Interventi sullo stile di vita nel paziente diabetico all’esordio, nel diabetico complicato e nel diabetico con rischio

1. Interventi sullo stile di vita nel paziente diabetico all’esordio, nel diabetico complicato e nel diabetico con rischio cardiovascolare elevato

2. CLASSIFICAZIONE DEL DIABETE • Diabete Tipo 1 Immunomediato Idiopatico • Diabete Tipo 2 • Altri tipi di diabete • Diabete gestazionale ____________________________ Categorie di intolleranza ai carboidrati • Ridotta tolleranza al glucosio (IGT) • Alterata glicemia a digiuno (IFG)

3. Obesità e diabete tipo 2 • Sono due condizioni strettamente associate. • L’obesità è caratterizzata da una disposizione del grasso nella parte centrale del corpo con un elevato rapporto vita/fianchi ed è associata a: stile di vita occidentale, dieta ricca di grassi e carente di carboidrati e fibre e scarso esercizio fisico

4. LA CIRCONFERENZA ALLA VITA E’ UN INDICE DI GRASSO VISCERALE • DONNE > 88 cm. = RISCHIO • UOMINI > 102 cm. = RISCHIO

5. SINDROME METABOLICA Associazione del DIABETE TIPO 2 con: • Ipertensione • Insulino-resistenza • Aumento dei trigliceridi • Diminuzione del colesterolo HDL • Obesità androide • Iperinsulinemia Questa sindrome è associata ad un aumento del rischio di malattie coronariche (angina pectoris, infarto ecc.)

6. Complicanze croniche Retinopatia MicrovascolariNefropatia Neuropatia Coronaropatia MacrovascolariCerebrovasculopatie Vasculopatie periferiche

7. COMPLICANZE MACROVASCOLARI Colpiscono le grosse arterie dell’organismo I più importanti organi coinvolti sono: -cuore -rene -cervello -arti inferiori

8. Diabete e occhio: retinopatia • Comprende i danni causati dal diabete ai piccoli vasi della retina • E’ una complicanza grave -causa di grave invalidità -è la causa più frequente di cecità nei paesi occidentali -può essere prevenuta • E’ curabile se diagnosticata precocemente

9. Diabete e rene: nefropatia diabetica • La nefropatia è caratterizzata da: -perdita di proteine con le urine -progressiva diminuzione della funzione dei reni -aumento della pressione arteriosa • E’ una della maggiori cause di ricorso alla dialisi

10. Nefropatia : terapia • Miglior controllo possibile della pressione arteriosa * (obiettivo < 130/80 mmHg) • Miglior controllo possibile della glicemia * • Riduzione delle proteine nella dieta • Dialisi • Trapianto renale * molto importante per la prevenzione

11. Diabete e sistema nervoso: neuropatia Colpisce le fibre nervose dell’organismo, determinando un malfunzionamento nella trasmissiome degli impulsi (informazioni) tra il cervello e gli altri organi. Sono colpite le fibre nervose: • Sensitive (tatto, calore, dolore, posizione del corpo ecc.) • Motorie (responsabili di camminare, parlare, sorridere, stringere la mano ecc.) • Autonome (funzionano senza il controllo della volontà: battito del cuore, movimento intestino, svuotamento della vescica, erezione ecc.)

12. Il piede diabetico: cos’è L’insieme di complicanze, che colpiscono il piede, rappresentate da: • che per il disturbo circolatorio Maggiorefacilità alle infezioni (sia per il diabete ) • Riduzione di calibro delle arterie (scarsa ossigenazione ai tessuti) • Neuropatia periferica (ridotta percezione di caldo, freddo, dolore ecc.) • Mancanza del “segnale” dolore (non si avverte una scarpa stretta, uno sfregamento ecc.)

