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Surveillance après traitement d’un cancer du sein

279,1,2,1,0,1,0. Surveillance après traitement d’un cancer du sein. 323,1,2,1,0,1,0. Onconord réseau de soins en cancérologie Le réseau Onconord regroupe plusieurs établissements :. Publics Hôpitaux Beaujon, Bichat et Lariboisière, Saint Louis, CH de Carnelle, Saint Martin du Tertre

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Surveillance après traitement d’un cancer du sein

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Presentation Transcript

  1. 279,1,2,1,0,1,0 Surveillance après traitement d’un cancer du sein

  2. 323,1,2,1,0,1,0 Onconordréseau de soins en cancérologieLe réseau Onconord regroupe plusieurs établissements : Publics Hôpitaux Beaujon, Bichat et Lariboisière, Saint Louis, CH de Carnelle, Saint Martin du Tertre Hôpital Charles Richet, Villiers le Bel CH Delafontaine, Saint Denis CH de Gonesse CH Robert Ballanger, Aulnay GH Simone Veil -Eaubonne Montmorency Privés Centre de Radiothérapie Paris Nord, Sarcelles Clinique Chantereine, Brou sur Chantereine  Clinique de Domont Clinique Claude Bernard, Ermont Hôpital Les Diaconesses, Paris Hôpital Privé Nord Parisien, Sarcelles Clinique Mirabeau, Eaubonne Clinique de soins de suite La Jonquière, Paris • Des associations • Santé Service hôpital à domicile • ADSA association de gardes malades • Arc en Ciel réseau de soins palliatifs • et des professionnels libéraux

  3. 280,1,2,1,0,1,0 Cancer du sein localisé • Traitements « sur mesure » en fonction de profilsde patientes • Paramètres pronostiques • Paramètres prédictifs de réponse aux traitements : • Récepteurs hormonaux • Expression de Cerb2 • Facteurs prédictifs de Chimiosensibilité • A l’étude; score de rechute basé sur l’expressionde gènes (« oncotype »)

  4. 281,1,2,1,0,1,0 En situation métastatique : • Traitements également « sur mesure » en fonctionde profils de patientes et des paramètres biologiques des tumeurs • Amélioration de la survie avec l’arrivée de nouvelles drogues

  5. 282,1,2,1,0,1,0 Traitement Cancerlocalisé • Période de surveillance……. • Quelles patientes ? • Comment ? • Par qui ?

  6. Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 257,1,2,1,0,1,1,1,1,1,1,1,1,0 Effets ostéo-articulaires des anti-aromatases Caroline PERRET,pôle locomoteurHôpital Simone Veil,Eaubonne

  7. Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 258,1,2,1,0,1,1,1,1,1,1,1,1,0 Patiente de 60 ans, sans antécédent médico-chirurgicaux ni fracturaire, découverte récente d’un cancer du sein • Adénocarcinome canalaire infiltrant • Tumorectomie ganglion sentinelle : • pT1 N- RE + RP+ Cerb2 – • Décision d’une RT suivie d’une HT par AA 5 ans

  8. Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 259,1,4,1,1,1,1,1,1,1,1,1,1,0 Elle vous dit être ménopausée depuis 8 anset vous vous interrogez sur son risque d’ostéoporose Vous la rassurez, elle ne s’est jamais fracturée Vous la rassurez, elle n’a aucun facteur de risque Vous lui demandez de vous prévenir uniquementen cas de survenue d’une fracture Vous lui répondez qu’il y a effectivement un risque,mais modéré 0 % 6 % 0 % 93 %

  9. Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 260,1,2,1,0,1,1,1,1,1,1,1,1,0 ATAC - tolérance osseuse : 5 ans Anastrozole Tamoxifène 3 092 1440 (46,5 %) 3 094 1148 (37,1 %) N Accidents musculosquelettiques (%) Fractures ESF Vertèbres Radius autres sites Arthralgies < 0,0001 237 (7,7 %) 31 (1,0 %) 27 (0,9 %) 63 (2,0 %) 142 (4,6 %) 911 (29,4 %) < 0,0001 < 0,0001 340 (11 %) 37 (1,2 %) 45 (1,5 %) 72 (2,3 %) 220 (7,1 %) 1100 (35,5 %) The ATAC trialists’ Group. Lancet 2005

