A tipik P nömoni ler

1. Atipik Pnömoniler • PROF. DR. HALİL YANARDAĞ

2. Toraks Dergisi 2002;3 (ek 3):1-35. Giriş Toplum Kökenli Pnömoni (TKP), kişinin günlük yaşamı sırasında ortaya çıkan, risk gruplarında mortalite ve morbiditesi yüksek bir pnömonidir.

3. Toplum kökenli pnömoni • Yılda 4.4 milyon ölüm • Mortalite hızı; • Ayaktan tedavi hastalarında : % 1-5 • Hastanede tedavi edilenlerde : % 12 • Yoğun bakım hastalarında : % 40 • İngiltere ve ABD'de ölümlerin altıncı nedeni, • infeksiyona bağlı ölümlerin ise birinci nedeni

4. Toplum kökenli pnömoni • Yıllık TKP sayısı : 5,6 milyon • Hastaneye yatırılarak tedavi edilen : 1.1 milyon • Tedavi maliyeti • Hastaneye yatırılanların 4 milyar dolar • Ayaktan tedavi olanların 1 milyar dolar • Pnömoniye bağlı iş günü kaybı : 64 milyon gün

5. Pnömoni Patogenezi • Patojenin konağa girmesi ve kolonize olması • Patojenin akciğerlere ulaşması • Patojenin akciğeri invazyonu, üremesi ve toksik ürünler oluşturması • Konağın patojene yanıtı

6. Bakterilerin Akciğerlere Giriş Yolları • Aspirasyon • İnhalasyon • Hematojen • İnokülasyon • Kolonizasyon • Komşuluk

7. ETYOLOJİ Mikroorganizma n % Bilinmeyen502 56 Bilinen 388 44 Toplam 890 100 Polimikrobiyal etyoloji : % 14 Ramirez J. IDSA, 2000.

8. TANI • Kesin tanı:Kültür, seroloji ... • Olası tanı : • * Klinik ( tipik - atipik tablo ) • * Radyolojik bulgular • * Gram boyama

9. TANI Şikayet: Ateş, öksürük, balgam, plöretik ağrı Diğerleri (dispne, hemoptizi, halsizlik, iştahsızlık...) Fizik bulgular: İnce raller, tuber sufl, matite Diğerleri (siyanoz, takipne, taşikardi...) Radyoloji: Lober, interstisyel ve bronko-pnömoni, Diğerleri (abse, pnömatosel, plevral sıvı...)

10. Birinci Basamak Poliklinik/ Acil Servis Yatan Hasta Akciğer grafisi ± + + Kan sayımı ± + + Biyokimya ± + + Balgamın Gram boyaması ± + + Balgam kültürü - - + Kan kültürü - - + Seroloji - - ± İdrarda Legionella antijeni - - ±* Torasentez - - +** Oksijen satürasyonu ölçümü - + + TKP düşünülerek değerlendirmeye alınan hastalarda yapılması önerilen laboratuvar tetkikleri *:Legionella şüphesi varsa; **: plevral sıvı varsa

11. Tanımlama Ve Sınıflama • Etiyolojiye göre sınıflama • Radyolojik Sınıflama • Klinik Sınıflama • Tipik Pnömoni • Atipik Pnömoni

13. Tipik Pnömoni Atipik pnömoni Etkenler S.pneumoniae M. pneumoniae Viruslar H.influenza C. Pneumoniae Genel durum Kötü İyi İyi Başlangıç Ani(saatler, günler) Sinsi (günler, haftalar) Değişken Klinik Yüksek ateş, Hafif ateş, kuru öksürük Hafif ateş Balgamlı öksürük Baş ve boğaz ağrısı Nezle, kuru Ses kısıklığı, miyalji, öksürük Hışıltı Hışıltı Akciğer dışı organ tutulumu Konjuktivit Fizik Muayene Ral, Ral, ronkus, hışıltı Hışıltı Solunum seslerinde azalmaRal, ronkus Pnömonilerde Etkenlere Göre Klinik Özellikler

14. Tipik / atipik pnömoni ayırımı Tanımlanan klinik ölçütler etkeni belirlemede yeterince güvenilir değil Genç , altta yatan ek hastalığı olmayan pnömonili grup için yararlı olabilir (Grup 1 hastalar)

15. Atipik Pnömoniler • Mycoplazma pneumoniae • Clamydia (c. Psittaci, c. Trachomatis ve c. Pneumonia) • Rickettsia (coxiella burnetti, Rickettsia rickettsii) • Virüsler: • Çocuklarda: respiratuar sinsityal virüs parainfluenza • Erişkinlerde: influenza A ve B, adenovirus (askerler arasında)

