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Gli “SCORE” e il PAZIENTE CRITICO

Gli “SCORE” e il PAZIENTE CRITICO . LUIGI ZULLI U.O.C.Medicina D’Urgenza e Pronto Soccorso ACO S.FILIPPO NERI ROMA DEA II Livello . “IL PAZIENTE CRITICO “ . Il paziente o malato critico è un individuo nel quale è assente almeno una delle tre funzioni vitali: COSCIENZA

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Gli “SCORE” e il PAZIENTE CRITICO

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Presentation Transcript

  1. Gli “SCORE” e il PAZIENTE CRITICO LUIGI ZULLI U.O.C.Medicina D’Urgenza e Pronto Soccorso ACO S.FILIPPO NERI ROMA DEA II Livello

  2. “IL PAZIENTE CRITICO “ • Il paziente o malato critico è un individuo nel quale è assente almeno una delle tre funzioni vitali: • COSCIENZA • RESPIRO • CIRCOLO • Il paziente critico è un individuo nel quale sono compromessi i parametri vitali cardiocircolatori e/o respiratori e/o metabolici • PA/FC/FR/TC/HGT/SaO2 • La valutazione completa comprende anche GCS-RTS

  3. Per prima cosa: A-B-C- Per seconda cosa: Monitorizzazione-Defibrillazione Per terza cosa: Accesso venoso duplice Almeno tre operatori devono assistere un paziente critico per un iniziale BLS ed un valido ALS:uno di essi è il team-leader! Un quarto operatore dovrebbe essere sempre a disposizione Chi deve fare e cosa? Ognuno deve conoscere il suo compito! Il paziente critico: cosa fare?

  4. La difficile vita del “Prontosoccorsista GLI “SCORE”” • La sua vita è una continua sfida tra il vivere e il morire • La sua vita è fatta a scale GCS-RTS-NIH • La sua vita è una continua corsa contro il tempo:deve fare tutto entro la “Prima Ora”- FIRST GOLDEN HOUR • La sua vita vorrebbe avere maggiori certezze per cui vive di “SCORE”: TIMI RISK/ OESIL RISK/ FINE SCORE / PNEUMONIA SEVERITY INDEX / • La sua vita dovrebbe puntare sempre su “equilibri”—7.40--

  5. IL PAZIENTE CRITICO “Il codice-colore” CODICE-COLORE ROSSO • Assenza di uno o più funzioni vitali : Coscienza-Respiro-Circolo • Alterazione di uno o più parametri vitali: • PAS < 90 mm/Hg o > 250 mm/Hg • PAD >130 mm/Hg • FC < 40 battiti/min o > 160 battiti/min e/o alterazioni ritmo • FR < 10 atti/min o > 34 atti /min • TC > 39° da almeno tre-cinque gg o < a 35 ° • HGT < 40 mg/dl o >………….. • Sa O2 < 86% • GCS < 12 RTS < 11 • Convulsioni in atto • Cefalea acuta con defdicit neurologici • Alterazione stato di coscienza da overdose

  6. SINDROMI CORONARICHE ACUTE (SCA) • TIMI RISK SCORE 0-14 punti Anamnesi Esame Obiettivo Età >75 anni---3p PAS<100mmHg---3p Età 65-74-------2p FC >100 minuto---2p Killip classeII-IV---2p Diabete-------------1p Peso<67 Kg-------1p Ipertensione Angina BASSO RISCHIO <4 p

  7. SINCOPI e PRESINCOPI OESIL RISK SCORE Fattori indipendenti di rischio • ETA’ > 65 anni 1p • Anamnesi positiva per malattie cardiovascolari, compresa l’ipertensione arteriosa 1p • Sincopi senza prodromi 1p • Alterazioni ECG , anche non specifiche 1p Ad ogni fattore , come si vede, attribuire 1 punto CALCOLO del RISCHIO :si ottiene sommando ogni singolo punto Punteggio < a 2 punti rischio di morte basso Punteggio > a 2 punti rischio di morte significativo

