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Reacciones adversas a los contrastes yodados. Dr Enrique Carrero Servicio de Anestesiología y Reanimación. CLASIFICACIÓN. Allergy 2005;60:150-8 . TERMINOLOGÍA. Reacción adversa Hipersensibilidad inmediata ( tardía) a) anafiláctica = alérgica = IgE mediada
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Reacciones adversas a los contrastes yodados Dr Enrique Carrero Servicio de Anestesiología y Reanimación
CLASIFICACIÓN Allergy 2005;60:150-8
TERMINOLOGÍA Reacción adversa Hipersensibilidad inmediata ( tardía) a) anafiláctica = alérgica = IgE mediada b) anafilactoide = no alérgica = no IgE mediada
CLASIFICACIÓN REACCIONES ADVERSAS Contrastes Yodados: Nefrotoxicidad Hipersensibilidad (“alergia”) Riesgo contraste yodado y insuficiencia cardiaca por la hipervolemia por hiperosmolaridad Crisis tirotóxicas por yodo libre (Enf Graves, deficits yodo etc) Gadolinio: Fibrosis sistémica nefrogénica Hipersensibilidad (“alergia”)
TOXICIDAD IRA POR CONTRASTE YODADO Intranet/Secciones/ICNU/Protocolos/IRA por contraste radiológico Poch E. Protocolo HCP
TOXICIDAD IRA POR CONTRASTE YODADO Latencia: 12-24h Fisiopatología: Vasoconstricción endotelina, adenosina / osmolaridad Oclusión microvascular rigidez hematies / trombos plaquetarios Daño tubular radicales libres de oxígeno Incidencia (creat>1 mg/dL ó creat>50%): Funcion renal normal incluyendo DM: 0% IRC creat 1,5-5: 4-11% IRC creat 1,5-3 + DM: 9-38% IRC creat 4-5 + DM: ≥50% IRC creat > 5/hipovolemia/ICC severa/≥ 2 exploraciones en 72h: ≥40% Poch E. Protocolo HCP
TOXICIDAD IRA POR CONTRASTE YODADO • Factores de riesgo: • IRC previa (creat>1,5) • Nefropatia diabética + IRC previa • ICC severa o causas de hipoperfusión renal • Contrastes iónicos + osmolaridad (1800 mOsm/Kg) • Los contrastes no iónicos de osmolaridad 290 (iso-osmolares) presentan menor riesgo de IRA • Administración del contraste en arterias renales o Ao proximal • Dosis de contraste (posible) • A menor dosis menor riesgo • Dosis mínimas (20 mL) + IRC creat ≥ 5 + DM = IRA • Mieloma múltiple (posible) Poch E. Protocolo HCP
TOXICIDAD IRA POR CONTRASTE YODADO • Determinación de creatinina plasmática pre-exploración: • Historia de enfermedad renal • Factores de riesgo nefropatía inducida por contraste • Exploración urgente • Arteriografia EJR 2006; 307-13
TOXICIDAD IRA POR CONTRASTE YODADO • Prevención: • Contrastes no iónicos iso-osmolaridad (290) • Eficaces en IRC creat > 1,5; sobre todo en DM • Contrastes no iónicos de osmolaridad (750) • Eficaces en IRC creat > 2; sobre todo en DM • Menos eficaces que iso-osmolares • Hidratación con HCO3/SF/Manitol • Eficaces de más (HCO3) a menos (manitol) • Acetilcisteina • Eficaz en pacientes de riesgo (1 estudio de nefrotóxicidad en DM) • Hemodiafiltración • A considerar en DM + IRC creat≥5 • Diureticos riegos de nefrotoxicidad Poch E. Protocolo HCP
TOXICIDAD IRA POR CONTRASTE YODADO • Recomendaciones generales • Evitar el uso del contraste si es posible • Alternativas: Angiografia CO2 • Dosis pequeña • Dosis cada 72h si ≥2 factores de riesgo • Evitar hipovolemia • No usar AINEs durante la prueba Poch E. Protocolo HCP
TOXICIDAD IRA POR CONTRASTE YODADO • Pautas a seguir: • Función renal normal • Ninguna medida especial • IRC cret>1,5 ó FG<60 mL/min • HCO3 1/6M 2,8 mL/Kg 1h pre + 1mL/Kg/h 6h post • Acetilcisteina 600mg VO /12 h (el día antes y el mismo día pre) • Acetilcisteina 150mg/Kg en 500mL SF IV 30 min pre + 50mg/Kg en 500mL SF 4h post si urgencia y no contraindicación de expansión de volumen • DM + IRC cret>1,5 ó FG<60 mL/min • HCO3 1/6M 2,8 mL/Kg 1h pre + 1mL/Kg/h 6h post • Contraste no iónico-iso-osmolar o CO2 Poch E. Protocolo HCP
TOXICIDAD IRA POR CONTRASTE YODADO Efecto preventivo de acetilcisteina en IRC Mecanismo: Antioxidante y VD. Eficaz: Acetilcisteina + hidratación vs hidratación: 56% el riesgo relativo de IRA (creat 0,5 ó 20% basal 48h post) por contraste yodado Limitación: análisis heterogeneo, falta evidencia (sólo es recomendación) Ventajas: Barato y seguro (ojo DM) The Lancet 2003; 362: 598-60. JAMA 2006; 295:2765-79.