16. ATİPİK PNÖMONİLER • TARİHÇE • KLİNİK • Akciğer Semptomları • Akciğer Dışı Semptomlar

17. MİKOPLAZMA PNÖMONİSİ Atipik pnömonilerin en çok görülen türüdür ve tüm pnömonilerin %20sini kapsar. Bu pnömoni çocuklarda ve gençlerde(5-35 Yaş arası) daha sıklıkla görülür. Etkeni mycoplasma pneumoniae küçük bir bakteridir. Ancak akciğerde oluşan patolojik değişim virüs pnömonisine benzer. Riede rastalanan en sık bulgu özellikle alt loblarda yamalı tarzda bronkopnömonidir. Akciğer dışı komplikasyonları sık görülür (hemolitik anemi, tromboemboli, poliartrit, meningoensefalit, transversmiyelit). Kırgınlık, boğaz ağrısı ve kuru öksürük ile başlar. Tipik pnömonilerin aksine yavaş ilerler. Akut semptomlar genellikle 1-2 hafta sürer. İlkbaharda sıktır.

18. Atipik Pnömoniler • Mycoplazma pneumoniae • Clamydia (c. Psittaci, c. Trachomatis ve c. Pneumonia) • Rickettsia (coxiella burnetti, Rickettsia rickettsii) • Virüsler: • Çocuklarda: respiratuar sinsityal virüs parainfluenza • Erişkinlerde: influenza A ve B, adenovirus (askerler arasında)

19. MİKOPLAZMA PNÖMONİSİ Muayenede ince-orta yaş railer duyulur. Hastalık ilerledikçe submatite ve matite alınır ve railer artarak daha kaba bir nitelik kazanır. Sibilan,ronflan railerde duyulur. Radyografide; Yer yer nodüler, parçalı veya perihiler infıltrasyonlar, bazı vakalarda lober veya lobüler yoğunlaşma görülür. Hastalığın ilk haftasından sonra %75 vakada kanda soğuk aglütünasyon oluşur. Soğuk aglütünasyon virüs, bakteri pnömonilerinde ve bazı kan hastalıklarında da pozitif olabilir. Mikoplasma pnömonisinde perifer ve santral nörolojik anormallikler, trombositopeni, deride eritem gibi komplikasyonlar gelişebilir. Hastaların %10-20’sinde makülopapüler döküntüler vardır. Tanıda önemli bir ipucudur.

20. MYCOPLASMA PNEUMONIA B) Extrapulmonary manifestations Hemolysis Antibodies (IgM) to the I antigen on erythrocyte membranes producing a cold agglutinin response in about 60 % of patients Skin disease Mild erythematous maculopapular or vesicular rash Stevens-Johnson syndrome Central nervous system involvement Occurs in 0.1 percent of all patients and in up to 7 % of patients requiring hospitalization - aseptic meningitis, peripheral neuropathy, transverse myelitis, cranial nerve palsies and ataxia Gastrointestinal symptoms Nonspecific (common) to those of pancreatitis (rare) Rheumatologic symptoms Arthralgias are common, actual arthritis is rare Cardiac manifestations Rhythm disturbances, congestive heart failure, chest pain, and conduction abnormalities Glomerulonephritis Probably autoimmune

21. MİKOPLAZMAPNÖMONİSİ Yamalı, segmental veya lobar konsolidasyon veya buzlu cam yoğunluğu İnterstisyumda kalınlaşma Mozaik perfüzyon

22. M. Pneumoniae Pnömonisi

23. SİTOMEGALOVİRÜS •Birden fazla odakda, iki taraflı buzlu cam yoğunluğu ve konsolidasyon alanları •Milimetrik nodüller

24. İnfluenza Virüs Pnömonisi

25. ATİPİK PNÖMONİ TANI • Balgamın Gram Boyaması • Serolojik Testler • Moleküler Tanı Yöntemleri

26. LEGIONELLA PNEUMONIA Chest radiograph All patients with Legionnaires' disease have radiographic abnormalities by day three The most common pattern is a patchy unilobar infiltrate which progresses to consolidation Diffuse, interstitial infiltrates, pleural effusions also are commonplace Immunosuppressed patient may have rounded pleural based opacities Cavitation is commonly seen in the immunosuppressed patient receiving corticosteroids Radiographic improvement lags behind clinical response by several days Complete resolution of infiltrates on chest radiograph occurs over one to many months

27. TREATMENT OF ATYPICAL PNEUMONIA • Empiric therapy • absence of PCR or a positive Gram stain for a pyogenic organism • a) outpatient therapy • erythromycin, doxycycline, newer macrolides • b) hospitalized patients • high dose erythromycin (1 g every 6 h IV) for Legionella, Mycoplasma and Chlamydia • doxycycline (100 mg BID IV) for Chlamydia • quinolone therapy is recommended if Legionella infection is documented