  10. Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 261,1,2,1,0,1,1,1,1,1,1,1,1,0 Incidence fracturaire pour 1000 femmes - années ATAC 5 ans WHI Anastrozole 22,6 Tamoxifène 15,6 HRT 14,7 Placebo 19,1

  11. Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 262,1,2,1,0,1,1,1,1,1,1,1,1,0 ATAC -Incidence des fractures Locker GY, Eastell R (Poster) ASCO 2003

  12. Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 264,1,2,1,0,1,1,1,1,1,1,1,1,0 Définition de l’ostéoporose selon l’OMS (1994) T-score : écart entre DMO mesurée et DMO théorique de l’adulte jeune de même sexe

  13. Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 265,1,2,1,0,1,1,1,1,1,1,1,1,0 Indications de l’ostéodensitométrie(rapport HAS juin 2006) • Dans la population générale, quelque soient l’âgeet sexe • en cas de signes d’ostéoporose : • Découverte ou confirmation radiologique d’une fracture vertébrale sans contexte traumatique ou tumoral évident; • Antécédent personnel de fracture périphérique survenue sans traumatisme majeur (sont exclues de ce cadre les fractures du crâne, des orteils, des doigts et du rachis cervical);

  14. Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 266,1,2,1,0,1,1,1,1,1,1,1,1,0 Indications de l’ostéodensitométrie(rapport HAS juin 2006) • Dans la population générale, quelque soient l’âge et sexe • En cas de pathologie ou traitement potentiellement inducteur d’ostéoporose : • Lors d’une corticothérapie systémique prescrite pour une durée d’au moins 3 mois consécutifs, à une dose > 7,5 mg/j d’équivalent prednisone • Si antécédent documenté de pathologie ou de traitement potentiellement inducteur d’ostéoporose: hypogonadisme prolongé, hyperthyroïdie évolutive non traitée, hypercorticisme, hyperparathyroïdie primitive et ostéogenèse imparfaite;

  15. Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 267,1,2,1,0,1,1,1,1,1,1,1,1,0 Indications de l’ostéodensitométrie(rapport HAS juin 2006) • Chez la femme ménopausée : (y compris sous traitement hormonal de la ménopause à des doses inférieures aux doses recommandées pour la protection osseuse), indications supplémentaires : • antécédent de fracture du col fémoral sans traumatisme majeur chez un parent au 1er degré • indice de masse corporelle < 19 kg/m2; • ménopause avant 40 ans quelle qu’en soit la cause • antécédent de prise de corticoïdes pendant au moins 3 mois consécutifs, dose >7,5 mg/j prednisone

  16. Anti-aromatase : prévention des effets osseux Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 269,1,2,1,0,1,1,1,1,1,1,1,1,0 • Qui ? • Fracture prévalente (fracture vertébrale) • Ostéoporose densitométrique

  17. Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 270,1,2,1,0,1,1,1,1,1,1,1,1,0 En pratique 1. Pas de contre-indication osseuse 2. Recherche de fracture par fragilité (Rx rachis DL) Densitométrie osseuse Examens biologiques: si fracture et ostéoporose 3. Fracture par fragilité  bisphosphonate 4. Pas de fracture T > - 1  rien T < - 2.5 bisphosphonate - 1 > T > - 2.5  ? (refaire DMO à 12 mois)

  18. Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 271,1,2,1,0,1,1,1,1,1,1,1,1,0 Indications d’une secondeODM sous BPN • A l’arrêt du traitement par anti-aromatase • Discussion d’un éventuel relais avec une autre molécule • En cas de survenue d’un évènement fracturaire après au moins un an de traitement par BPN • Inefficacité • Discussion BPN IV