  8. PARAMETRO PUNTEGGIO Palpitazioni precedenti la sincope +4 Cardiopatia presente e/o ECG patologico +3 Sincope durante lo sforzo +3 Sincope da supino +2 Fattori precipitanti e/o predisponenti (caldo-Prolungato ortostatismo-paura-dolore-emozione) +1 Prodromi neurovegetativi tipo nausea e/o vomito -1 UN PUNTEGGIO >3 INDICA UN RISCHIO AUMENTATO DI SINCOPE CARDIOGENA ASPETTI CLINICI SUGGESTIVI DI SINCOPE CARDIOGENA Familiarità per morte improvvisa Sincope supina e sincope durante sforzo Sindromi prodromici quali dolore retrosternale,dispnea,palpitazioni Sincope senza prodromi Sincope traumatica Presenza di cardiopatia Precedenti episodi sincopali Assunzione di farmaci antiaritmici ECG patologici di base EGSYS RISK SCORE

  9. FINE SCORE CLASSE 1 <50 p CLASSE 2 >70 p CLASSE 3 71-90 p CLASSE 4 91-130 p CLASSE 5 >130 p Classe 1 e 2 Rischio basso-Dom Classe 3 Rischio medio-DH Classe 4 Rischio medio-grave-H Classe 5 Rischio grave-H (CR- UTIR) Pneumonia Severity Index Età in anni Residenza in istituzioni 10 p Co-morbilità 30 E.O. Alterato stato mentale 20 FR>30’ 20 PAS <90 mmHg 20 TC <35 o >39 15 FC >125’ 10 Indagini strumentali Ph <7.35 30 Azotemia>30 mg/dl 20 Sodiemia<130 mmol/L 20 Glicemia >250mg/dl 10 HT <30% 10 PaO2 < 60 o Sa O2<90 10 PRESENZA di VERSAMENTO PLEURICO 10 PATOLOGIA RESPIRATORIA ACUTA-CAP

  10. Score di Wells Segni clinici e Sintomi 3.0 Alternative diagnosis is less likely than PE 3.0 Frequenza Cardiaca (FC)> 100 beats/min 1.5 Immobilizzazione/ Recenti Int Chirurgici 1.5 Pregressa DVT/PE 1.5 Emottisi 1.0 Neoplasie 1.0 Lo SCORE ha un massimo di 12.5 punti SCORE < 4.0 sono associati con <8% PE Wells, Anderson, Rodger et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and D-dimer. Ann Intern Med 2001;135:98

  11. Diagnosi: Score di Wells SCORE > 6 ALTA PROBABILITA’ DI EP SCORE 2-6 MODERATA PROBABILITA’ DI EP SCORE < 2 BASSA BROBABILITA’ DI EP Wells, Anderson, Rodger et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and D-dimer. Ann Intern Med 2001;135:98

  12. anamnesi esame obiettivo Flow chart per la diagnosi di EP altra diagnosi ECG RX torace aumentato D-dimero normale TC spirale scintigrafia polmonare perfusionale Considerare angiografia polmonare dubbia negativa positiva ECO doppler negativo altra diagnosi TRATTAMENTO positivo

  13. TIA Scala di calutazioneICTUS CEREBRI Scale di valutazione • NIHSS • GCS • CINCINNATI • ABCD 2 SCORE

  14. ABCD2 Score Score 6-7 alto rischioLancet, 2007

  15. A-B-C-D2 SCORE B. Blood pressure > 140/90 = 1 A. Age > 60 = 1 C. Clinical features emiparesi=2, afasia senza emiparesi=1 D. Duration > 60’=2, 10’-59’=1 D. Diabetes =1 ABCD3 D3 Diffusion Score 6-7 alto rischio Lancet, 2007

