1 / 38

JİNEKOLOJİK KANSERLERDE FERTİLİTE KORUYUCU YAKLAŞIMLAR

JİNEKOLOJİK KANSERLERDE FERTİLİTE KORUYUCU YAKLAŞIMLAR. Dr.Saffet Dilek 2.Üreme Endokrinolojisi ve Endoskopi Kongresi 3-6 Aralık Adana. JİNEKOLOJİK KANSER. CT,KT,RT. AMAÇ. DAHA UZUN YAŞAM veya KÜR. KALİTELİ YAŞAM. KÜR veya

ashby
Download Presentation

JİNEKOLOJİK KANSERLERDE FERTİLİTE KORUYUCU YAKLAŞIMLAR

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. JİNEKOLOJİK KANSERLERDE FERTİLİTE KORUYUCU YAKLAŞIMLAR Dr.Saffet Dilek 2.Üreme Endokrinolojisi ve Endoskopi Kongresi 3-6 AralıkAdana

  2. JİNEKOLOJİK KANSER CT,KT,RT AMAÇ DAHA UZUN YAŞAM veya KÜR KALİTELİ YAŞAM KÜR veya DAHA UZUN VE KALİTELİ YAŞAM

  3. Yaşam Kalitesi Sorunları • Aile ve çalışma hayatı • Geç ve erken komplikasyonlar • Finansal ve sigorta • Sekonder malignite • Kür ve sürvi • Vücut imajı • Cinsellik • Fertilite

  4. REPRODÜKTİF YAŞTA JİNEKOLOJİK KANSER SIKLIĞI Horner Mj et al SEER Cancer Statisitics,1975-2006,2009

  5. ORGAN KORUYUCU YAKLAŞIM KONSEPTİ • Erken tanı olanaklarının artması • Moleküler patolojideki ilerlemeler • Cerrahi tekniklerdeki gelişmeler • Prognostik faktörlerin daha iyi tanımlanması • Doğurganlık yaşının ileri yaşa kayması • YÜT’deki gelişmeler

  6. YÜT ve FERTİLİTENİN KORUNMASI • IVF/ Embryo cryopreservation • Donor egg • Oocyte cryopreservation • Freezing and Banking ovarian tissue • Gestational carrier (surrogate mother)

  7. ORGAN KORUYUCU YAKLAŞIMLAR • TANIM; • Bilgilendirilmiş ve katılımı sağlanmış, düşük risk grubundaki jinekolojik kanserli hastalarda, uzun dönem sağ kalımı etkilemeksizin doğurganlığın ve organ fonksiyonlarının korunmasıdır. • AMAÇ; • Mümkünse genital organ bütünlüğünün, değilse en azından uterus veya bir overin prezervasyonudur.

  8. KİMLERE ORGAN KORUYUCU YAKLAŞIMLAR Genç, doğurganlığının ve organ fonksiyonlarının korunmasını isteyen, düşük risk grubundaki tüm genital kanserli kadınlar • Erken evre MEOT • Borderline over tümörleri • Malign germ hücreli over tümörleri • Malign seks-kord stromal over tümörleri • Erken evre servikal kanserler • Erken evre düşük grade’li endometrial kanserler Gershenson DN.2005

  9. OVER MALİGNİTELERİNDE FERTİLİTE KORUYUCU CERRAHİ PROSEDÜRLER • Ovarian kistektomi • USO • USO+TAH • BSO Tüm bu girişimler kapsamlı cerrahi evreleme işlemi ile birlikte yapılmalıdır. ART İHTİYACI

  10. MEOT • Over malignitelerinin % 90’ ı • % 70 olguda over dışı yayılım • %25 olgu evre I hastalık • Erken evrede 5 yıllık yaşam % 90 • Olguların % 3- 17’si 40 yaş altında

  11. MEOT’DE FERTİLİTE KORUYUCU CERRAHİ • Kapsamlı evreleme zorunludur • En uygun adaylar Evre IAG1 olgulardır • Evre IA-C ve G1-2 üzerinde prognoz kötüdür(1) • Rekürens ve DOD olasıdır (1,2,3) • Yakın izlem ve fertilite sonrası definitif cerrahi gereklidir • Başarılı gebelikler bildirilmiştir. 1)Pork JY et al.Gyn Onc,2008 2)Schlaret AC et al, Int J Gyn Cancer,2009 3)Kwon YS et al, J Gyn Onc, 2009

  12. MEOT ‘DE OKC SONUÇLAR(Onkolojik emniyet- Obstetrikakibet)

  13. BORDERLİNE OVER TÜMÖRLERİ • Epitelyal over malignitelerinin %10-15’i BOT’dur. • Klinik olarak: • Daha erken evre • Daha genç yaş • Tembel davranış • Uzun sağkalım • Geç rekürens • Sık histopatolojik tipler, seröz ve müsinöz • Unilateralite; serözlerde %60, müsinözlerde %90 • Evre I hastalık; serözlerde %60, müsinözlerde %90 • Fertilite koruyucu cerrahinin ideal adayıdırlar Park JY et al, Gynec Oncol, 2009

