Aspectos financieros de la Emergencia Social Tertulia Económica Febrero 18 de 2010

1. Aspectos financieros de la Emergencia Social Tertulia Económica Febrero 18 de 2010

2. El hecho sobreviniente: la amenaza al sistema Lo que plantea la Sentencia T-760 Sobre las medidas tributarias Otras medidas Balance económico Agenda

3. Estaba amenazada la prestación de los servicios de salud • El déficit de los departamentos con las EPS-S y las IPS (hospitales públicos y clínicas) se incrementó en 116% entre 2008 y 2009, al ubicarse, según lo reportado en $885 mm • La subcuenta de compensación del Fosyga pasó de registrar un superávit de $314 mm en 2008 a registrar un déficit de $711 mm en 2009 • Se proyecta para 2010 un déficit de más de un billón en la subcuenta de compensación del Fosyga • Estimaciones indican que de mantenerse la tendencia en el requerimiento de servicios no incluidos en el POS, a mediados de 2010 se haría necesario empezar a utilizar recursos del aseguramiento para cubrir estos gastos. Esto pone en riesgo el aseguramiento de cerca de 18 millones de afiliados al sistema de salud

4. Estaba amenazada la prestación de los servicios de salud • Los pagos del Fosyga por prestaciones No POS pasaron de $993 mm en 2008 a $1.818 mm en 2009 • En 2009, con 1.8 billones se atendieron aproximadamente 400 mil prestaciones No POS, es decir, un costo promedio por usuario de $4´500.000 frente a una UPC promedio de $467.078 del régimen contributivo • En 2009, las prestaciones de servicios en salud incluidos en el plan de beneficios del régimen contributivo ascendieron a $10 billones para los cerca de 18 millones de afiliados

5. El hecho sobreviniente: la amenaza al sistema Lo que plantea la Sentencia T-760 Sobre las medidas tributarias Otras medidas Balance económico Agenda

6. Lo que plantea la Sentencia T-760 Respecto a la capacidad de pago • “4.4.3.2.1. (…) En otras palabras, en un estado social de derecho, se le brinda protección constitucional a una persona cuando su salud se encuentra afectada de forma tal que compromete gravemente sus derechos a la vida, a la dignidad o a la integridad personal, y carece de la capacidad económica para acceder por sí misma al servicio de salud que requiere. (Negrillas fuera de texto).” • “4.4.5.3. Se entiende que una persona carece de capacidad de pago cuando no tiene los recursos para sufragar cierto costo, o cuando se afecta su ‘mínimo vital’. Como lo ha reiterado en varios casos la jurisprudencia constitucional, el derecho al mínimo vital no es una cuestión ‘cuantitativa’ sino ‘cualitativa’. (…) Teniendo en cuenta que el mínimo vital es de carácter cualitativo, no cuantitativo, se ha tutelado el derecho a la salud de personas con un ingreso anual y un patrimonio no insignificante, siempre y cuando el costo del servicio de salud requerido afecte desproporcionadamente la estabilidad económica de la persona.” • “6.1.3.1.6. En aquéllos casos en los que el usuario solicita un servicio médico no incluido en el POS, pero cuenta con capacidad económica para costear lo que le corresponda pagar, la Corte Constitucional ha negado su autorización con cargo a los recursos del Fosyga. El concepto de capacidad económica para cubrir un servicio médico es relativo, y depende del nivel de ingresos del solicitante y del costo del servicio requerido. Los criterios inflexibles para la determinación de la capacidad económica para cubrir un servicio médico, como el Ingreso Base de Cotización (IBC), resultan insuficientes a la luz de la jurisprudencia constitucional.” • T-683/2003: “De la revisión de una parte de la jurisprudencia constitucional en materia de condiciones probatorias del tercero de los requisitos (incapacidad económica del solicitante) para la autorización de procedimientos, intervenciones y medicamentos excluidos del POS, mediante órdenes de tutela, la Corte concluye que: (…) (iii) no existe tarifa legal para demostrar la ausencia de recursos económicos, la misma se puede intentar mediante negaciones indefinidas, certificados de ingresos, formularios de afiliación al sistema, extractos bancarios, declaración de renta, balances contables, testimonios, indicios o cualquier otro medio de prueba.”