28. Akciğer grafisi • Pnömoni tanısı • Ayırıcı tanı • Komplikasyonların tespiti • Ek patolojilerin saptanması • Hastalığın ağırlığının belirlenmesi • Tedaviye yanıtın değerlendirilmesi • Etyolojik tanı ( ! )

29. Balgam Gram boyaması • Her hastaya yapalım mı? (+/-) • İmkan dahilinde yapılması önerilir. • Gram (+) diplokoklar her sahada hakim ve PNL’ ler içerisinde fagosite edilmiş olarak izleniyor ise Pnömokoksik pnömoni tanısı oldukça güvenilirdir. * Her hasta balgam çıkaramıyor * Uygun örnek almak gerekiyor * Bekletilmeden incelenmeli * Önceden antibiyotik kullanımı sonuçları etkiliyor

30. Diğer tanısal incelemeler • Balgam kültürü: Yararı sınırlı • İnvazif alt solunum yolu örnekleri: Rutin önerilmiyor • Kan kültürleri: Hastaneye yatırılan olgularda • Serolojik testler, antijen aranması: Atipikler düşünüldüğünde • Rutin biyokimyasal incelemeler: Pnömoninin ağırlık ve komplikasyonlarının tespitinde

31. LOBER PNÖMONİ • Radyolojik olarakiçinde hava bronkogramları bulunan birleşme eğiliminde opasifikasyonlara neden olur

32. LOBER PNÖMONİ • Tüm lobun tutulması erken antibiyotik tedavisi nedeniyle çok seyrek görülür

34. LOBER PNÖMONİ • Bazan lokal bir alanda kitleyi taklit eden yuvarlak (round) pnömoni görülebilir

35. Round pnömoni • Daha çok çocuklarda rastlanır • Alveoller arası ilişkiyi sağlıyan Kohn porları ile Lambert kanallarının yeterince gelişememesine bağlı • Etken sıklıkla S. Pneumoniae’dır

36. Eğer pnömoni alanında fazla miktarda ödem varsa lobda genişlemeye neden olur • Grafide inter lober fissürde sağlam loba doğru itilmeye neden olur • Lober genişleme en sık K. pneumoniae ve Legionella pnömonisinde görülür

38. Pulmoner amfizemli hastalarda konsolidasyon alanı içerisinde sıvı ile dolmamış anfizematö büllere ait küçük lüsent alanlar

39. Nekrotizan pnömoni ile karışabilir • Hastanın eski grafisi, öyküsü, başlangıç grafisi • Nekrotizan pnömonide önce konsolidasyon birleşmeye meyilli ve homojendir • Takip grafilerinde küçük yuvarlak lusensi şeklinde nekrozlar ortaya çıkar

40. BRONKOPNÖMONİ • Mikroorganizma veya infekte materyalin bronş ve bronşiol epiteline yerleşmesi ve ülserasyona neden olması • Grafide yamalı konsolidasyon saptanır zamanla lober pnömoni olabilir • En sık S. aureus, M. tuberculosis, Gr(-) bakteriler, anaerobik bakteriler, L. Pneumophila’dır • S. pneumoniae, H. influenza ve P. aeruginosa

42. İNTERSTİSYEL PNÖMONİ • Bakteriyel interstisyel pnömoni oldukça seyrektir • M. pneumoniae en sık rastlanılan etkendir • H. influenza, Branhamella catarrhalis, C. pneumoniae, C. trochomatis ve S. pneumoniae

43. İNTERSTİSYEL PNÖMONİ • İnce retiküler patern • Daha sonra milier veya retikülonodüler patern ve peribronşial kalınlaşmaya bağlı olarak bronkovasküler görünümlerde belirginleşme

45. İNTERSTİSYEL PNÖMONİ • Hastalık ilerledikçe bronkovasküler görünüm ( yamalı infiltrasyon) ortaya çıkar • En sık alt lobları, sol akciğeri tutar • Genelde tek lob tutulur

46. HEMATOJEN BAKTERİYEL ENFEKSİYONLAR • Septik emboliler orta ve alt zon periferinde, plevra tabanlı lokal enfeksiyona neden olur • Genellikle multiple yerleşimli ve sıklıkla kavitasyon gösterir

47. HEMATOJEN BAKTERİYEL ENFEKSİYONLAR • İV uyuşturucu kullanımı, bakteriyel endokardit, septik tromboflebit, İV kateter uygulaması, AC dışı enfeksiyonların veya abselerin komplikasyonu • En sık S. aureus’tur. Gr(-) basiller, anaeroblar, streptokoklar

48. ÇOK SAYIDA PULMONER NODÜL VEYA KİTLELER • Septik emboli dışında; • Nocardia • Aktinomikoz • M. tuberculosis • Legionella • Tularemi • Q fever ve plag