TOXICIDAD IRA POR CONTRASTE YODADO Efecto preventivo de ácido ascórbico en IRC Mecanismo: Antioxidante. Eficaz: 62% el riesgo relativo de IRA (creat 0,5 ó 20% basal 2-5 dias post) por contraste yodado Limitación: 1 estudio JAMA 2006; 295:2765-79.
TOXICIDAD IRA POR CONTRASTE YODADO Prevención: investigación futura Definir nefropatia inducida por contraste con criterios pronósticos (homogeneización) Selección adecuada de los pacientes de alto riesgo ( ) Estandarizar qué contraste, vía de administración, hidratación pre(homogeneización) Estudio multicéntrico(incremento del tamaño muestral) JAMA 2006; 295:2765-79.
TOXICIDAD FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA POR GADOLINIO Ministerio de Sanidad y Consumo fvigilancia@agemed.es.
TOXICIDAD FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA (FSN) POR GADOLINIO Ministerio de Sanidad y Consumo fvigilancia@agemed.es.
TOXICIDAD FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA (FSN) POR GADOLINIO • Antigua dermopatíafibrosantenefrofénica (DFN) • No hay casos descritos en pacientes con función renal normal • Mecanismo:desconocido, multifactorial (depósito de gadolinio libre en los tejidos). • Pacientes con IRC tienen riesgo incrementado de FSN por tiempo de eliminación gadolinio (normal 1,3h) Ministerio de Sanidad y Consumo fvigilancia@agemed.es.
TOXICIDAD FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA EN TX HEPÁTICO Am J Transplant 2006;6:2212-17.
TOXICIDAD FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA EN TX HEPÁTICO Am J Transplant 2006;6:2212-17.
TOXICIDAD FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA EN TX HEPÁTICO Am J Transplant 2006;6:2212-17.
TOXICIDAD FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA EN TX HEPÁTICO Am J Transplant 2006;6:2212-17.
TOXICIDAD FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA EN TX HEPÁTICO • Diagnóstico precoz con biopsia piel: invasión dermica de fibrohistiocitos con depositos de mucina y tincion + para CD34 • Fibrosis de piel y sistémica (renal, musculos, pleura y pericardio, vasos cardiacos y corazon, pulmon) • Tto agresivo de la IRA, plamaferesis, HD… Am J Transplant 2006;6:2212-17.
