Akuttpsykiatri i praksis

1. Akuttpsykiatri i praksis Kurs for fastleger og legevaktsleger Drammen 15.02.12 Odd Erik Skinnemoen Avdelingsoverlege Vestre Viken HF, Psykiatrisk avdeling Lier

2. Presentasjonsoversikt • Viktige utviklingstrekk • Hva er øyeblikkelig hjelp innen psykisk helsevern ? • Litt om bruk av tvang • Kort om ulike akuttpsykiatriske problemstillinger • Vurdering av selvmordsrisiko • Kronisk suicidalitet, akuttbehandling av personlighetsproblematikk

3. Viktige utviklingstrekk: • Sterk reduksjon av antall sykehussenger • Flere oppgaver ut til DPS-ene og kommunene • Sterk økning i antall akuttinnleggelser • Stadig kortere liggetider • Sterk økning i antall innleggelser hvor rus er en viktig årsak til innleggelse • Økt fokus på redusert bruk av tvang

5. Antall liggedøgn

6. Rus-utfordringen

7. Hva er akuttpsykiatri? • Akutte psykoser med eller uten rus, svært ofte med utagering • Oppfølging og ivaretagelse av akutt selvmordsfare • Behandling av alvorlige depresjoner og svært alvorlige angsttilstander • Behandling av forvirringstilstander når somatisk årsak er utelukket • Behandling av akutte forverrelser av kjente kroniske tilstander: - schizofrenier, bipolar lidelse, alvorlige personlighetsforstyrrelser

8. Finnes det alternativer til akuttinnleggelse i psyk.avd? • Legevakt/ sosial vakttjeneste • Psykiatrisk akutt-team • Tilbud om ø-hjelps time ved poliklinikk påfølgende dag • psykiatrisk legevakt? • rusakutt? • innleggelse i somatisk sykehusavdeling? • politiets varetekt?

9. Forskrift om øyeblikkelig hjelp i det psykiske helsevernet • Hjemlet ift Spesialisthelsetjenesteloven • Skal mottas uten opphold ”dersom henvisende instans oppfatter pasientens tilstand som livstruende eller meget alvorlig, eller pasienten på grunn av sin sinnstilstand anses å være en vesentlig fare for andre” a: psykotiske tilstander preget av svær uro eller voldsomhet som medfører betydelig fare for eget eller andres liv eller helse b: psykotiske og andre tilstander preget av svær angst eller depresjon der det er betydelig fare for at pasienten kan søke å ta sitt eget liv, eller skade seg selv eller andre. c: deliriøse tilstanderhvor avrusning ikke er en hovedsak d: Psykiske tilstander hos barn og unge hvor hjelp er påtrengende nødvendig

10. Hva er optimal bruk av tvang? • ”Alt for mye bruk av tvang. Svært få blir akutt syke, for lite tid til å motivere, få til samarbeid.” • ” Lite tilgjengelig helsevesen øker behovet for tvang.” • ”Bruk av ukjent legevaktslege øker innleggelse på tvang.” • Strenge regler for tvangsbruk. Balanse mellom viktigheten av å ta seg av de vergeløse og det å skade tilliten til pasient og omgivelser, inngrep i pasientens autonomi. • Paulsrud- utvalget: Stor debatt om behandlingskriteriet. • ”Legevakt skal ikke kunne legge inn med bakgrunn i behandlingskriteriet” • Obs: § 3-1 og krav om begjæring ved tvungen legeundersøkelse

11. Legeopplysninger ved innleggelse etter § 3-1 • Personlig foretatt undersøkelse • Tidspunkt og sted for undersøkelsen • Ikke eldre enn 10 dager • Pasientens syn på tilbudet om psykisk helsevern • Relevante opplysninger om pasienten fått fra andre • Relevante observasjoner som er gjort • Vurdering av om alvorlig sinnslidelse er overveiende sannsynlig • Hvilket grunnlag som foreligger for å etablere tvang • Hvem som eventuelt har begjært legeundersøkelsen

12. Forvirringstilstander • Må alltid først utelukke organisk årsak (infeksjoner, metabolske tilstander, hypoxi, neoplasmer, nevrologiske tilstander, hjertelidelser, medikamenter og stoff, hodeskader) • Omsorg, ro og forutsigbarhet viktig • De fleste medikamenter som er aktuelle for å dempe forvirringen kan i seg selv gi forvirring og uro.