  19. Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 273,1,2,1,0,1,1,1,1,1,1,1,1,0 ATAC - Tolérance osseuse : 5 ans Anastrozole Tamoxifène 3 092 1440 (46,5 %) 3 094 1148 (37,1 %) N Accidents musculosquelettiques (%) Fractures ESF Vertèbres Radius autres sites Arthralgies < 0,0001 237 (7,7 %) 31 (1,0 %) 27 (0,9 %) 63 (2,0 %) 142 (4,6 %) 911 (29,4 %) < 0,0001 < 0,0001 340 (11 %) 37 (1,2 %) 45 (1,5 %) 72 (2,3 %) 220 (7,1 %) 1100 (35,5 %) The ATAC trialists’ Group. Lancet 2005

  20. Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 274,1,2,1,0,1,1,1,1,1,1,1,1,0 Anti-aromatasecomplications articulaires • Le vrai problème… • 30 % des femmes dans les études • La moitié : aggravation de douleurs préexistantes • En pratique • Polyalgies • Douleurs inflammatoires et raideur des mains

  21. Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 275,1,2,1,0,1,1,1,1,1,1,1,1,0 Anti-aromatasecomplications articulaires • « Menopausal arthritis » • 58 % des femmes ménopausées depuismoins de 2 ans • 28 % au-delà • A l’arrêt de WHI • 36 % des patientes (22 % placebo) • Traitement hormonal et l’arthrose des doigts Croft P, J Rheumatol 1993 Ockene JK, JAMA 2005 Laroche M, Rev Rhum 1989

  22. Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 276,1,2,1,0,1,1,1,1,1,1,1,1,0 Anti-aromataseComplications articulairesen pratique : • Prévenir de la possibilité de douleur • Rassurer • Antalgique – AINS voir infiltrations • Changer d’anti-aromatase ? • Patienter…

  23. Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 277,1,2,1,0,1,1,1,1,1,1,1,1,0 Conclusion • Les traitements par anti-aromatase ont un effet négatif, mais faible sur l’os • Lors de leur initiation la recherche de fracture prévalente, et la mesure de la DMO sont utiles • L’indication des bisphosphonates dépendde l’évaluation du risque individuel • Le problème est lié aux arthralgies

  24. Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 278,1,2,1,0,1,1,1,1,1,1,1,1,0 Merci de votre attention …

  25. Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 256,1,2,1,0,1,1,1,1,1,1,1,1,0 Cas Clinique 1 Catherine BOAZIZ Centre de Cancérologie Paris Nord, Sarcelles.

  26. Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 257,1,2,1,0,1,1,1,1,1,1,1,1,0 Patiente de 65 ans • Sans ATCD personnel ou familial, ménopauséesans THS • Mammographie systématique : Image de 12 mm QSE Droit confirmée à l’échographie. Sein gauche ACR 1 • Micro biopsies : ADK C. infiltrant • Tumorectomie + GS : GS négatif • ADK canalaire infiltrant de 15mm, Grade I, limites saines • RE+ (80%) RP+ (70%) K1 67 : 5% Cerb2+ (négatif)

  27. Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 258,1,2,1,1,1,1 Traitement • Radiothérapie du sein • Hormonothérapie par une Antiaromatase prévue 5 ans

  28. Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 259,1,2,1,0,1,1,1,1,1,1,1,1,0

  29. Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 260,1,4,4,1,1,1,1,1,1,1,1,1,0 Le risque de rechutelocale homolatérale ?(plusieurs réponses possibles) Est de l’ordre de 1% par an même après dix ans Décroît après 10 ans si pas de rechute Le risque cumulé de rechute locale augmenteavec le temps Est diminué par l’hormonothérapie 39 % 36 % 18 % 81 %

  30. Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 262,1,3,1,1,1,1 Vous prévoyez une surveillancepar mammographie bilatérale ? Annuelle durant toute sa vie Tous les ans pendant 5 ans puis tous les deux ans Tous les ans pendant 10 ans puis tous les deux ans 32 % 28 % 39 %