  14. Park JY et al, Gynecol Oncol,2009

  15. Park JY et al, Gynecol Oncol,2009

  16. MOSKST • MOT’ nin % 5’i • Her yaşta görülebilirler • En yaygın tip granüloza cell tümör - % 95 unilateral - % 95 stage I - % 90 surviv - Juvenil tip % 80 genç yaşta görülür -Rekürrensleri tembel seyirlidir (%10-15 ) • OKC mümkündür.Olgu bazında başarılı gebelikler bildirilmiştir

  17. MGHOT • Tüm malign over tümörlerinin % 5 ‘i • Çoğunlukla genç kız ve kadınlarda görülür • Sıklıkla unilateraldir - Disgerminomlarda % 15 bilateralite • Ekseriyetle stage I hastalık ( %60-75) • %10 olguda konkomitant, ipsilateral veya kontrolateral matür kistik teratom • Her evrede kürabl hastalıktır

  18. MGHOT ‘DE STANDART TEDAVİ • Erken evre : USO, karşı overin değerlendirilmesi ve kapsamlı cerrahi evreleme • İleri evre : OKC ve debulking • Stage IA disgerminom ve stage IA G1 immatür teratom dışı tüm olgulara adjuvan 3-4 siklus BEP • Tüm evrelerde OKC yapılabilir • Kür oranları : Erken evrede % 100 İleri evrede % 75

  19. MGHOT’ DE OKC VE ADJUVAN KT SONRASI REPRODÜKTİF FONKSİYON Yazarlar n Normal Mens Gebelik Gershenson 1988 40 27 / 40 (%68) 22/11 Brewer1999 16 13 / 14 (%98) 5 / 3 Low 2000 74 43/47 (% 92) 14/19 Zanetta 2001 138 80/81 ( %99) 41/16 Tangir 2001 64 28 / 40 (%69) 47/29 Gershenson 2002 133 59/77 (%77) 35/35

  20. SERVİKAL KANSER • Küresel olarak en sık genital malignite • Olguların % 10 ‘u erken evre ( IA-IB1) ve 40 yaşın altında ( FİGO 26 th Annual report- 2006 ) • Erken evre olgularda 5 yılık yaşam % 95 ‘in üzerinde (Benedetti PP Gynecol Oncol,2007 ) • Servikal kanserde standart primer yaklaşımlar fertiliteyi yok edici • Bazı olgularda OKC girişimi mümkün

  21. HANGİ OLGULARDA OKC ? • Evre IA1 – IB1 < 2 cm tümör • 40 yaşın altında olgular • Fertilite isteği olan • LN tutulumu olmayan

  22. ERKEN EVRE KANSERDE NODAL VE PARAMETRİAL TUTULUM • LN tutulumu ve parametrial tutulum direkt ilişkili Parametrial tutulum LN (-) %2 LN (+) %100 • Nodal tutulum evre ile ilişkili IA1 < %1 IA2 % 5-8 IB1 % 16-20 • Nodal tutulumun bilinmesi çok önemli Benedetti PP , Cancer, 2000 Benedetti PP, Gynecol Oncol, 2007

  23. KONSERVATİF YAKLAŞIMLAR İÇİN HASTA SEÇİMİ • Konizasyon - Tümör büyüklüğü - Stromal invazyon derinliği • MRI - Tümör büyüklüğü - Servikal uzunluk • PET-CT - Nodal tutulum • Sentinel node maping – LLND - Nodal değerlendirmede en seçkin yöntem Phaisa J et al, Gynecol Oncol, 2008

  24. CX CA’DA ORGAN KORUYUCU GİRİŞİMLER • Konizasyon • Radikal Trakelektomi -Abdominal -Vajinal • Radikal Histerektomide - Ovarian retansiyon - Ovarian transpozisyon

  25. SERVİKAL KONİZASYON • Hasta : Genç ve fertilite isteği olmalı • Tümör : IA1 olmalı • Kon. marjini : Negatif olmalı • Skuamöz ve adeno ca’ lar için uygun • Risk : < %1 LN (+) • LVSİ : Negatif olmalı? (1) Phaisa JM et al, Gyn Onc,2008

  26. RADİKAL TRAKELETOMİ • Hasta : Genç, fertilite isteği olmalı • Tümör : IA1 LVSİ (+) IA2 IB1 < 2cm IB1 2-4 cm > % 50 stromal invazyon (neoadjuvan KT) , LN (-) • Nodal durum: Sentinel node maping ve LS LND ile araştırılmalıdır Phaisa J et al, Gynecol Oncol, 2008

