VENTILATION MECANIQUE DE L’ AAG ET DU BPCO

1. VENTILATION MECANIQUE DE L’ AAG ET DU BPCO « Réglages du ventilateur en VNI et en ventilation invasive : indications de la VM, rationnel, pratique, risques ». DESC réa.méd. 2010

2. AAG • Généralités: • ↗ Incidence asthme = pb de santé publique conférence d’experts « asthme et allergie ». SPLF 2007 • Fdr de l’AAG: - environnement social défavorisé - sexe masculin - mauvais suivi médical ( compliance au TTT de fond, auto-évaluation DEP) - environnement (tabac, pollution, allergènes) - médicaments au long cours (aspirine, psychotropes, asthme instable ac recours fréquent aux corticoïdes) - Pays industrialisés = ↘ significative de la mortalité

3. AAG

4. AAG • PEC: - clinique: signes de gravité et d’alarme_ DEP (x3) - paraclinique: - GDS art (normo-hypercapnie) - RP (complications) - conditionnement - TTT de 1ère intention: - O2 - nébulisations ( B2, atropinique) - corticoïdes

5. Prise en charge des crises d’asthme aiguës graves de l’adulte et de l’enfant (nourrisson exclu). Revision conférence de consensus (2002).

6. AAG SFAR 2009 Renforcement TTT voir IOT

7. AAG • Assistance respiratoire: • Indication + rare optimisation TTT inhalés • Mauvaise réputation (ultime recours) • Risque majeur de pneumothorax-médiastin

8. AAG • Induction anesthésique: - préoxygénation. Position ½ assis - ISR: etomidate (0,3-0,5 mg/kg) ou ketamine (2-3 mg/kg) avec celocurine (1 mg/kg) - IOT avec sonde bon diamètre (8-8,5) ↘ résistances expiratoires • Entretien: - midazolam-sufenta - curarisation continue si besoin (courte durée +++) amélioration compliance

9. AAG • Mode ventilatoire: • Rappel physiopathologique: - asthme = HRB + inflammation + obstruction des voies aériennes (chronique) - « crise d’asthme »: - excès de mucus - bronchoconstriction proximale - inflammation - dyspnée expiratoire

10. AAG • Mode ventilatoire: The effects of ventilatory pattern on hyperinflation, airway pressures, and circulation in mechanical ventilation of patients with severe air-flow obstruction. TUXEN DV. Am Rev Respir Dis. 1987 Oct;136(4):872-9. 9 malades acobstuction bronchique évaluation de l’hyperinflation pulmonaire (mesure Volume expiré)

11. AAG ↘ air trappé - si VT ↘ - si Vmin ↘ - si Te ↗

12. AAG • Mode ventilatoire: - « primum non nocere »: - limiter l’hyperinflation - éviter retentissement hémodynamique - hypercapnie permissive / respect acidose respiratoire - lutte contre hypoxémie - adaptation patient/machine

13. AAG • Mode ventilatoire: - VC - VT faible ( 6-8 ml/kg) - Fr basse (6 à 10 cycles /min) - temps expiratoire allongé (Ti/Te inf. à 1/3) - débit inspiratoire élevé à 100 L/min - PEPe = 0 - espace mort réduit (chauffant, raccord annelé)

14. AAG • Monitorage: - FiO2 élevé ac obj. SpO2 sup ou = 95 % - Pplat limitée à 30 cmH2O (pause inspi) - PEPi à mesurer et garder < 10 cm H20 (pause expi)

15. AAG • Monitorage: - PETCO2 et suivi aspect de la courbe.

16. AAG • Les halogénés? - agent anesthésique gazeux - bronchodilatateurs - isoflurane +++ - sevoflurane: peu de données - pb lié à la toxicité (hépatique), pollution, coût +++, équipement des respirateurs

17. AAG • Mélange hélium-oxygène: - création d’un flux laminaire - coût +++ - FiO2 limitée - pas utilisable en pratique courante

18. AAG • Et la VNI? 2006

19. AAG • Et la VNI? Situations sans cotation possible • Asthme Aigu Grave • Syndrome d’obésité-hypoventilation • Bronchiolite aiguë du nourrisson(hors forme apnéisante)

20. AAG • Et la VNI?

21. AAG • prévention et suivi ? Asthma severity and adequacy of management in accident and emergency departments in France: a prospective study. Salmeron. Lancet. 2001 Aug 25;358(9282):629-35. consultation aux urgences fréquentes dans les mois précédents un AAG

22. BPCO • Définition: - BPCO = diminution incomplètement réversible des débit aériens expiratoires • progressive • associée à une réponse inflammatoire anormale des poumons • en réponse à l’inhalation de particules ou de gaz nocifs. - Tabac +++

23. BPCO • Stades de gravité GOLD:

24. BPCO • Anatomo-pathologie: - Obstruction bronchique • inflammation, • sécrétions, • bronchospasme - Augmentation résistances des Voies Aériennes

