I DOLORI FACCIALI

2. I DOLORI FACCIALI Dr. MARCO ARNABOLDI Centro Cefalee - U.O. Neurologia Ospedale S. Anna - COMO

3. NEVRALGIE FACCIALI TIPICHEATIPICHE TIPO DI DOLORE lancinante, breve diffuso SEDE unilaterale diffuso LOCALIZZAZIONE distribuzione nervo bilaterale, non segue anatomici FATTORI SCATENANTI punti trigger stress DOLORI INTERCRITICI no sì COMPONENTE PSICHICA irrilevante significativa DISABILITA’ elevata modesta

4. Nevralgie facciali TIPICHE Nevralgia del TRIGEMINO ( NT ) Nevralgia del GLOSSOFARINGEO Nevralgia OCCIPITALE Nevralgia del N. INTERMEDIO Nevralgia del N. LARINGEO SUP.

5. Nevralgia del TRIGEMINO • La più comune (3-5/100.000) • Prevalenza femminile 2 a 1 • 5°-6° decade

6. Nevralgia del TRIGEMINO • Dolore severo, parossistico, stereotipato, • in genere di una branca (oftalmica < 5%), • unilaterale(>dx), • spontaneo o con area trigger, • durata da pochi secondi a meno di 2 minuti, • assenza di deficit neurologici, • assenza di fenomeni vegetativi

8. NT SECONDARIA Nel sospetto : indicazione ad appropriate indagini (RMN-Angiografia) - Insorgenza prima dei 40 anni - bilateralità - presenza di segni neurologici - atipia del dolore per intensità - durata - remissione

9. NT SECONDARIA • meningiomi • neurinomi • sclerosi multipla • siringobulbia • aracnoiditi • aneurismi della basilare o della carotide int. • fratture della base • herpes zooster

10. Nevralgia del TRIGEMINO Esiste una scuola di pensiero che asserisce una natura “ sintomatica ” di tutte le NT. Ipotesi da verificare perché la dimostrazione di un fattore etiologico è funzione del metodo e delle conoscenze del tempo.

11. NT: TERAPIA MEDICA dose/die mg efficacia Carbamazepina 600 -- 1200 +++ Lamotrigina 150 -- 400 +++ Gabapentin 900 -- 2400 +++ Fenitoina 200 -- 500 + Clonazepam 5 -- 20 + Ac. Valproico 750 -- 2000 + Baclofen 40 -- 80 +

12. NT: TERAPIA CHIRURGICA • Iniezione di glicerolo nel ganglio per via percutanea (alta percentuale di recidive) • Termorizotomia selettiva in radio-frequenza del ganglio o delle radici (bassa percentuale di recidive con minore incidenza di anestesia dolorosa o ulcerazioni corneali) • Decompressione microvascolare secondo Jannetta (procedura di elezione)

13. ALGIA FACCIALE ATIPICA Dolore facciale noninquadrabile come tipico.

14. ALGIA FACCIALE ATIPICA DOLORE a volte simile all’emicranico, a volte simile alla Cluster Headache, a volte di tipo nevralgico, ma che non rispetta mai la distribuzione anatomica di un nervo.

15. ALGIA FACCIALE ATIPICA Entità non omogenea. Manca una definizione dettagliata delle caratteristiche cliniche di tale sintomatologia che riflette inevitabilmente la mancanza di dati accettabili a livello epidemiologico

16. ALGIA FACCIALE ATIPICA • Prevalenza nel sesso femminile. • Dolore talora sordo e profondo, talora urente, • localizzato in regione facciale ed irradiato all’orbita, tempia, orecchio, mandibola,regione sottomascellare, spalle, braccia

17. ALGIA FACCIALE ATIPICA • Dolore talora continuo, > bilaterale, della durata di ore, giorni o settimane, senza aree trigger. • Forme episodiche, forme croniche • Talora associati fenomeni vegetativi (edema,arrossamento, lacrimazione, fotofobia, iniezionecongiuntivale, anisocoria, sudorazione, salivazione, rinorrea, nausea)

18. ALGIA FACCIALE ATIPICA • IPOTESI VASCOLARE risposta di talune forme ai vasocostrittori • RUOLO del SISTEMA AUTONOMO nessuna risposta alla simpaticectomia • IPOTESI PSICOGENA associazione con disturbi di natura nevrotica, depressiva o da conversione somatica; risposta agli antidepressivi, prevalentemente ai triciclici • CAUSA “ ORGANICA” Infiammatoria, neoplastica, da conflitto neuro-vascolare • Distinzione fra DOLORE NEVRALGICO e MIOFASCIALE

19. ALGIA FACCIALE ATIPICA TERAPIA MEDICA FANS , Antidepressivi (triciclici) TERAPIA CHIRURGICA nella maggior parte dei casi è inefficace o porta peggioramento, quando non è essa stessa alla base dell’insorgenza del disturbo

20. CEFALEA A GRAPPOLO • Prevalenza dello 0.7/1000 con prevalenza maschile 6 a 1 • Età compresa tra i 18 e i 40 anni, probabile familiarità

21. CEFALEA A GRAPPOLO • Dolore unilaterale orbito-periorbitario-temporale di • Intensità severa, • Durata da 15 a 180 minuti • Frequenza da 1 crisi ogni 2 giorni a 8 attacchi al giorno

22. CEFALEA A GRAPPOLO Segni associati • Lacrimazione, • Iniezione congiuntivale, • Ostruzione nasale e/o rinorrea, • Miosi, enoftalmo, • Sudorazione facciale, • Edema palpebrale

23. CEFALEA A GRAPPOLO • Gli attacchi si manifestano in periodi della durata di settimane o mesi separati da periodi di remissione di anni prevalentemente in primavera ed autunno

24. CEFALEA A GRAPPOLO

25. CEFALEA A GRAPPOLO • Nei periodi di attività della malattia il fumo di sigaretta e soprattutto l’alcool scatenano l’attacco • Tipicamente durante la crisi il paziente non riesce a stare fermo • Gli attacchi si manifestano ad orari fissi del giorno e della notte risvegliando il soggetto

26. CEFALEA A GRAPPOLO: PATOGENESI • Ipotesi PERIFERICA per attivazione del sistema trigemino-vascolare, anormalità del segmento intracavernoso della carotide interna o del seno cavernoso • Ipotesi IPOTALAMICA : disfunzione primitiva periodica dell’ipotalamo con attiva- zione del sistema trigemino-vascolare

27. CEFALEA A GRAPPOLO: TERAPIA DELL’ATTACCO • ERGOTAMINA • Inalazione di OSSIGENO a 7 lt./min per 10-15 minuti • SUMATRIPTAN iniettabile o spray nasale • Anestetici locali

28. CEFALEA A GRAPPOLO: PROFILASSI • ERGOTAMINA 1-2 mg/die per os • LITIO 900 mg/die • Steroidi: PREDNISONE 50 mg/die • Ca antagonisti: VERAPAMIL 240-360 mg/die • METISERGIDE 3-6 mg/die • Anticomiziali: VALPROATO TOPIRAMATO