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VALORACIÓN NEUROVASCULAR EN PACIENTES CON RIESGO DE AMPUTACIÓN

VALORACIÓN NEUROVASCULAR EN PACIENTES CON RIESGO DE AMPUTACIÓN. DRA. YASSIRA VERGARAY OLIVEROS SERVICIO APARATO LOCOMOTOR MEDICINA DE REHABILITACIÓN - HNGAI. Amputación: Pérdida parcial o total de una parte del cuerpo. Tipos: Primaria o Traumática Secundaria o Quirúrgica. GENERALIDADES.

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VALORACIÓN NEUROVASCULAR EN PACIENTES CON RIESGO DE AMPUTACIÓN

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  1. VALORACIÓN NEUROVASCULAR EN PACIENTES CON RIESGO DE AMPUTACIÓN DRA. YASSIRA VERGARAY OLIVEROS SERVICIO APARATO LOCOMOTOR MEDICINA DE REHABILITACIÓN - HNGAI

  2. Amputación: Pérdida parcial o total de una parte del cuerpo. • Tipos: • Primaria o Traumática • Secundaria o Quirúrgica GENERALIDADES

  3. Amputaciones: • Incidencia de 20000 a 30000 nuevos/año. • Mayor incidencia entre 50 – 70 años. • Causas varían según edad. • La amputación de miembros inferiores es la más común (90%)

  4. Etiología: • Enfermedad vascular • Traumáticas • Infecciosas • Neoplásicas • Congénitas • Lesiones nerviosas Amputaciones de Miembro Inferior (Inglaterra – 1985) ASW 2005

  5. Vascularidad es esencial: vitalidad, función, cicatrización. • Manifestación de isquemia : obstrucción >70%. • Progresión lenta: 5-10 años  >70% no presentan cambios, 20-30%  empeoran. • Arteriopatía periférica: 4/1 en varones, 15-20% >70 años

  6. OPS: en América viven 30 000 000 con DM. • 700 000 casos dx/año: DM. • Prevalencia: 2-5% • Mayor riesgo de amputación en diabéticos: 10 – 24 veces. • USA: DM causa 40 – 60% amputaciones de MMII, el 50% se produce en personas de 65 años en promedio.

  7. 50 – 70% amput. de MMII pueden evitarse. • Costo médico DM en USA: 14 billones $/año. • Incidencia EVP sintomática en DM: 21/1000/año. • Incidencia acumulativa a 10 años EVP en DM: 15%. Incrementa a 45% a los 20 años del dx. • Tasa mortalidad post amputación: 50% 3-5 años. • Tasa amputación contralateral: 50% 4 años. Amputación de miembro inferior por pie diabético en Hospitales de la costa Norte Peruana 1990-2000: características clínico-epidemiológicas (Rev. Perumedexp salud pública 2003; 20 (3)

  8. Causas amputación DM: úlceras infecciosas, angioplastía fallida, gangrena, amp < fallida. • Causas amputación no DM: EVP/isquemia, angioplastía fallida. • Alteraciones neurológicas en pacientes no DM con EVP que fueron amputados. • Percepción de vibración y test monofilamento alterados en ambos grupos. Peripheral vascular and nervefunctionassociatedwithlowerlimbamputation in peoplewith and without diabetes (ClinicalScience 2001,101, 261-266)

  9. Antecedentes personales y familiares. • Factores de riesgo: genética, sexo, edad, tabaco, obesidad, HTA, DM, dislipidemia, sedentarismo, hipercoagulabilidad, > Lipoproteína A, Hiperhomocistinemia. • Clínica: • Neuropatía • Vascular HISTORIA CLÍNICA

  10. Clasificación de la claudicación intermitente (Fontaine)

  11. Clasificación de Meggit-Wagner de la sesión del pie diabético

  12. EVALUACIÓN: VASCULAR Vascular Assessment of the neuropathic foot (Journal of Prosthetics and Orthotics 2005; Vol 17, Num 2S, p 35)

  13. Escala de grados al palpar los pulsos: • 0 Pulso no palpable, • 1+ Pulso palpable, pero fácilmente obliterado, débil, filiforme. • 2+ Pulso débil, pero no puede obliterarse. • 3+ Fácil de palpar, lleno, no puede obliterarse. • 4+ Fuerte, pulso intenso, puede ser anormal. • Los pulsos deben palparse bilateral.

  14. Medida O2 transcutáneo (PtcO2): • >40mmHg  normal • 30 – 40 mmHg  tx multidisciplinario • <30 mmHg  cirugía • O2 hiperbárico (HBO): dx y tx • >200 mmHg  88% cicatrización primaria. • 50 – 200 mmHg  50% cicatrización. • <50 mmHg  cirugía, 10-20% amp.

  15. Test monofilamento EVALUACIÓN NEUROLÓGICA

  16. Monofilamento 10g (5,07): Pérdida sensación protectiva • Fibras de nylon calibradas. • Longitud: 38mm • Técnica: • Perpendicular a la piel • Presionar hasta producir incurvación, 1” • Ubicación: 10 lugares. • Falla: 4/10  97% sensibilidad 83% especificidad.

  17. Palestesia: Diapasón 128Hz • Se hace vibrar el diapasón y se coloca : • Primer dedo  trastornos incipientes • Maleolo medial

  18. Sensibilidad postural  posición primer dedo • Reflejo Aquiliano

  19. Test umbral de percepción vibratoria  biotesiómetro o neurotesiómetro. • Evaluación semicuantitativa  primer dedo • Resultado: promedio 3 medidas • Anormal: >25V Comprehensive Foot Examination and Risk Assessment (Diabetes Care 31:1679-1685, 2008)

  20. Métodos: • No invasivos: US doppler, TAC, angioRM • Invasivos: Angiografía, US intravascular, angioscopía percutánea EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

  21. US doppler >0,9  normal < 0,8  claudicación <0,4  dolor de reposo < 0,3  gangrena > 1,3  arteriopatía DM JAMA 295:536–546, 2006

  22. Brinda imágenes en 3 planos. • 2 tipos de tejidos: • Estacionarios: tejidos, órganos • Móviles: sangre • No nefrotóxica ANGIO-RESONANCIA Tecnología Radiológica Nº 57 – 2005

  23. Es el goldstandard. ARTERIOGRAFÍA

  24. Abandonar tabaco • Control de dislipidemia • Control DM • Control PA • Actividad física • AAS 75-300mg7d • Clopidogrel 75mg/d • Pentoxifilina 400mg 3v/d • Cilostazol 100mg 2v/d • PG E1, PG I2 • L- carnitina, L-arginina MANEJO CONSERVADOR

  25. Ejercicios de Buerger-Allen

  26. Physical Activity During Daily Life and Functional Decline in Peripheral Arterial Disease (Circulation 2009;119:251-260)

  27. GRACIAS…

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