13. Principali cause di lesioni • Alterazioni della sensibilità • Alterazioni della circolazione • Calzature difettose • Traumi ripetuti • Problemi di deambulazione per patologie ortopediche • Edemi cronici agli arti inferiori

14. Malformazioni • Dita a griffe o a martello (per uso di scarpe piccole o a punta e tacchi alti) • Alluce valgo, che spinge lateralmente le altre dita

15. …è meglio prevenire le lesioni, consigliando: 1 Di osservare spesso i piedi per rilevare subito cambiamenti di colore o ferite sospette 2 Di lavarli ogni giorno in acqua tiepida easciugarli bene soprattutto fra le dita

16. 3 Di mantenere la pelle morbida e liscia con crema idratante 4 Di evitare l’uso di forbici, preferendo una limetta per le unghie 5 Di non usare fonti di calore dirette sui piedi

17. 6Di non camminare mai scalzo7Di usare sempre scarpe comode, a pianta larga e in pelle 8 Di usare calze di lana o di cotone con poche cuciture

18. 9 Di evitare medicazioni con sostanze colorate o irritanti 10 Di usare solo la pietra pomice per duroni e calli

19. L’analisi dei dati epidemiologici ha messo in evidenza come il problema delle complicanze cardiovascolari della malattia diabetica abbia una importanza enorme nella gestione clinica ed economica del paziente diabetico.

20. FATTORI DI RISCHIO LA CUI VALUTAZIONE E’ FORTEMENTE RACCOMANDATA • Età • Sesso (prima della menopausa) • Attività fisica (sia al lavoro che extra ) • Fumo ( eventuale esposizione passiva ) • Peso corporeo e distribuzione del grasso BMI > 25 Kg/m2 sovrappeso > 30 Kg/m2 obesità Adiposità Addominale > 102 cm. per uomo (> 94 cm. borderline) > 88 cm. per donna (> 80 cm. borderline)

21. FATTORI DI RISCHIO LA CUI VALUTAZIONE E’ FORTEMENTE RACCOMANDATA • Diabete (durata della malattia e controllo glicemico) • Microalbuminuria • Pressione arteriosa • Lipidi plasmatici colesterolo totale trigliceridi colesterolo HDL colesterolo LDL (calcolato sec. Friedwald per valori di trigliceridi < 400 mg/dl)

22. Concetto di rischio Concetto di rischio cardiovascolare e’ il nucleo fondamentale della Prevenzione Primaria. L’atteggiamento attuale mira a bilanciare Efficacia, Sicurezza, Costi dell’azione di Prevenzione adattando l’aggressivita’ della stretegia terapeutica al grado del rischio globale o assoluto. Definizione e quantificazione del Rischio e’ quindi primo step fondamentale

23. DIABETICI A RISCHIO CARDIOVASCOLARE ELEVATO(probabilità >20% di sviluppare un evento in dieci anni) • IN PREVENZIONE PRIMARIA - età >55 a. + 1 fattore di rischio - età 45-54 a. + 2 fattori di rischio - età 35-44 a. + 3 fattori di rischio • IN PREVENZIONE SECONDARIA Tutti i pazienti

24. FATTORI PREDISPONENTI La correlazione con la malattia e’ complessa, possono facilitare o potenziare f.r. causali o condizionali; o possono agire attraverso f.r. causali ignoti: -Familiarita’ -Obesita’ -Inattivita’ fisica -Insulino resistenza -Sesso maschile

25. I seguenti punti riassumono le attuali evidenze sull’ argomento: • Analizzando le cause di morte si rileva che dal 70 all’80% dei pazienti diabetici decede per eventi cardio ocerebrovascolari.

26. Dai registri delle unità coronariche emerge come la storia naturale della cardiopatia ischemica nel diabetico abbia una prognosi ben peggiore del non diabetico, soprattutto nelle donne, e soprattutto per quanto riguarda la mortalità dopo l’infarto e l’evoluzione verso l’insufficienza ventricolare sinistra. • La coesistenza di fattori di rischio coronarico multiplo aumenta in modo esponenziale il rischio cumulativo di eventi cardiovascolari. La presenza di diabete amplifica ulteriormente tale fenomeno.