CASE REPORT 61 años, no alergias conocidas AP: cardiopatía isquemica, HTA maligna, I.renal (HD) Tto: ditiazem, AAS, eritropoyetina EA: reparación endoluminal de aneurisma Ao abdominal (EAAA) Arteriografía diagnóstica: 100 mL contraste = Iohexol (Omnipaque) 24 h EAAA: AG (IOT) Cirugía 2h 250 mL Iohexol (Omnipaque) + stent 5 min TAS (20 mmHg) GC -- ECG 130x’ = PCR x disociación electromecánica Pérdida de consciencia No respuesta a estimulos Ausencia de pulso PARADA CARDIORESPIRATORIA (PCR) BJA 2002; 88: 133-5
INCIDENCIA HIPERSENSIBILIDAD INMEDIATA Toxicology 2005;209:185-7 Fundamental Clin Pharmacol 2005;19:163-81
INCIDENCIA 850 MUERTES TRAS CONTRASTE YODADO 1978-1994 (FDA) Ann Fr Anesth Reanim 2005;24:40-52 Radiology 1997;204:333-7
TIPOS DE CONTRASTES iónicos no iónicos Ann Fr Anesth Reanim 2005;24:40-52, J Comput Assist Tomogr 2005;29:704-8 Am Fam Physician 2002;66:1229-34
INCIDENCIA Reacciones severas: precisan tratamiento Reacciones muy severas: se avisa a equipo de reanimación Ann Fr Anesth Reanim 2005;24:40-52 Radiology 1990;170:621-8
TIPOS DE CONTRASTES YODADOS ESTRUCTURA FARMACOLÓGICA Toxicology 2005;209:189-92
SINTOMATOLOGÍA Allergy 2005;60:150-8
SEVERIDAD LEVE: reversión espontanea; no precisan tratamiento Ejp: urticaria MODERADAS: reversión con medicación; no precisa ingreso Ejp: edema, broncoespasmo leve, hipotensión leve SEVERAS: precisa ingreso o medidas de Soporte Vital Ejp: convulsiones, edema pulmonar, shock AJR 2001;176:1385-8.
SEVERIDAD DE LAS REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD INMEDIATA Allergy 2005;60:150-8, Ann Fr Anesth Reanim 2005;24:40-52 Fundamental & Clinical Pharmacol 2005;19:263-81, Lancet 1977;1:466-9
FISIOPATOLOGÍA IgE Ag-IgE Anesth Analg 2003;97:1381-95
FISIOPATOLOGIA ¿REACCIÓN ANAFILACTICA O ANAFILACTOIDE? Fundamental Clin Pharmacol 2005;19:163-81
FISIOPATOLOGÍA Middleton's Allergy: Principles and Practice e-dition, 6th edition 2003
FISIOPATOLOGÍA Middleton's Allergy: Principles and Practice e-dition, 6th edition 2003
FISIOPATOLOGÍA Middleton's Allergy: Principles and Practice e-dition, 6th edition 2003
FISIOPATOLOGÍA SINTESIS DE LOS MEDIADORES LIPIDICOS (EICOSANOIDES) Middleton's Allergy: Principles and Practice e-dition, 6th edition 2003
FISIOPATOLOGÍA Middleton's Allergy: Principles and Practice e-dition, 6th edition 2003
CASE REPORT 61 años, no alergias conocidas AP: cardiopatía isquemica, HTA maligna, I.renal (HD) Tto: ditiazem, AAS, eritropoyetina EA: reparación endoluminal de aneurisma Ao abdominal (EAAA) Arteriografía diagnóstica: 100 mL contraste = Iohexol (Omnipaque) 24 h Qué hacemos??? EAAA: AG (IOT) Cirugía 2h 250 mL Iohexol (Omnipaque) + stent 5 min TAS (20 mmHg) GC -- ECG 130x’ = PCR x disociación electromecánica Pérdida de consciencia No respuesta a estimulos Ausencia de pulso PARADA CARDIORESPIRATORIA (PCR) BJA 2002; 88: 133-5
CASE REPORT efedrina 30mg, cristaloides 1L, adrenalina 1 mg Maniobras RCP: MCE + ventilación ambú FiO2 1 adrenalina 3 mg, 4 [hematies], coloides 1L, cristaloides 1L 10 min Diagnóstico??? TAS 50-70 mmHg adrenalina 0.1 mg.Kg-1.min-1 EAAA sin reconversión a cirugía abierta UCI hidrocortisona 100 mg, HFiltración 4 días ALTA a sala BJA 2002; 88: 133-5