13. Vurdering av selvmordsrisiko • Bakgrunn, inkludert kartlegging av risikofaktorer: • Psykisk lidelse, rusproblem, tidligere forsøk, tapsopplevelser, tilgang til midler, beskyttende faktorer • Aktuell sykehistorie. Suicidal intensjon? Begreper: Selvmord, selvmordsforsøk, selvskading, villet egenskade • Psykiatrisk status presens (stemningsleie,tanker, planer, tegn til psykose?) • Vurdering. Akutt risiko? • Tiltak

14. Tiltak – gjør noe med person og situasjon • Demping av psykisk smerte (empati), en ikke-krenkende samtale • Tid til samtale • Medikamenter • Mobilisere nettverk • Henvisning til spesialisthelsetjenesten; • Akuttinnleggelse (Brukerstyrt plass?)

15. Være forberedt: • Kjennskap til egne reaksjoner i møte med selvmordstruede pasienter, ev med rusmiddellmisbuk • kunnskap om selvmordsrisikovurdering generelt • behandling av kronisk suicidalitet spesielt • diagnostisk kompetanse • kunnskap om symptomer på ruspåvirkning og rusmiddelbruk • kunnskap om konsensus i fagmiljøet knyttet til behandling av kronisk suicidale • samtaleferdigheter • Sette av god tid!

16. Rusmiddelmisbruk og suicidal atferd Utsettes oftere for utløsende hendelser som • konflikter med andre • krenkelser • tap av partner • miste bolig • miste behandlingsplasser • overgrep

17. Rusmiddelmisbruk og suicidal atferd • I akutt rus kan • depressivt stemningsleie forsterkes • impulskontroll svekkes • mulige barrierer mot å skade seg selv reduseres Avhold reduserer risikoen betraktelig

18. Sykehusinnleggelse ved suicidalitet • Først vurdere innleggelse pga tilstand. Alvorlige episoder av schizofreni, mani, depresjon. Selvmordsforebygging som ”bonus”. • Innleggelse pga suicidalitet Hva kan sykehusopphold gjøre med pasientens grunnleggende problemer? Hvilke alternativer finnes ? ”Må” av sikkerhetshensyn?

19. Kronisk suicidalitet Ikke mange, men de synes veldig godt

20. Trekk ved emosjonelt ustabil PF • Emosjonell dysregulering • affektlabilitet • problemer med sinne/aggresjon • Interpersonlig dysregulering • Kaotiske relasjoner • Frykt for å bli forlatt • Dysregulering av selvet – kaos • Identitetsforstyrrelse • Tomhetsfølelse • Atferdsmessig dysregulering • Selvkadehandlinger/selvmordsforsøk • Impulsive handlinger • Kognitiv dysregulering - Dissosiative symptomer, paranoide tanker

21. Emosjonelt ustabil PF • Selvdestruktiv impulsivitet stor klinisk utfordring. • Høy grad av komorbiditet som øker risikoen • Viktig å skille passive dødsønsker fra aktive selvmordstanker og planer. • Aspekter ved vår kriseintervensjon kan ofte ha negative langsiktige virkninger • Vektige grunner til å søke å unngå døgninnleggelse. • Behov for spesialiserte behandlingsprogrammer

22. Ferdigheter relatert til pasientens problemer • Problem • Forvirring, kaos. At man både i hodet og livet opplever at alt blir surr. • Handle før man tenker. At man vikler seg inn i større problemer, at man skader seg selv • Ustabile tanker og følelser. Humørsvingninger, intense følelser • Problemer med venner, kjæreste og skole. • Ungdom og foreldre konflikter. Tar for lett på problemadferd og vice versa • Ferdighet • Mindfullness. Bevisst oppleve og observere. • Krisemestring. Holde ut lenge nok til å finne gode løsninger. • Å regulere følelsene. Gjenkjenne og regulere • Interpersonlige ferdigheter. Å bli værende i gode relasjoner • Å finne mellomtingen. Å handle dialektisk.

23. Selvmord ved Borderline PF • Ca 10 % døde ved selvmord etter 10-20 år. • Høy annen dødelighet i tillegg • Risiko øker ved samtidig alvorlig depresjon, samtidig rusbruk og ”prototypiske” tilstander • 50-75% minst ett selvmordsforsøk • Alvorlighetsgraden øker ofte etter hvert • Viktig å skille mellom passive dødsønsker og aktive selvmordsplaner • Påkrevet med fortløpende risikovurderinger

24. Hva sier de nasjonale retningslinjene? ” På bakgrunn av forventet varighet av problemene og faren for at endringer i behandlingsplan, inkludert bruk av ulike akutte tiltak, kan redusere prognosen på sikt, er det nødvendig både for pasient, pårørende og involverte helsepersonell å leve med noe større grad av risiko for suicidal atferd for denne gruppen sammenlignet med pasienter med mer tidsavgrenset suicidalitet. Det er viktig at både pasient, pårørende og involvert helsepersonell er kjent med denne risikoen” s 25-26.