  16. Cincinnati PrehospitalStroke Scale

  17. NIHSS • Scala di valutazione sistematica di tutti i paz affetti da ictus • Scala ordinale • 11 Item • Valore numerico da 0 a 42 • Quantifica il danno neurologico • Misura la sua evoluzione nel tempo • Ps,Stroke unit,reparti di medicina e di medicina d’urgenza

  18. ICTUS CEREBRALE-STROKE • NIH SCALE Punteggio da 0 (esame neurologico normale) a 42(grave danno neurologico) Composta di 11 item: 1a) Livello do vigilanza 0-1-2-3- 1b) Orientamento 0-1-2- 1c) Esecuzione ordini semplici 0-1-2- • Sguardo orizzontale 0-1-2- • Campo visivo 0-1-2-3- • Paralisi facciale 0-1-2-3- 5a) Forza arto sup sin 0-1-2-3-4-9- 5b) Forza arto sup dx 0-1-2-3-4-9- 6a) Forza arto inf sin 0-1-2-3-4-9- 6b) Forza arto inf dx 0-1-2-3-4-9- • Atassia 0-1-2- • Sensibilità tattile 0-1-2- • Linguaggio 0-1-2-3- • Disartria 0-1-2-9- • Emidisattenzione 0-1-2-

  19. G.C.S. ADULTO

  20. G.C.S. PEDIATRICO

  21. REVISED TRAUMA SCORE

  22. PA alcoolica o di altra natura non biliare Moderata < 3 fattori Grave > 3 fattori 1)Accettazione Età > 55 anni GB >16000 mmc Glicemia > 200 mg/dl LDH > 350 U.I./L GOT > 250 U.I./L • PA biliare • Moderata < 3 fattori • Grave > 3 fattori • Accettazione • Età > 70 anni • GB > 18000 mmc • Glicemia > 220 mg/dl • LDH > 400 U.I./L • GOT > 100 U.I./L INDICI di RANSON PA biliare Moderata < 3 fattori Grave> 3 fattori 2) a 48 h Hct – Riduzione > 10% Azotemia – Incremento > 2 mg/dl Ca < 8 mg% pO2 < 60 mmHg Deficit basi > 5 mEq/L Raccolte fluide endoaddominali > 4 L PA alcoolica o di altra natura non biliare Moderata < 3 fattori Grave > 3 fattori 2) a 48 h Hct – Riduzione > 10% Azotemia – Incremento > 5 mg/dl Ca < 8 mg% pO2 < 60 mmHg Deficit basi > 4 mEq/L Raccolte fluide endoaddominali > 6 L

  23. Punteggio Rockall per la prognosi dei sanguinamenti del tratto gastrointestinale superiore 0 1 2 3 Prima della endoscopia gastrointestinale superiore < 60 anni 60-79 anni => 80 anni Non shock, PA > 100 mmHg, e FC < 100 Tachicardia, PA > 100 mmHg, e FC > 100 Ipotensione, PA < 100 mmHg Non comorbilità maggiore Patologia ischemica cardiaca, insufficienza cardiaca, alcune comorbilita maggiori Insufficienza renale od epatica, Cancro disseminato Dopo l'endoscopia gastro intestinale superiore Mallory-Weiss o  nessuna altra lesione trovata. Assenza di segni di recente emorragia Tutte le altre diagnosi Cancro gastrointestinale Nessuna o solo piccole macchie Sangue nel tratto gastrointestinale superiore, assenza di sanguinamento vasale visibile, spruzzi ematici o coaguli aderenti. Pazienti con punteggio di 0, 1, 2 presentano un basso rischio di emorragia, laddove approssimativamente il 50% dei pazienti con un punteggio post endoscopia di 8 o più potranno sanguinare di nuovo

  24. BLATCHFORD SCORE < 5 > 5 BLATCHFORD SCORE

  25. Chads2 score HEMORR2HAGES American Heart Journal. 2006;151(3):713-719

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