7. Lo que plantea la Sentencia T-760 Respecto de la evasión y elusión • Dichas soluciones pueden incluir, entre otras, sanciones para aquellos que por medio de engaños muestren ingresos inferiores a los que detentan en la realidad, regulaciones dirigidas a la adopción de alicientes que incentiven el pago de cotizaciones por quienes tienen capacidad económica y la correspondiente divulgación de dichas políticas • Ordena a la Comisión de Regulación en Salud que adopte un programa y un cronograma para la unificación gradual y sostenible de los planes de beneficios del régimen contributivo y del régimen subsidiado teniendo en cuenta: (i) las prioridades de la población según estudios epidemiológicos, (ii) la sostenibilidad financiera de la ampliación de la cobertura y su financiación por la UPC y las demás fuentes de financiación previstas por el sistema vigente • El programa de unificación deberá (ii) identificar los desestímulos para el pago de cotizaciones por parte de los usuarios y (iii) prever la adopción de las medidas necesarias para estimular que quienes tienen capacidad económica, efectivamente coticen, y que a quienes pasen del régimen subsidiado al régimen contributivo se les garantice que pueden regresar al subsidiado de manera ágil cuando su ingreso disminuya o su situación socioeconómica se deteriore

8. Lo que plantea la Sentencia T-760 Respecto a la regulación de servicios No POS • Es esencial para aclarar el ámbito de financiación de la UPC y los casos en los cuales procede el recobro ante el Fosyga, ya que estos recursos sólo están previstos para los casos en los cuales el servicio no se encuentra en el POS y la persona carece de recursos propios para sufragarlo • El financiamiento de las prestaciones excepcionales en salud no puede afectar la prestación de los servicios de salud incluidos en los planes de beneficios de los regímenes tanto contributivo como subsidiado, sugiriendo así la búsqueda de nuevas fuentes de recursos que financien estos gastos

9. Lo que plantea la Sentencia T-760 Respecto a la unificación de planes de beneficio con sostenibilidad • No es posible aceptar indefinidamente que a las personas que menos recursos tienen en la sociedad sólo se les garantice el acceso a algunos de los servicios de salud que se consideran básicos. La obligación de unificar los planes de servicios de salud del régimen contributivo y subsidiado, surge del deber constitucional de garantizar a toda persona el acceso a los servicios de salud en condiciones de universalidad y equidad • Por otra parte, se ordena a Comisión Nacional de Regulación en Salud que adopte un programa y un cronograma para la unificación gradual y sostenible de los planes de beneficios del régimen contributivo y del régimen subsidiado teniendo en cuenta: (i) las prioridades de la población según estudios epidemiológicos, (ii) la sostenibilidad financiera de la ampliación de la cobertura y su financiación por la UPC y las demás fuentes de financiación previstas por el sistema vigente

10. El hecho sobreviniente: la amenaza al sistema Lo que plantea la Sentencia T-760 Sobre las medidas tributarias Otras medidas Balance económico Agenda

11. Sobre las medidas tributarias • Se toman medidas tributarias sobre los licores, juegos de suerte y azar y, cigarrillos por ser aquellos que constitucionalmente pueden estar destinados a financiar la prestación de servicios de salud • Las medidas tienen una vigencia de dos años, bajo la premisa constitucional de que los tributos impuestos en estado de emergencia aplican durante el año en que son expedidos, hasta el último día de la vigencia siguiente • Dada la necesidad de recursos, las decisiones tributarias se fundamentaron en la racionalidad económica, buscando el menor efecto sobre el precio de los bienes y productos

12. Sobre el impuesto a las ventas Se incrementa el IVA a la cerveza y los juegos de suerte y azar así: • En 2010, los ingresos adicionales recaudados por efecto de estas medidas se destinarán por la Nación a financiar las prestaciones excepcionales en salud. En el 2011 la totalidad de los ingresos recaudados por estos impuestos tendrán la misma destinación

13. Sobre el impuesto al consumo: cigarrillos Cómo se venía cobrando este impuesto por parte de las entidades territoriales? • Definía dos rangos de tarifas diferenciales basado en el precio de venta al público por cajetilla El 16% de las tarifas corresponde a impuesto con destino al deporte (Ley 30 de 1971 y Ley 181 de 1995) • Definición de los precios por marca para la ubicación dentro de los rangos El precio de venta al público se certifica semestralmente por el DANE según metodología establecida por el Gobierno Nacional, certificación que servirá de base para determinar la tarifa aplicable por precio dentro de los rangos

14. Sobre el impuesto al consumo: cigarrillos De donde viene esta medida? La reforma tributaria territorial acordada con los Departamentos y presentada en 2009 al Congreso de la República planteaba: “unificación de tarifas para todos los cigarrillos sin distinción de su precio. Esta unificación tendría una transición de cinco años, de manera que a partir del año 2015 el impuesto por cada cajetilla de veinte unidades será el mismo, facilitando de esta manera su liquidación y control.” “Esta medida pretende compensar la disminución del consumo generada por las políticas de lucha antitabaco. En este mismo sentido, la tarifa unificada busca establecer igual carga impositiva para el consumo de este producto que genera graves consecuencias para la salud independientemente de su precio.” • En 2010, los ingresos adicionales recaudados por efecto de estas medidas se destinarán por la Nación a financiar las prestaciones excepcionales en salud. En el 2011 la totalidad de los ingresos recaudados por estos impuestos tendrán la misma destinación