25. Nasjonale retningslinjer forts.Anbefalinger: • Pasienter med kronisk suicidalitet bør utredes nøye, inkludert diagnostikk av grunnlidelsen og av ev. komorbide tilstander. I tillegg bør alvorlighetsgrad og utløsende faktorer for selvmordsadferd kartlegges i detalj. • Det bør legges stor vekt på utarbeidelsen av en langsiktig individuell plan. Raske og krisebaserte endringer i denne bør unngås. • Pasienten bør ha en fast behandler som er ansvarlig for den psykoterapeutiske behandlingen. Der det er nødvendig med andre tiltak, bør disse ha som hovedhensikt å støtte opp under den pågående behandlingen. • Involverte behandlere og behandlingsinstanser bør samarbeide for å unngå at disse pasientene blir ”kasteballer” mellom ulike nivåer og institusjoner. • Innleggelser i døgninstitusjoner bør unngås. Er innleggelse nødvendig i en akutt situasjon, bør varighet av oppholdet begrenses til kun å omfatte den akutte selvmordskrisen. • Personalet som jobber spesielt med denne pasientgruppen har behov for støtte i form av særskilt opplæring og veiledning.

26. Utfordringer • Vanskelig å behandle. Behov for langsiktig behandlingsplan. Setter krav til samarbeid og resurser • Får ofte mye, men lite hjelper • Ofte komorbiditet • Suicidalitet: Fare for død og alvorlig skade Blir ofte eneste fokus, overskygger behov for andre tiltak Hvem har/ skal ta ansvar? Helsetilsyn, rettssaker mv.

27. Bruk av tvungen observasjon • ”Overveiende sannsynlig” alvorlig sinnslidelse • Må skille mellom akutt suicidalitet grunnet sinnslidelse og kronisk suicidalitet • Uoversiktlig som tiltak læringsteoretisk og i forhold til allianse og autonomi • Kan av legevakt lett bli benyttet av ”bekvemmelighetshensyn” og av mangel på alternativer (forståelig) • Paulsrudutvalget foreslår: Inntil 3 dagers tvungen observasjon for suicidalitet uavhengig av hovedvilkåret alvorlig sinnslidelse

28. Hva er akuttavdelingens oppgave? Viktig og utfordrende akuttpsykiatrisk oppgave: • behandle krise og krisesymptomer • avklare suicidalitet • behandle annen utagerende adferd • Unngå automatisk avvisning, unngå splitting, unngå moralisering. Akseptere pasientens subjektive plager • Mottakssamtalen skal være respektfull, nøytral, relativt kort med affektregulering og ro som mål. • Frivillighet er et terapeutisk mål i seg selv

29. Hva akuttpsykiatrien ikke skal/kan gjøre: • ikke behandle grunnlidelsen • ikke gjøre pasienten frisk på 2-10 dager • ikke behandle ustabiliteten • ikke reparere de emosjonelle mangler • ikke overdrive grad av omsorg Målet er å gjøre pasienten funksjonsdyktig ute, ikke til en velfungerende institusjonspasient.

30. Hva er hensiktsmessig? • Øke samforståelse, søke omforente løsninger • Snu pasientens fokus fra inn til ut • Snu pasientens fokus fra lidelse til mestring • Motvirke regresjon • Gjøre systematiske vurderinger basert på faglighet og koblet fra emosjonell trussel • Planlegge utskrivelse tidlig, ikke avvisning men forutsigbarhet. Inngå avtaler.

31. Medikamentell behandlingNICE guidelines • Medikamentell behandling bør ikke brukes spesifikt rettet mot ustabil personlighetsforstyrrelse eller for enkeltsymptomer ved tilstanden (slik som gjentatt selvskading, markert emosjonell instabilitet, risikoadferd eller forbigående psykotiske symptomer) • Antipsykotika bør ikke brukes for middels-lang og langtids behandling av ustabil PF • Medikamentell behandling kan vurderes i behandling av komorbide tilstander • Ev. medikamentell behandling av pasienter med ustabil pf uten komorbide psykiske lidelser eller somatisk sykdom bør revurderes med tanke på å redusere og stanse unødvendig medisinering.

32. Konklusjon: • Akuttpsykiatri er en svært viktig samfunnsoppgave • Er krevende og forutsetter høy kompetanse på en rekke områder • Krever stor grad av tverrfaglighet og samhandling på mange plan • Er meningsfullt arbeid som gir resultater