27. DIABETE MELLITO E CORONAROPATIE . pazienti diabetici hanno: • Malattia coronarica arterosclerotica più diffusa spesso a carico delle porzioni coronariche distali. • Un più frequente interessamento multivasale e del tronco comune. • Presentano più frequentemente occlusioni croniche e scarsa circolazione collaterale.

28. DIABETE MELLITO E CORONAROPATIE La malattia coronarica nel paziente diabetico è la causa principale di morbilità e mortalità. • L’ incidenza di primo infarto miocardico o di morte è del 20% nei pazienti diabetici, rispetto al 3,5% dei non diabetici. • Inoltre la presenza di un pregresso infarto in anamnesi aumenta l’ incidenza di recidiva infartuale o morte in un modo più importante nei pazienti diabetici rispetto ai non diabetici (45% vs 18.8%).

29. In pratica i pazienti diabetici senza storia di infarto miocardico pregresso hanno lo stesso rischio di andare incontro a morte o infarto miocardico dei pazienti non diabetici con storia di infarto.

30. TERAPIA NON FARMACOLOGICA DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE E’ basata su evidenze scientifiche ormai consolidate ed è identica sia in prevenzione primaria che secondaria. ALIMENTAZIONE STILE DI VITA ATTIVITA’ FISICA ABITUDINE AL FUMO

31. OBIETTIVI DEL PROGRAMMA ALIMENTARE • Migliorare il controllo glicemico • Migliorare il quadro lipidico • Ridurre il rischio cardiovascolare • Permettere una buona qualità di vita

32. Carboidrati (4Kcal/gr) • Proteine (4Kcal/gr) • Grassi (9Kcal/gr) Principi nutritivi calorigeni Azione dinamico-specifica degli alimenti Quantità di energia necessaria per la trasformazione degli alimenti in calorie • Acqua • Sali minerali • Vitamine Principi nutritivi non calorigeni

33. Principi del trattamento dietetico • Riduzione dei grassi saturi (< 10% delle calorie totali) • Riduzione del colesterolo (< 300 mg al giorno) • Aumento degli alimenti ricchi in fibre idrosolubili (legumi, ortaggi, frutta) • In presenza di ipertrigliceridemia: - abolizione del consumo di alcol - riduzione della quota glicidica a 40-45% delle calorie totali

34. COMPOSIZIONE DELLA DIETA DEL DIABETICO • Carboidrati 50-60% (prev. complessi) • Grassi < 30 % (prev. vegetali) • Proteine 15-20% • Colesterolo <300(mg/die) • Fibre ca.30 (g/die) • Calorie 20-40/Kg p.i.

35. CARBOIDRATI • La quantità di carboidrati può variare in base alle abitudini locali ed individuali tra il 45-60% E.T. • L’aumento della quota di carboidrati va praticato aumentando il consumo di cibi ricchi in fibre idrosolubili e/o con basso indice glicemico

36. CARBOIDRATI • E’ consentito un piccolo consumo di saccarosio, meno del 10% dell’energia totale, preferibilmente in sostituzione di cibi ad alto indice glicemico e consumato all’interno del pasto • Sono sconsigliate le bibite contenenti saccarosio o glucosio

37. I GRASSI • Sono principi nutritivi essenziali per la vita che diventano nocivi quando ingeriti in eccesso • Trasportano le vitamine liposolubili (A,D,E,K) • Partecipano ai meccanismi di difesa dell’organismo • Mantengono la corretta temperatura corporea • Sono utili per la produzione e il deposito di ormoni

38. I GRASSI • Grassi saturi ed insaturi con conformazione trans meno del 10% energia totale (E.T.) giornaliera. Se LDL-colesterolo è elevato, meno del 8% • Poliinsaturi meno del 10% E.T. • Monoinsaturi in rapporto inverso ai carboidrati tra il 10-20% E.T. • Colesterolo meno di 300 mg die, meno di 200 mg in caso di aumento delle LDL