15. Sobre el impuesto al consumo: cigarrillos En que consistió la modificación? Considerando que: • Al momento de la modificación las tarifas para los rangos eran de $474,45 para el primer rango y de $948,89 para el segundo rango y que, • Según datos suministrados por la industria el 91% del mercado esta concentrado en productos ubicados en el primer rango (precio de venta al público hasta $2.000) Se unifica la tarifa para el cobro del impuesto al consumo ponderando la información descrita, y resulta la medida implementada El mayor recaudo generado por la medida se destinará a atender la unificación de los planes de beneficios del SGSSS y, de manera excepcional, a la financiación de las prestaciones no incluidas en el Plan de Beneficios del Régimen Subsidiado. Se mantiene el porcentaje del impuesto destinado al deporte La tarifa unificada estimada según ponderación por composición de mercado de las tarifas vigentes en 2010 dio como resultado una tarifa de $518 por cajetilla de 20 unidades

16. Sobre el impuesto al consumo: licores, vinos aperitivos y similares Cómo se venía cobrando este impuesto por parte de las entidades territoriales? • Base gravable determinada según el contenido alcoholimétrico • Tarifas: valor absoluto por grado alcoholimétrico dentro de los siguientes rangos:

17. Sobre el impuesto al consumo: licores, vinos aperitivos y similares De donde viene esta medida? La reforma tributaria territorial acordada con los Departamentos y presentada en 2009 al Congreso de la República planteaba: “Se mantiene la determinación de la tarifa según el contenido alcohólico del producto pero se simplifica la estructura tarifaria del impuesto al reducir de cinco tarifas a dos”, así: Las tarifas del impuesto al consumo de licores, vinos, aperitivos y similares, por cada unidad de 750 centímetros cúbicos o su equivalente, serán las siguientes: 1. Para productos de hasta 35 grados de contenido alcoholimétrico, doscientos cuarenta y nueve pesos ($ 249,00) por cada grado alcoholimétrico. (Valor año base 2009) 2. Para productos de más de 35 grados de contenido alcoholimétrico, trescientos setenta y cinco pesos ($375,00) por cada grado alcoholimétrico. (Valor año base 2009) “Esta medida pretende compensar la disminución del consumo generada por las políticas de lucha antitabaco. En este mismo sentido, la tarifa unificada busca establecer igual carga impositiva para el consumo de este producto que genera graves consecuencias para la salud independientemente de su precio.” • En 2010, los ingresos adicionales recaudados por efecto de estas medidas se destinarán por la Nación a financiar las prestaciones excepcionales en salud. En el 2011 la totalidad de los ingresos recaudados por estos impuestos tendrán la misma destinación

18. Sobre el impuesto al consumo: licores, vinos aperitivos y similares En que consistió la modificación? Acogiendo lo presentado en la propuesta de reforma tributaria territorial, se disminuyó a dos rangos de contenido alcoholimétrico, así: El mayor recaudo con ocasión de la medida se estimó en un 8% del total del recaudo una vez descontado el IVA cedido, porcentaje que deberá destinarse a atender la unificación de los planes de beneficios del SGSSS y, de manera excepcional, a la financiación de las prestaciones no incluidas en el Plan de Beneficios del Régimen Subsidiado

19. El hecho sobreviniente: la amenaza al sistema Lo que plantea la Sentencia T-760 Sobre las medidas tributarias Otras medidas Balance económico Agenda

20. Otras medidas: evasión y elusión • Lucha contra la evasión y elusión (ej: cerca de 30 mil personas que declaran renta están en el régimen subsidiado) • Se precisa que el ingreso base de cotización es igual tanto para la cotización al régimen de pensiones como para el régimen de salud • Definición del marco para establecer los mecanismos para verificar la capacidad real de pago • Genera los mecanismos para verificar que los trabajadores independientes y los rentistas de capital realicen la cotización de los aportes sobre los ingresos reales • Se establece la obligación para las entidades contratantes tanto públicas como privadas de verificar el pago de las cotizaciones obligatorias sobre la base de los ingresos reales • Se obliga a los operadores de bases de información y entidades públicas y privadas que administren bases de datos a que suministren a la UGPP (Ley 1151 de 2007) la información requerida para verificar la capacidad de pago de los afiliados a la seguridad social • Se establecen sanciones para el representante legal, asociados y empleados de las cooperativas de trabajo asociado que promuevan su constitución para evadir el pago de cotizaciones obligatoria • En 2010, los ingresos adicionales recaudados por efecto de estas medidas se destinarán por la Nación a financiar las prestaciones excepcionales en salud. En el 2011 la totalidad de los ingresos recaudados por estos impuestos tendrán la misma destinación