  31. Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 264,1,2,1,0,1,1,1,1,1,1,1,1,0 SOR FNCLCSurveillance loco régionale

  32. Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 265,1,4,1,1,1,1,1,1,1,1,1,1,0 Surveillance globale. Vous prévoyez ?(1 seule réponse) Un examen clinique tous les 6 mois pendant 5 ans puis annuel, sans autre bilan biologique ou radiologique en l’absencede symptôme Une radiographie de thorax et échographie abdominaletous les six mois pendant 5 ans puis une fois par an Une radiographie de thorax et échographie abdominale etun CA 15.3 tous les six mois pendant 5 ans puisune fois par an Autre réponse 25 % 0 % 32 % 42 %

  33. Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 267,1,2,1,0,1,1,1,1,1,1,1,1,0 SOR FNCLC

  34. Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 266,1,2,1,0,1,1,1,1,1,1,1,1,0 Discussion

  35. Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 267,1,2,1,0,1,1,1,1,1,1,1,1,0 Le risquede rechute métastatique : • Facteurs de mauvais pronostic : • L’âge < 40 ans • Le stade (extension ganglionnaire ) • Le grade élevé, la présence d’emboles • Récepteurs hormonaux négatifs • Pic dans les 2 ou 3 premières années • Diminue avec le temps sans jamais s’annuler

  36. Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 268,1,2,1,0,1,1,1,1,1,1,1,1,0 La détection précoce des métastasesse justifie si elle a un impactsur le bénéfice thérapeutique • Arguments pour : • La masse tumorale et le nombre de métastases viscérales a une valeur pronostique dans les stades métastatiques • L’amélioration de la survie avec les nouvelles drogues • Taxanes • Herceptine (si Cerb2 +++)

  37. Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 269,1,2,1,0,1,1,1,1,1,1,1,1,0 Impact d’une réponse complètesur la survie

  38. 256,1,2,1,0,1,0 Surveillance après traitement d’un cancer du sein localisé Qui, par qui et comment? A. Thoury, I. Popovic, C. Dhainaut, P. Madelenat Service de Gynécologie- Hôpital Bichat Onconord, 15 février 2007

  39. 257,1,2,1,0,1,0 Objectifs de la surveillance • Détection précoce des métastases • Détection précoce des récidives locales et/ou controlatérales • Prise en charge des séquelles • Prise en charge du retentissement psychosocial • Maintien d’un contact entre l’équipe soignante et la patiente • Evaluation de nos pratiques

  40. 266,1,2,1,0,1,0 Qui? Nombre de femmes à surveiller • Doublement du nombre de cancers du sein en 20 ans • Incidence estimée : 42 000 nouveaux cas /an • Probabilité d’avoir un cancer du sein au cours de sa vie: 1 femme sur 10 • 1ère cause de décès par cancer chez la femme (20%) • Mortalité: 12 000 décès/an • Survie à 5 ans en France: 80% • Mortalité stable Augmentation des rémissions Au total: Augmentation du nombre de patientes à surveiller++++ Commission orientation cancer 2003

  41. 269,1,2,1,0,1,0 Qui? • Type de patientes à surveiller: • Bon pronostic • Mauvais pronostic • Pronostic intermédiaire • Prédisposition génétique… • Type de cancer : • Lobulaire (ovaires, estomac) • HER2+++ (cerveau) • RH+ (os) • Terrain: • Psychologique • Compréhension • Comorbidités…

  42. 264,1,2,1,0,1,0 Par Qui? • Chirurgien? • Radiothérapeute? • Chimiothérapeute? • Gynécologue? • Médecin généraliste? • Infirmière, kinésithérapeute, psychologue, assistante sociale, diététicienne…? • Démographie médicale estimée: 4000 médecins actifs en cancérologie? • Effectifs insuffisants • Diminution du nombre des médecins • Augmentation du nombre des patientes Commission orientation cancer 2003 ?