25. BPCO • Physiopathologie:

26. BPCO • Épidémiologie en France: - ↗ ac tabac et âge - important sous diagnostic (2/3) - BPCO ac aide ventilatoire = 40000 - DC par BPCO: - 26 / 100000 ( >> AAG) - estimation: x2 en 2020

27. Mortalité liée à la BPCO et par BPCO, adultes de 45 ans ou plus, France métropolitaine 2000-2005, taux standardisés* * standardisation population européenne 1976 Source CépiDc-Inserm

28. BPCO • VNI: 2006

29. BPCO • VNI et décompensation aigue de BPCO: • 15 essais randomisés et 4 méta-analyses • Peter JV et al. Crit Care Med – 2002 • Keenan SP et al. Ann Intern Med – 2003 • Lightowlet JV et al. Br J Med – 2003 • Ram FS et al. Cockrane – 2005 - VNI • Diminue la FR et la dyspnée • Améliore le pH • Diminue l’incidence de l’intubation de 60 % • Diminue la mortalité de 50%

30. BPCO

31. BPCO

32. BPCO • VNI en pratique: - obj: repos musles respi. (charge/travail), correction pH, acidose, hyperCO2 et compense hypoxie - Rester près du malade - Explication procédure, au calme, choix interfaces coopération du malade

33. BPCO • VNI en pratique: - Mode VS-AI-PEP. • Trigger inspiratoire : signal d’insufflation (trigger en pression/débit). au minimum. Risque auto-déclenchement. • Trigger expiratoire: 25 à 60% débit inspiratoire (fuite, BPCO). Sinon Timax ≈ 1s. • Pente : vitesse de montée en pression. courte. • AI: débuter 6-8 cmH2O. ↗ progressive. • PEP: 4-8 (10) cmH2O. AI+ PEP < 20 cmH2O → ↗ fuite, insufflation estomac

34. BPCO • VNI en pratique: - Humidification: • Améliore la tolérance de la VNI • Filtre échangeur humidificateur • ou humidificateur chauffant si hypercapnie et/ou intolérance VNI + ↘ espace mort

35. BPCO • Risques et complications de la VNI:

36. BPCO • VNI après une extubation ? • patient en IRA post-extubation: pas de VNI. ↗ mortalité en retardant l’intubation • BPCO: VNI peut être utilisée de façon systématique après extubation Non-invasive ventilation after extubation in hypercapnic patients with chronic respiratory disorders: randomised controlled trial. Ferrer. Lancet. 2009 Sep 26;374(9695):1082-8. Epub 2009 Aug 12. Esteban A, Frutos-Vivar F, Ferguson ND, et al. Noninvasive positive-pressure ventilation for respiratory failure after extubation. N Engl J Med 2004 ;350:2452-60. Girault C, Daudenthun I, Chevron V, Tamion F, Leroy J, Bonmarchand G. Noninvasive ventilation as a systematic extubation and weaning technique in acute-on-chronic respiratory failure : a prospective, randomized controlled study. Am J Respir Crit Care Med 1999 ;160:86-92.

37. BPCO • Critères associés à un risque d’échec accru de la VNI

38. BPCO • IOT du sujet BPCO: - Éviter l'intubation autant que possible - indications: - CI à la VNI - échec de la VNI - IOT pour autre motif - risques: - collapsus de reventilation - barotraumatisme

39. BPCO • Réglage initial du respirateur: 1 - FR basse (10 à 12 c.min-1),2 - Vt faible (< 8 ml.kg-1),3 - Temps expiratoire long (l/E = 1/3 à 1/4),4 - pression expiratoire positive extrinsèque (PEPe) ne doit pas être utilisée à cette phase initiale L'assistance ventilatoire au cours des décompensations aiguës des insuffisances respiratoires chroniques de l'adulte. (à l'exclusion de la pathologie neuromusculaire et du sevrage)   XIIIème conférence de consensus de la SRLF - Résumé 2 décembre 1994 - Strasbourg

40. BPCO • Réglages ventilateurs: - la PEPintrinsèque constitue : - Un débit expiratoire résiduel - Une pression expiratoire résiduelle - PEP extrinséque pour mode auto-déclenché +++ - L’application par la machine d’une PEPextrinsèque s’oppose à la PEPintrinsèque, ce qui permet d’équilibrer la pression à la bouche et de faciliter la mobilisation de gaz nécessaire au déclenchement du cycle inspiratoire PEPe→ ←PEPi

41. PEEPi Occlusion télé-expiratoire

42. BPCO • Réglages ventilateurs: - Diminution du trigger inspiratoire: facilite le déclenchement du cycle - En mode volumétrique, réduction du Ti par augmentation débit inspiratoire - adapte la délivrance des gaz à la demande accrue - permet de favoriser le Te - Seuil de déclenchement expiratoire (trigger expiratoire): - facilite la fin de l’inspiration - évite les Vt aberrants - non disponible sur tous les respirateurs

43. conclusion • 2 entités cliniques ac physiopathologie relativement proche • BPCO: VNI +++ ( effet prouvé sur mortalité) • AAG: TTT médical (nébulisation + corticoides) si gravité +++: IOT + VM

44. Merci de votre attention