21. Otras medidas: reasignación y flujo de recursos • Capitalización Nueva EPS La capitalización por parte del Gobierno por $40mm se hará a través de un incremento en el capital en Positiva, entidad que luego capitalizará la Nueva EPS • Caprecom La situación de deudas de Caprecom con IPS´s publicas y privadas asciende a la fecha a $220 mm, de los cuales $115 mm son con la red pública y $95 mm con la red privada y proveedores Con la emergencia, es posible recaudar recursos por $103 mm proceso que tomará un tiempo. Con el fin de darle liquidez a la entidad para el pago de sus deudas el MHCP acordó otorgar un crédito de tesorería por $100 mm con pignoración de la cartera antes mencionada, pagadero en el año en curso • Se precisa que el ingreso base de cotización es igual tanto para la cotización al régimen de pensiones como para el régimen de salud • Definición del marco para establecer los mecanismos para verificar la capacidad real de pago • Genera los mecanismos para verificar que los trabajadores independientes y los rentistas de capital realicen la cotización de los aportes sobre los ingresos reales • Se establece la obligación para las entidades contratantes tanto públicas como privadas de verificar el pago de las cotizaciones obligatorias sobre la base de los ingresos reales • Se obliga a los operadores de bases de información y entidades públicas y privadas que administren bases de datos a que suministren a la UGPP (Ley 1151 de 2007) la información requerida para verificar la capacidad de pago de los afiliados a la seguridad social • Se establecen sanciones para el representante legal, asociados y empleados de las cooperativas de trabajo asociado que promuevan su constitución para evadir el pago de cotizaciones obligatoria • En 2010, los ingresos adicionales recaudados por efecto de estas medidas se destinarán por la Nación a financiar las prestaciones excepcionales en salud. En el 2011 la totalidad de los ingresos recaudados por estos impuestos tendrán la misma destinación

22. El hecho sobreviniente: la amenaza al sistema Lo que plantea la Sentencia T-760 Sobre las medidas tributarias Otras medidas Balance económico Agenda

23. Balance del No POS en entidades territoriales Medidas para el saneamiento deudas de las entidades territoriales Atención a la población pobre no asegurada y eventos No POS del régimen subsidiado (miles de millones de pesos)

24. Balance del No POS en entidades territoriales Las medidas en conjunto representan una menor presión de gasto contra los ingresos de las entidades territoriales por cerca de $875 mm Vinculados: en adelante son gastos financiados con las fuentes del régimen subsidiado. No POS-C: en adelante gasto financiado con FONPRES.

25. Balance en la prestación de los servicios excepcionales • Fuentes de recursos • Limitadas • IVA a la cerveza y a los juegos de suerte y azar (cerca de $1 billón) • Menores gastos • Medidas Emergencia • Racionalización de prestaciones de acuerdo con principios y prioridades establecidas

26. Mecanismos de transición hacia la unificación • Desde octubre pasado se unificaron los planes para niños hasta 12 años. En enero esta cobertura se extendió hasta los 18 años • Se adoptaron medidas para transformar recursos del SGP y de rentas cedidas para financiar el proceso gradual de unificación (se pasa de usar recursos del SGP y rentas cedidas de oferta a demanda) • Se estructuran pruebas piloto para definir el cronograma gradual de unificación, según recursos disponibles • El objetivo es obtener información y conocimiento sobre el costo de la unificación en algunas entidades territoriales, con particular atención en los siguientes aspectos: • Frecuencias de uso en el régimen subsidiado (vis a vis el contributivo) • Definición de UPC para prueba piloto • Impacto sobre la red pública hospitalaria • Se proyecta empezar a recopilar información más certera sobre los costos de la unificación hacia mitad del año • La evaluación de las propuestas del modelo de unificación será llevada a cabo por la CRES, teniendo en cuenta modelos de atención en salud y capacidad de transformación de recursos • Desde el mes de febrero está unificada Barranquilla como primer plan piloto • En próximas semanas, se implementarán pruebas piloto en otras 5 entidades territoriales (mínimo en un departamento), por un período de 6 meses

27. Consideraciones finales • La Emergencia permite aliviar el problema de liquidez y propende por el saneamiento de deudas derivadas del crecimiento desbordado del No POS y otros abusos contra el sistema • La Emergencia permite racionalizar el No POS por encima del contributivo (área roja) tanto en el régimen contributivo como subsidiado. Parte importante de los recursos derivados de las medidas tributarias van a financiar las prestaciones excepcionales para proteger los recursos del sistema de aseguramiento adoptado en la Ley 100 • Los dos objetivos anteriores permiten la estabilización financiera del sistema • La Emergencia garantiza la universalización • La Emergencia abre el espacio para la unificación y permite que este proceso se haga de forma gradual, ordenada y sostenible • La Emergencia no afecta los planes de beneficios a los cuales acceden hoy los afiliados del régimen contributivo y subsidiado

28. Gracias