  27. RADİKAL VAJİNAL TRAKELEKTOMİ SONUÇLARI David A et al, Curr Opin in Oncol,2009

  28. RVT SONRASI OBSTERİK PERFORMANS • Birinci trimester kayıp : %17 -Genel populasyona benzer • İkinci trimester kayıp : %12 -Beklenenden yüksek • Prematür doğum : Oldukça yüksek • YÜT ihtiyacı : Oldukça yüksek Chen Yong et al,2008 Gershenson, 2008

  29. OVARİAN TRANSPOZİSYON • ENDİKASYONLAR : - Radikal cerrahi sonrası adjuvan RT olasılığı - Definitif RT öncesi ( L/S ) • SORUNLAR: -%25 olguda benign ovarian kist -%50 ovarian yetmezlik (iskemi + RT) - Servikal adeno ca’da over metastazı buna bağlı ölüm ve relaps Moriee P etal,Fertil Steril 2000

  30. ENDOMETRİAL KANSER • Tüm olguların % 5’i doğurganlık yaşında • Tüm evrelerde 5 yıllık yaşam % 85 • Kompleks atipili hiperplazide kansere progresyon %29 • Kompleks atipili hiperplazi ile kanser birlikteliği % 25 • Bazı hastaların fertilite ihtiyacı açık • Standart tedavi fertiliteyi ortadan kaldırır

  31. ENDOMETRİUM KANSERİNDE OKC KOŞULLARI NELERDİR ? • İyi differansiye kanser • Derin myometrial invazyon yok ( MRI) • Şüpheli pelvik-paraaortik nod yok • Konkomitant over kanseri şüphesi yok • Medikal tedavi kontrendike değil • Hasta standart tedavi olmadığının bilincinde • Hasta izlenmeye uygun L Chiva et al, Gynecol Oncol 2008

  32. KONSERVATİF YAKLAŞIMLAR • Histereskopik rezeksiyon + progesteron IUD • Tekrarlayan D/C + progesteron IUD • GnRH agonistleri • Anti östrojenler • Aromataz inhibitörleri • Progesteron deriveleri : Standart yaklaşım - Sekretuar differensiasyon - Östrojen reseptör fonks. İnhibisyonu - Mitozun engellenmesi - Apoptozisin indüksiyonu - Antiöstrojenik etki 1)Mantz F et al,Obstet Gynec,2002 2)Emons Get alRes.Clin.Oncol,2000 3)Seagusa M etal, cancer 1988

  33. PROGESTERON TEDAVİ REJİMLERİ • MPA : 20-40 mg/gün 14 gün / ayda • MGA: 40-160 mg /gün 14 gün /ayda • MPA: 200-600mg/gün sürekli • Tedavi etkinliği: 12 hafta sonra D/C • Toplam tedavi süresi 24 hafta Chiva L.etal Gyn Oncol2008

  34. İZLEM Ortalama yanıt süresi Tedavi süresi EK Biyopsi+ H/S Biyopsi+H/S 12hafta 24 hafta • 12 haftada yanıt beklenir • İlk biyopsi (+) ise 12 hafta daha tedaviye devam edilir • 24.Haftada biyopsi (+) ise definitif tedavi planlanır • Gebelik beklentisi esnasında 3-4 ayda bir biyopsi yapılmalıdır • Chiva L.et al,Gynec Oncol 2008

  35. PROGESTERON TEDAVİSİNE YANIT Chiva L.et al,Gynec-Oncol 2008

  36. SONUÇLAR Literatürün gözden geçirilmesi sonucu • Ortalama yaşı 29 olan 101 olgudan 56 çocuk bildirilmiştir (1) • 133 olgudan 53 gebelik bunların 35tanesi YÜT ile (2) • Doğum sonrası definitif cerrahi uygulanan 70 olgudan 4 tanesinde rezidüel tümör saptanmıştır (2) 1) Gothieb WH et al, Obstet Gynecol, 2003 2) Chiva L.et al,Gynec-Oncol 2008

  37. SONUÇLAR • Yaşam kalitesi koşulları ile ilişkili olarak genital kanserli bazı kadınlarda fertilitenin korunması gerekmektedir • Uygulanacak yaklaşımlar onkoloji emniyeti sınırları içinde olmalıdır • Genital kanserlerin biyolojik davranışlarının kişiye özgü ve hastalığa özel kondisyonları daha iyi anlaşıldıkça uygulama alanı genişleyecektir

  38. SONUÇLAR Mevcut literatürün işığı altında; • Evre IAG1 MEOT, tüm borderline epitelyal over tümörleri,MGHOT,MSKST • Evre Ib1 < 2 cm serviks kanserli • Evre IAG1 endometrial kanserler • Bazı LMS, Karsinofibromlar ORGAN KORUYUCU girişimlerin yapılabileceği maligniteler olarak görülmektedir

More Related