  43. 274,1,2,1,0,1,0 Par Qui? • Spécialistes ou généralistes? • Grunfeld 1999 • Seule étude prospective randomisée sur ce sujet, Angleterre. • 296/445 patientes: accord pour participation (66%) • 2 Groupes: suivi exclusif par cancérologues ou suivi exclusif par médecins généralistes • Evaluation de la satisfaction des patientes par questionnaire à renvoyer: 1, 9 et 18 mois • Conclusion: Taux de satisfaction plus élevé dans le suivi exclusif par MG. Délais identiques de détection des récidives • Surveillance exclusive ou alternée? Parole aux réseaux

  44. 268,1,2,1,0,1,0 Comment? • Rythme des consultations? Durée de la surveillance? • Surveillance intensive ou allégée? • Quels examens? A quel rythme? • CA 15-3? ACE? • Bilan hépatique? • Calcémie? • Echographie hépatique? • Radio Pulmonaire? • Scintigraphie osseuse? • IRM? • Pet Scanner? • Autres: ostéodensitométrie, échographie pelvienne… Quel coût pour quelle efficacité?

  45. Suivi après cancer du sein localisé: Que faire? A. Thoury, I. Popovic, C. Dhainaut, P. Madelenat Service de Gynécologie- Hôpital Bichat Onconord, 15 février 2007

  46. Bibliographie • Etudes randomisées: • The Givio investigators. Impact of follow-up testing on survival and health-related quality of live in breast cancer patients. A multicenter randomized controled trial. JAMA 1994. • Rosselli del Turco and al. Intensive diagnostic follow-up after treatment of primary breast cancer. A randomized trial. JAMA 1994 • Revue de la Cochrane Database Syst Rev. Rojas et al. 2005 jan: Follow-up strategies for women treated for early breast cancer. • Kimman and al. Improving the quality and efficiency of follow-up after curative treatment for breast cancer. BMC Cancer 2007 Jan.

  47. Surveillance intensive ou allégée ? • Etude prospective multicentrique randomisée, Italie • 26 Hôpitaux, 1320 patientes consécutives, âge< 70 ans, stades I à III • 2 groupes: surveillance intensive (n=655) versus groupe contrôle (n=665) • Protocole : • Examen clinique: ts les 3 mois pdt 2 ans, ts les 6 mois pdt 3 ans • Mammographie annuelle • Si intensif: • Biologie: PAL, yGT à chq visite • Radio pulmonaire tous les 6 mois • Scintigraphie osseuse annuelle • Echographie hépatique annuelle • Suivi moyen :71 mois (6 ans), 8% de perdues de vue (dans les 2) • Conclusions: • Survie globale identique • Délais de récidives identiques • Qualité de vie identiques The Givio investigators JAMA 1994.

  48. Surveillance intensive ou allégée ? • Etude prospective multicentrique randomisée, Italie • 12 CAC, 1243 patientes consécutives, âge< 70 ans, cancer du sein unilatéral M0 • 2 groupes: surveillance intensive (n=622) versus groupe contrôle (n=621) • Protocole : • Examen clinique: ts les 3 mois pdt 2 ans, ts les 6 mois pdt 3 ans • Mammographie annuelle • Si intensif: • Radio pulmonaire tous les 6 mois • Scintigraphie osseuse tous les 6 mois • Suivi: résultats à 5 ans et à 10 ans, 12% de perdues de vue ( 2 groupes) • Conclusions: • Taux plus élevé de métastases osseuses et pulmonaires détectées dans le groupe intensif • Survie globale et sans récidives identiques à 5 ans et à 10 ans Rosselli del Turco and al. JAMA 1994- JAMA 1999

  49. Méta-analyse Cochrane 2563 patientes: 1277 suivi intensif/ 1286 suivi clinique Cochrane Database Syst Rev. Rojas et al. 2005

  50. Méta-analyse Cochrane Cochrane Database Syst Rev. Rojas et al. 2005

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