U.O.C. di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva P.O. San Paolo ASL Provincia di Bari

1. U.O.C. di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva P.O. San Paolo ASL Provincia di Bari Direttore: Dr. Michele Dicillo ACQUISIZIONI FISIOPATOLOGICHE POST CHIRURGIA DIGESTIVA MAGGIORE DEL PANCREAS

2. CASO CLINICO: Maschio di 48 anni affetto dall’età di 16 anni, da “Pancreatite Cronica” di probabile origine genetica (mutazione omozigote N34S del gene SPINK 1). Non beve alcolici, fuma un pacchetto di sigarette al giorno, è alto 177 cm, pesa 72 kg. La sintomatologia è caratterizzata da ricorrenze dolorose nei primi anni, poi più rade ed asintomatico per circa dieci anni. L’esame RM antecedente l’intervento mostrava calcificazioni localizzate per lo più alla testa del pancreas.

3. Nel marzo 2008, dopo un importante episodio doloroso addominale, esegue una tac addome che mostra un’area ipodensa che distanzia tra loro le calcificazioni a livello della testa . Il laboratorio evidenzia aumento dell’isoamilasi P (x 1) e della lipasi (x 2), un Ca19.9 pari a 800.Esegue una colangio-RM che pone il sospetto di neoplasia pancreatica. CASO CLINICO:

4. Il paziente viene sottoposto quindi ad intervento di duodenocefalopancreasectomia, pylorus preserving con pancreatico–gastro anastomosi. L’istologia svela però solo la presenza di un’area fibrotica verosimilmente esito delle precedenti pancreatiti. Il paziente a seguito dell’intervento chirurgico perde 4 kg. CASO CLINICO:

5. Nel corso dei successivi due anni il paz. pur alimentandosi regolarmente perde altri 10 kg. Riferisce 2-3 evacuazioni al dì con feci untuose, abbondanti e maleodoranti. Gli viene prescritta terapia a base di enzimi pancreatici alla dose di: 2 cps a colazione e 3 cps prima di pranzo e cena. Il peso però non si modifica, anzi perde ancora, nonostante una dieta adeguata, un paio di kg in 4-5 mesi. CASO CLINICO:

6. Comincia a lamentare dolori crampiformi e gonfiore addominale,gli viene consigliata una riduzione dei grassi nella dieta con conseguente riduzione del numero delle evacuazioni e miglioramento dell’aspetto delle feci Sei mesi dopo è ulteriormente calato di 3 kg(pesa 53 kg con una perdita di 19 Kg in 26-28 mesi) e presenta un significativo deficit di vitamina D

7. Giunge alla nostra osservazione nel Febbraio 2011,viene sottoposto ad esami di laboratorio ed RM Addome che sostanzialmente non evidenziano modifiche rispetto ai precedenti esami Riteniamo quindi corretto aumentare il dosaggio a 3 cps a colazione e 4 cps a pranzo e a cena per un totale di 110.000 Ul di lipasi al dì e gli viene indicato un regime dietetico di 2000 calorie con 80 gr. di lipidi al giorno oltre all’assunzione di supplementi di vitamina D.

8. Lo specialista consiglia di assumere gli enzimi durante i pasti! • Nel corso del followp up a cui viene sottoposto il quadro • clinico migliora: • Il paziente riferisce aumento di peso pari a 5 kg in 4 mesi • Le feci migliorano come aspetto e non sono più untuose • Dopo sei mesi di terapia gli esami di laboratorio mostrano: • un’elastasi fecale pari a 16 mcg/g di feci • il dosaggio della steatorrea sotto terapia enzimatica è pari a 22g/die

9. Nel Gennaio 2012 si decide pertanto di aumentare il dosaggio degli enzimi a 140.000 UI al giorno, ottenendo una riduzione della steatorrea a 17 g/die Viene inoltre,aggiunto alla terapia enzimatica 20 mg di omeprazolo al dì (a digiuno prima di pranzo)

10. La terapia enzimatica viene mantenuta sui 140.000 UI al giorno e la vitamina D viene somministrata per via parenterale • Il paziente recupera nei successivi 6 mesi(Giugno 2012) altri 4 kg raggiungendo il peso di 67 kg rispetto ai 72 che aveva prima dell’intervento • Il dosaggio dei grassi fecali sotto terapia enzimatica e PPI si stabilizza sui 12g/die

11. - Pezzilli R,Fantini L,Casadei R,Calculli L,Santini D,Zanini N,Fiscaletti M, • Campana D “Terapia medica del malassorbimento nei pazienti operati • di duodenocefalopancreasectomia” • AISP Dicembre 2006 • Dominguez -Munoz JE,Iglesias-Garcia J,Iglesias-Rey M,”Optimising • the therapy of exocrine pancreatic insufficiency by the association • of a proton pump inhibitor to enteric coated pancreatic extracts.” • Gut 2006;55:1056-7 • -Nakamura T,Arai Y,Tando Y,et al.”Effect of omeprazole on changes • in gastric and upper small intestine ph levels in patients with • cronic pancreatitis.”Clin Ther 1995;17:448-59

12. INSUFFICIENZA PANCREATICA ESOCRINA • MALASSORBIMENTO DEI GRASSI (ESCREZIONE LIPIDICA FECALE > 6 g/die) • PERDITA DI PESO • DOLORE ADDOMINALE • GONFIORE ADDOMINALE • DEFICIT VITAMINE LIPOSOLUBILI A-D-E-K • DIARREA

13. PANCREASECTOMIA TOTALE INSUFFICIENZA PANCREATICA ESOCRINA E ENDOCRINA DIABETE • TEST SECRETINA-CCK • DOSAGGIO ELASTASI FECALE • BREATH TEST C13 TRIGLICERIDE MISTO

14. ELASTASI FECALE (METODO ELISA) PANCREAS SPECIFICA NON VIENE DEGRADATA DURANTE IL TRANSITO INTESTINALE HA UN’EMIVITA SUPERIORE ALLA LIPASI NON E’ INFLUENZATA DALLA TERAPIA CON ENZIMI 200-500 mcg/g v.normale 100-200 lieve <100 grave

15. RUOLO DEGLI ENZIMI PANCREATICI • DOSE DIPENDENTE • CORREZIONE ACIDITA’ GASTRICA