1 / 31

YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE KALP YETMEZLİĞİ TEDAVİSİ; Türk Toraks Derneği 13. Yılık Kongresi İstanbul

YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE KALP YETMEZLİĞİ TEDAVİSİ; Türk Toraks Derneği 13. Yılık Kongresi İstanbul. Prof. Dr. Ali Serdar Fak Marmara Üniversitesi Hastanesi Hipertansiyon ve Ateroskleroz Ünitesi Mayıs 2010. Tipik semptomlar: Nefes darlığı Yorulma Ayakta şişlik

brandy
Download Presentation

YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE KALP YETMEZLİĞİ TEDAVİSİ; Türk Toraks Derneği 13. Yılık Kongresi İstanbul

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE KALP YETMEZLİĞİ TEDAVİSİ;Türk Toraks Derneği13. Yılık Kongresiİstanbul Prof. Dr. Ali Serdar Fak Marmara Üniversitesi Hastanesi Hipertansiyon ve Ateroskleroz Ünitesi Mayıs 2010

  2. Tipik semptomlar: Nefes darlığı Yorulma Ayakta şişlik Kalp yetmezlği fizik bulguları: Taşikardi, Takipne, Pulmoner raller Plevral efüzyon, Periferik ödem, Artmış jugüler venöz basınç Hepatomegali İşlevsel veya yapısal kardiyak bozukluk Kardiyomegali 3. kalp sesi Kalte üfürümler Anormal EKO bulguları Yüksek BNP Kalp yetmezliği; Tanım

  3. KOAH / KY / BNP

  4. Kalp yetersizliği; sınıflama • Yeni gelişmiş • İlk atak • Hızlı veya yavaş seyir • Geçici • Tekrarlayıcı / episodik • Kronik • Stabil, kötüleşen, dekompanse

  5. Kalp yetersizliği: zemin / klinik tablo

  6. Miyokard perikard kapak Periferik direnç Aritmi-disritmi Hipertansiyon Hipertansif atak Dolaşım yetmezliği Sepsis Tirotoksikoz Anemi Pulmoner emboli Tamponad Kronik hastalık / dekompansasyonu Uyum sorunu Volüm fazlalığı AC hastalıkları İnfeksiyonlar Cerrahi müdahale İlaç toksisitei / etkisi Alkol toksisitesi Nedenler / tetikleyiciler • İskemik kalp hastalığı • Valvular kalp hastalığı • Miyopatiler • Akut aritmi

  7. KY; hemodinamik / klinik tablo • Kötüleşen / dekompanse KY: • Eski öykü, sistemik / pulmoner konjesyon • Düşük KB; kötü prognoz • Pulmoner ödem: • Ani /ağır solunum distresi, takipne, ortopne, hipoksi • Hipertansif KY: • Yüksek KB, artmış sempatik tonus, korunmuş LV sistolik fonksiyon, övolemik, sistemik konjesyon yok.

  8. KY; hemodinamik / klinik tablo • Kardiyojenik şok: • Volüm açığı / disritmi yokken; doku perfüzyonu varlığında KB < 90 mmHg veya ortalama KB > 30 mmHg den fazla düşüş olması, organ perfüzyon bozukluğu bulguları • İzole sağ kalp yetersizliği: • Pulmoner konjesyon yokluğunda artmış jugüler venöz basınç, düşük LV doluş basınçları • Akut koroner sendrom ve KY: • AKS da sıklık % 15, aritmiler mevcuttur.

  9. Sistolik disfonksiyon zemininde KY ve hastaneye yatış: İlk 6 ayda % 50 tekrar yatış 12 ayda; % 25 – 35 mortalite Sık dekompansasyon nedenleri : İlaç / diyet uyumsuzluğu Akut miyokard iskemisi Kontrolsüz KB AF ve diğer aritmiler (-) inotropik ilaç kullanımı İnfeksiyonlar Pulmoner emboli NSAİD kullanımı Alkol, madde bağımlılığı Endokrin bozukluk Kalp yetmezliği

  10. KY: Tanı / yaklaşım

  11. Düşük ejeksiyon fraksiyonlu KY Sistolik kalp yetmezliği Korunmuş ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetmezliği KY; Sistolik / “Diyastolik”

  12. Akut tedavinin ana hatları Çoğu tedavi önerisi ampirik !

  13. Endikasyon Konjesyon ve volüm fazlalığı varsa, klas I 20 – 40 mg IV furosemid İlk 6 saatte < 100 mg İlk 24 saatte < 240 mg Dikkat: Hipotansiyon, Ağır hiponatremi asidoz Hiponatremi, Hipokalemi volüm kaybı Pre-renal azotemi ACE inh + ARB aleyhine Vazodilatör tedaviye öncelik Sağ kalp yetmezliği Akut Pulmoner ödem “Loop” diüretikleri

