P. Loriga Direttore U.O.C. Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Ospedale “SS. Trinità”

1. Trattamento endoluminale delle complicanze CHE RISULTATI ! P. Loriga Direttore U.O.C. Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Ospedale “SS. Trinità” ASL Cagliari

2. Endoscopia preoperatoria ? American Society for GI Endoscopy (ASGE) “Role of Endoscopy in the bariatric surgery patient” Gastrointest Endosc 68:1-10; 2008

3. EGDS sempre in pazienti sintomatici candidati alla chirurgia bariatrica (2 c) • EGDS dovrebbe essere considerata in tutti i pazienti candidatial by pass gastrico con ansa alla Roux (RYGB) indipendentemente dalla sintomatologia (3) • EGDS nei pazienti asintomatici, candidati al banding gastrico (LAGB), per escludere ernie iatali voluminose che possono far cambiare la tattica operatoria (2 c) • Nei pazienti asintomatici non candidati alla EGDS eseguire H. Pylori test ed eventuale eradicazione (3)

4. Complicanze digestive della chirurgia bariatrica • Deiscenze e Fistole • Stenosi • Emorragie • Ulcere marginali • Erosioni e “Slippage” (LAGB) • Bezoari • Coledocolitiasi

5. Deiscenze - Fistole RYGB : 1 -6 % Diagnosi precoce : radiologica (contrastrografica-TC) - Trattamento in acuto : conservativo o chirurgico Rischio di sepsi – MOF – elevata mortalità (10%) - Deiscenza cronica - Fistolizzazione TRATT. CHIRURGICO O TRATT. ENDOSCOPICO Gonzalez R. J. Am Coll Surg 2007; 204:47-55 Levitzky B. Curr Op Gastroenterol 2010; 26: 632-35

6. Trattamento endoscopico • Alternativa meno invasiva alla tradizionale revisione chirurgica Stent autoespandibili Clips Trattamento iniettivo (fibrina; cianoacrilato) APC Ablazione mucosa Sutura endoscopica Dilatazione di stenosi • Eseguibile su pazienti clinicamente stabili TALORA IN COMBINAZIONE Merrifield BF. GI Endosc 2006: 63, 710-14 Eisendroth P. Endoscopy 2007; 39: 625-30

7. Eisendrath P. Endoscopy 2007; 39: 625-30 21 pazienti con ampie deiscenze anastomotiche e fistole trattati con posizionamento di endoprotesi metalliche parzialmente rivestite 13/21 (62%) risoluzione in prima istanza 4/21 (19%) risoluzione successiva - Successo totale 17/21 (81%) Insuccesso in 4 pazienti tutti trattati con sleeve gastrectomy - 4 paz. deceduti durante il follow-up per cause non correlate allo stenting - 2 dei pazienti deceduti dopo il reintervento chirurgico CONCLUSIONI il successo ottenuto potrebbe giustificare l’uso dell’endoterapia in combinazione con il drenaggio delle raccolte fluide anche precocemente al posto del primo reintervento

8. Il perché del fallimento dello stenting nelle fistole dopo sleeve gastrectomy • Il versante gastrico è più ampio rispetto al diametro della protesi per cui questa non si ancora alla parete e non crea una “barriera” a saliva e secrezioni • La pressione all’interno del tubulo gastrico è più elevata rispetto a quella dello stomaco integro (43+8 versus 34+6) (funzione valvolare di cardias e piloro e pompa peristaltica conservate ) Eisendrath P. Endoscopy 2007; 39: 625-30 L. Magno Giorn Ital End Dig 2012; 35: 327-30

10. NUOVE PROPOSTE TECNICHE CLIP OVESCO (OTSC : Ovesco Endoscopy GmbH–Tubingen) A. Parodi Giorn Ital End Dig 2011; 34: 47-52 MEGASTENT Diametro (24-28 mm) lunghezza (15-23 cm) L. Magno Giorn Ital End Dig 2012; 35: 327-30

11. EMORRAGIE DIGESTIVE 0.9 – 4.4 (RYGB) 0.1 (LAGB) 70% insorgono intraoperatoriamente o postoperatoriamente (< 4 ore) 73% ematemesi con rischio di inalazione Sito più comune : anastomosi gastrodigiunale (possono tuttavia manifestarsi ovunque anche nello stomaco escluso) Altre cause: esofagite – ulcere marginali – ulcere peptiche. Tratt. endoscopico : iniettivo – meccanico - termico Jamil LH Am J Gastroenterol 2008; 103: 86-91 Livingstone EH Am J Surg 2004; 188: 105-10

12. Jamil LH Am J Gastroenterol 2008; 103: 86-91 RYGB in 933 pazienti Emorragia acuta in 30 pazienti (3.2%) EGDS in 27/30 (90%) – 3 trattamento conservativo Trattamento Endoscopico in 24/27 (89%) (adrenalina-clips-heater probe) In 5 (17%) pazienti EGDS per risanguinamento 1 decesso per complicanze da inalazione 1 perforazione tardiva trattata con L.E. Complicanze : Controllo finale del sanguinamento nel 100% dei pazienti Nessun ricorso alla chirurgia per controllo di emorragia

13. CONCLUSIONI Jamil LH Am J Gastroenterol 2008; 103: 86-91 - EGDS sicura ed efficace nel controllo delle emorragie con tecniche standard, pur richiedendo ulteriori procedure per risanguinamento. - È consigliabile trattare i pazienti in sala operatoria, in anestesia con intubazione oro-tracheale, per prevenire inalazioni o per procedere a trattamento chirurgico in caso di insuccesso endoscopico.

14. STENOSI Fibrosi reattiva; rotazione; angolazione; adesione L A Gastric Band Ischemia; ulcerazione Stapler circolare vs lineare Stapler 21 vs 25 RYGB (4 – 19%) - Anastomosi gastro-digiunale - Anastomosi digiuno-digiunale - Tunnel transmesocolico siti • Insorge entro il primo anno dopo intervento • Manifestazioni cliniche se anastomosi < 10 mm

15. TRATTAMENTO - dilatazione meccanica o pneumatica progressiva per limitare il rischio di perforazione e precoce restenosi - è controverso se una dilatazione oltre i 14 mm (15-16) possa indurre uno slargamento del segmento tale da indurre un incremento ponderale - 72% richiedono più dilatazioni di stenosi anastomotiche Ukleja A. Surg Endosc 2008 - 93% risoluzioni senza perforazioni o sanguinamenti Peifer KJ. GI Endoscopy 2007 - casi refrattari: stenting – incisione diatermica – terapia iniettiva con steroidi (?)