CASE REPORT DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL SHOCK HEMORRAGICO POR ROTURA AORTICA -Falta de signos clínicos -Hto correcto -Buena respuesta a la adrenalina -TAC 5ºdia no liquído retroperitoneal INFARTO DE MIOCARDIO -ECG sin alteraciones ST -Curso clínico no característico (IAM masivo?TEP?) -Buena respuesta a la adrenalina SHOCK ANALFILÁCTICO -5 min tras administración de contraste yodado -Clínica no característica ? -Buena respuesta a la adrenalina BJA 2002; 88: 133-5
CASE REPORT DIAGNÓSTICO SHOCK ANALFILÁCTICO -5 min tras administración de contraste yodado -Clínica no característica ? -Buena respuesta a la adrenalina Diagnóstico??? -coagulación: T protrombina: 23’’ (control 12.9) T cefalina: 140’’ (control 31.2) -triptasa plasmática: 3h: 60 (normal: 2-14 ng.mL-1) 8h: 25.6 (normal: 2-14 ng.mL-1) 12h: 25.5 (normal: 2-14 ng.mL-1) BJA 2002; 88: 133-5
DIAGNÓSTICO LAB UCIAS *Pruebas de coagulación: tiempo de protombina, tiempo de cefalina, recuento de plaquetas, PDF (productos de degradación de la fibrina), fibrinógeno, cuantificación de fibrina soluble. PROTOCOLO HCP
ALGORITMO DIAGNÓSTICO RADIOLOGIA RADIOLÓGICO PROTOCOLO HCP
DIAGNÓSTICO • SSOLICITUD A INMUNOLOGÍA: SAP/laboratorio central /inmunología/ inmunidad innata (Triptasa); Inmunoquímica (complemento); y Alergenos específicos (IgEtotal e Ig específica no disponible para contraste) • 11 Inmunidad innata: • Triptasa , SUERO : • 1ª determinación ( extracción entre la primera y segunda hora ) • 2ª determinación ( extracción a la sexta hora ) • Si alguna de la anterior no se ha realizado, solicitar también a las 24h. Muy importante, en la petición debe quedar especificado si es primera o segunda extracción. • 2. Alergenos específicos: • Ig E total, suero • Ig E específica no disponible para contraste • 3. Inmunoquímica: Dosificación del complemento : C3 y C4, suero • SOLICITUD A LABORATORIO DE URGENCIAS:SAP/laboratorio de urgencias/hemograma y hemostasia. Esta información es complementaria. • Hemograma • Hemostasia:Tº de protombina, Tº de cefalina, Fibrinógeno, PDF • INTERCONSULTA A ALERGOLOGIA: mandar informe radiológico ó anestésico con los datos de la reacción a servicio de alergología, vía e-mail para que pueda ser citado el paciente en las semanas posteriores: jbartra@clinic.ub.es PROTOCOLO HCP
INFORME MÉDICO PROTOCOLO HCP
Diagnóstico: reacción inmediata • Test cutáneos • Prick: sin diluir. • ID: diluciones del 1/1000 al 1/100 (1/10?). • IgE específica • No comercializada para estudios de rutina. • Escaso valor diagnóstico. • Activación de basófilos • CY induce in vitro liberación de histamina. Escasa especificidad. • Test de provocación • No útiles para rutina. Pueden identificar pacientes de alto riesgo. • Yocum et al.: 0,1 ml de diluciones crecientes (x 10) comenzando por 1/10.000, cada 15 minutos. Posteriormente: 1 y 5 ml de CY sin diluir. J Bartra. Alergología HCP
Diagnóstico. Reacción tardía • Durante la reacción • Analítica básica: • Además de la piel, pueden estar afectados diversos órganos: estudiar función renal y hepática. Posible eosinofilia. • Biopsia cutánea. • Tras recuperación • Pruebas cutáneas: • Reacciones tardías (1-3 días) a parches (PT) no diluidos e ID (1/1.000 y 1/100). Más sensible ID. • Ambos deben ser leídos también a la semana si son negativos. • TTL. • Test de provocación. J Bartra. Alergología HCP
ALGORITMO TERAPEUTICO RECOMENDACIONES (EVIDENCIA NIVEL C) Anesth Analg 2003;97:1381-95
TRATAMIENTO RECOMENDACIONES (EVIDENCIA NIVEL C) * * Dexclorfeniramina (Polaramine® 5-10 mg) Anesth Analg 2003;97:1381-95