39. I GRASSI • Va incoraggiato il consumo di acidi grassi poliinsaturi della serie omega 3 contenuti principalmente nel pesce (da consumare almeno 2-3 volte la settimana) • Supplementi con farmaci a base di olio di pesce sono consigliati solo in presenza di particolari patologie (ipertrigliceridemia, esiti di infarto del miocardio)

40. CIBI A CONTENUTO DI GRASSI PARTICOLARMENTE ELEVATO • Insaccati: prosciutto, mortadella, salami, wurstel • Formaggi a elevato contenuto di grassi: brie, mozzarella, gorgonzola, svizzero • Carne macinata • Anatra

41. LE PROTEINE Sonoi mattoniche formano la struttura del corpo umano Sono presenti prevalentemente nella carne, nel pesce, nella uova, nei latticini, ma anche nei legumi e nei cereali Sono indispensabili per la produzione di ormoni e di enzimi e per la formazione dei muscoli.

42. LE PROTEINE • Apporto proteico tra il 10-20% E.T. giornaliera (0.8-1.2 g/kg peso ideale/die) preferendo proteine di origine vegetale • In caso di microalbuminuria o nefropatia diabetica conclamata non superare il 10% dell’E.T. (0.7-0.9 g/kg/die), a cui aggiungere le perdite urinarie

43. SODIO • Ridurre l’apporto giornaliero di sale a meno di 6 g ed in caso di ipertensione arteriosa a meno di 3 g al dì • Consigliabile l’uso dei Sali di potassio

44. ALCOOL Per chi sceglie di consumare alcool si consiglia di non superare i 15-20 g al dì per le donne e 30-35 g per gli uomini, preferibilmente come vino, e da consumare all’interno di un pasto ATTENZIONE: gli abusi alcolici possono causare ipoglicemia a causa di una riduzione della produzione di glucosio da parte del fegato

45. VITAMINE E ANTIOSSIDANTI • Si consiglia di aumentare l’apporto di vitamine e sostanze antiossidanti consumando alimenti ricchi di questi composti (frutta, verdura, olio d’oliva) • Non sono consigliati supplementi farmacologici

46. DOLCIFICANTI E “ALIMENTI PER DIABETICI” • Tra i dolcificanti vanno preferiti i dolcificanti sintetici (saccarina,aspartame, acesulfame, ciclamato) • Sono sconsigliati gli “Alimenti per Diabetici” • Saltuariamente è possibile consumare bevande analcoliche contenenti dolcificanti acalorici

47. REGOLE GENERALI PER UN’ALIMENTAZIONE CORRETTA • Mangiare molti vegetali e cereali integrali • Non saltare il pasto, ma fare pasti piccoli e frequenti (4 o 5) • Non mangiare di corsa, ma masticare lentamente. E’, in questo modo, possibile mangiare meno e sentirsi più soddisfatti • Evitare di abusare di alcol (è ad alto contenuto calorico, ma privo di valore nutriente e stimola l’accumulo di grassi) • Bere molta acqua durante il giorno (un bicchiere prima del pasto fa sentire sazi più velocemente) • Rispettare le quantità (usando la bilancia!!) • Non esistono leggi che impongono di finire tutto quello che si ha nel piatto

48. TERAPIA NON FARMACOLOGICA DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE E’ basata su evidenze scientifiche ormai consolidate ed è identica sia in prevenzione primaria che secondaria. ALIMENTAZIONE STILE DI VITAATTIVITA’ FISICA ABITUDINE AL FUMO

49. Attività fisica: benefici • Fa perdere peso • Migliora la funzionalità cardiovascolare • Migliora la forma e la capacità di svolgere attività fisica • Migliora la sensazione di benessere e la qualità di vita • Aumenta la sensibilità all’insulina • Migliora il profilo lipidico

50. quindi… FACILITA IL CONTROLLO METABOLICO INTERVENENDO POSITIVAMENTE SU: • Controllo della glicemia • Controllo della colesterolemia e trigliceridemia • Incremento del colesterolo HDL • Controllo della pressione arteriosa