  14. Oksijen: arteriyal O2 < % 95; (KOAH % 90) Morfin ve analogları: Distres, anksiyete, göğüs ağrısı 2,5 – 5 mg IV Bulantı Hipotansiyon Bradikardi, AV blok Non-invazif ventilasyon: (klas IIa) Akut pulmoner ödem + hipertansiyon Kontrendikasyon: Kardiyojenik şokta ve RV yetersizliğinde dikkat ! Bilinç bozukluğu olanlarda Mekanik ventilasyon gereğinde Ağır KOAH Tedavi ana hatları

  15. Yüksek doz diüretik ? Diüretik direnci Furosemid IV + Hidroklorotiazid 25 mg Spironolakton 25 – 50 mg Metalazon 2,5 - 10 mg Dopamin Dobutamin infüzyonu Renal yetmezlik Hiponatremi Ultrafiltrasyon Hemodiyaliz “Loop” diüretikleri

  16. Akut kalp yetersizlikli tüm semptomatik hastalarda Hipotansiyon yoksa Aort darlığı Renal perfüzyon Nitrogliserin IV Sprey Ağız mukozasına uyg. Taşiflaksi ! Nitroprussid Nesiridit Kalsiyum antagonistleri klas III Vazodilatörler

  17. ACE inhibitörleri • Klas Ia • EF < % 40 tüm hastalar • Anjiyoödem • Bilateral renal arter stenozu • Serum K > 5 mEq/L • Serum Cr > 2,5 mg/dl • Ağır aort darlığı

  18. Beta Bloker tedavisi • Klas Ia: EF ≤ % 40 Hafif ağır derece semptomatik hastalar (NYHA II-IV) • Stabil hemodinamik durum • Övolemik • ACE inh / ARB ile birlikte • Yavaş titrasyon • Dekompanse olan hasta; diüretik dozuyla destek

  19. ARB • EF ≤ % 40 • Hafif-ağır derecede semptomatik • ACE inh alamayan Veya • ACE inh ile hala semptomatik • Klas I, klinik iyileşme / hastaneye yatış vb • Klas IIa, kardiyovasküler sağkalım

  20. Aldosteron antagonistleri • EF < % 35 ve ileri semptomatik KY, (NYHA III-IV) • Klas Ib • Hastaneye yatışta azalma • Sağkalım oranında artış • Renal fonksiyon • Hiperkalemi sıklığında artış

  21. V1a V2 reseptör antagonisti Conivaptan V1a/V2 resetör antagonist Tolvaptan V2 antagonist “EVEREST” Vazpressin antagonistleri JAMA. 2007 Mar 28;297(12):1319-31

  22. Düşük sistolik basınç Düşük debi Organ hipoperfüzyonu Konjesyon Dilate kalp Sistolik disfonksiyon Dobutamin IIa Dopamin IIb Akut hemodinamik etki Olası en kısa süre Yüksek dozda periferik direnç artışı Dopamin + Dobutamin Miyokard iskemisi Aritmi Kısa-uzun dönem mortalite artışı İnotropik tedavi

  23. Kalsiyum “sensitizörü” Vazodilatasyon İnotropik etki Kalp debisi Strok völüm Pulmoner wedge basınç Sistemik direnç REVIVE II EF < % 35 Vazodilatör + diüretik İlk 48 saat Plasebo kontrollü SURVIVE EF < % 30 Vazodilatör + diüretik Dobutamin Levosimendan

  24. Levosimendan BNP düzeyi

  25. Levosimendan • Akut kalp yemezliğinde kontrollü, prospektif az sayıdaki çalışmalar arasında • AF riskinde artış • Hipotansiyon riskinde artış • Beta bloker almakta olan hastalar için iyi bir seçenek • Klas IIa (ESC, 2008)

  26. Kan basıncına göre tedavi yaklaşımı

  27. Vazopressörler • “İnotropik ajan + sıvı” ya karşın hipotansiyon varlığında, • Sepsis + akut KY • Noradrenalin / Adrenalin ??? • Noradrenalin; Klas IIb • Santral yolla verilmeli

  28. İlaç dışı tedavi • İntraaortik balon pompası • LV “assist device” • Ekstrakorporeal dolaşım

  29. Korunmuş Ejeksiyon Fraksiyonlu KY • Kanıtlanmış kontrollü ajan ? • Kan basıncı kontrolü ve hipertansif atakların önlenmesi • Kalsiyum antagonistleri ve diğer antihipertansif ilaçlar • Diüretik dikkat ! • Ancak belirgin konjesyon varsa kullanılabilir.

  30. Kaynaklar 1. Curr Opin Crit Care 2008:14;340–347. 2. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal 2008;29, 2388–2442. 3. The European Journal of Heart Failure 2006;8: 105 – 11. 4. JAMA. 2007;297(17):1883-1891 5. ACC / AHA Guidelines, Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults. Circulation 2009;119;1977-2016 . Teşekkür ederim. Dr. Ali Serdar Fak

More Related