88->80 cm (women)

  24. RR (95% CI): 3.77 (1.74–8.17) RR (95% CI): 3.55 (1.96–6.43) RR (95% CI): 2.43 (1.64–3.61) 20 15 Rischio cumulativo (%) 10 5 0 0 2 4 6 8 10 12 0 2 4 6 8 10 12 0 2 4 6 8 10 12 Follow-up (anni) SM presente SM assente Sindrome metabolica e mortalità Mortalità per coronaropatia Mortalità per malattie CV Mortalità per tutte le cause Lakka HM, et al. JAMA. 2002; 288:2709-2716

  25. L’epidemia diabetica 50 221 milioni nel mondo entro il 2010 40 30 Prevalenza del diabete (per 1000) 20 10 0 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 Anno 300 milioni entro il 2025

  26. 100 80 60 Sopravvivenza (%) 40 Non diabetici senza precedente IMA (n=1.304)Diabetici senza precedente IMA (n=890)Non diabetici con precedente IMA (n=69)Diabetici con precedente IMA (n=169) 20 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Anno Rischio CV nei diabetici senza pregresso infarto miocardico e nei non diabetici con pregresso infarto Haffner SM et al. N Engl J Med 1998;339:229-234

  27. Il ruolo dell’infiammazione nell’aterosclerosi coronarica: i dati epidemiologici Uomini Donne 9 9 8 8 7 7 6 6 5 5 Rischio relativo Rischio relativo 4 4 3 3 2 2 1 1 5 5 5 5 4 4 4 4 3 3 3 3 2 2 2 2 Quintili di CT/HDL-c Quintili di CT/HDL-c Quintili di PCR-hs 1 1 1 1 Quintili di PCR-hs

  28. Impatto dei livelli di trigliceridi sul rischio relativo di malattia coronarica: Framingham Heart Study 3,0 Uomini Donne 2,5 2,0 Rischio relativo 1,5 1,0 0,5 0,0 50 100 150 200 250 300 350 400 Trigliceridi (mg/dL) Castelli WP et al. Can J Cardiol 1988;4(Suppl.A):5A-10A

  29. LG IA ESH,ESC 2007

  30. LG IA ESH,ESC 2007

  31. LG IA ESH,ESC 2007

  32. Gli interventi con statine riduconoil rischio relativo di eventi vascolari del 30% circa …

  33. … ma … Il 30% di poco, è poco Il 30% di tanto, è tanto da De Lapalisse, modif.

  34. L’importanza del trattamento della dislipidemia con statine in soggetti ad alto vs. basso rischio globale

  35. Pazienti da trattareper prevenire un evento 40 L’intera coorte WOSCOP 56 Ipercolesterolemia isolata 24 Ipertensione 23 Storia familiare di CHD 21 Fumo o C-HDL <42 mg/dL 16 Malattia vascolare preesistente 14 Anomalie minori all’ECG 0 20 40 60 80 NNT NNT = numero di pazienti da trattare per prevenire un evento Shepherd J et al. 1996

  36. È prioritario identificarei soggetti ad alto rischio

  37. 1 La riduzione del valore della colesterolemia LDL (C-LDL) rimane l’obiettivo primario del trattamento

  38. 2 Il “valore soglia” di C-LDL oltre il qualeattivare un trattamento dipende dal Rischio Cardiovascolare Globale (RCVG)del soggetto (o paziente) considerato

  39. 3 Il “valore target” cui riportare ilC-LDL con la terapia dipende dal RCVG del soggetto(o paziente) considerato

  40. NCEP ATP-III Updated LDL-C Goals NCEP ATP III, JAMA 2001 NCEP ATP III 2004 rev. NCEP = National Cholesterol Education Program; ATP = Adult Treatment Panel; TC = total cholesterol Adapted from Wood D et al. Atherosclerosis 1998; 140: 199-270; Expert Panel on Detection, Evaluation,and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults, JAMA 2001; 285: 2486-2497

  41. 4 Interventi di maggiore efficacia su C-LDLsembrano ridurre in modo maggiore il RCVG 4

  42. Variazione del colesterolo LDL (%) durantei trial e riduzione dell’incidenza (%) dei MACE 100 90 HPS 80 CARE LIPID MACE (% vs placebo) ASCOT 70 WOSCOPS 4S 60 POSCH 50 40 40 50 60 70 80 90 100 Riduzione C-LDL (% vs placebo) MACE= Eventi cardiovascolari maggiori

  43. Alto rischio Coronaropatia o equivalenti di rischio (rischio a 10 aa. >20%) Rischio moderatamente alto ≥ 2 fattori di rischio (rischio a 10 aa. 10-20%) Rischio moderato ≥ 2 fattori di rischio (rischio a 10 aa. <10%) Basso rischio < 2 fattori di rischio 190 Target 160 mg/dL 160 Target 130 mg/dL Target 130 mg/dL Livelli di colesterolo LDL 130 Target 100 mg/dL Opzionale 100 mg/dL** 100 Opzionale 70 mg/dL* 70 *Opzione terapeutica nei pz. a rischio molto alto e nei pz. con TG alti e C-non-HDL<100 mg/dL;**Opzione terapeutica. NCEP ATP III: LDL-C Goals(modificazioni proposte 2005) Grundy SM et al. Circulation 2005;112:2735-2752

  44. Come valutare il rischio cardiovascolare

  45. Come si calcola il rischio • Algoritmi • Esami Strumentali • Buon senso clinico (anamnesi ed esame obiettivo)

  46. Elementi per la creazione delle carte del rischio • Le funzioni per il calcolo del rischio cardiovascolare prevedono tre elementi: • Valori dei fattori di rischio nella popolazione • Coefficienti di rischio • Probabilità di sopravvivere

  47. RISCHIO CARDIOVASCOLARE A 10aa UOMINI DIABETICI UOMINI NON DIABETICI

  48. RISCHIO CARDIOVASCOLARE A 10aa DONNE DIABETICHE DONNE NON DIABETICHE

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