I JORNADA TECNICA DE PRIMAVERA SOBRE GESTION DE RIESGOS SANITARIOS “LA PERDIDA DE OPORTUNIDAD EN EL CARCINOMA DE PULMON”

1. I JORNADA TECNICA DE PRIMAVERA SOBRE GESTION DE RIESGOS SANITARIOS“LA PERDIDA DE OPORTUNIDAD EN EL CARCINOMA DE PULMON” VICENTE DÍAZ-HELLÍN GUDE Servicio de Cirugía Torácica Hospital Universitario “12 de Octubre”. Madrid, 12 de Mayo de 2005

2. PERDIDA DE OPORTUNIDAD EN CANCER DE PULMON • El CB es la 1ª causa de muerte por cáncer en el varón y la 2ª en la mujer (después del cáncer de mama). • En España se diagnostican cada año 10.500 nuevos casos de CB. Sólo un 14-17% pueden ser tratados quirúrgicamente (tasa similar al resto de la U.E. • Pronóstico según el estadio quirúrgico-patológico según Mountain: • IA 67% supervivencia a 5 años. • IB 57% “ “ • IIA 55% “ “ • IIB 39% “ “ • IIIA 23% “ “ • A priori pensaríamos que utilizando métodos de detección precoz (screening) podríamos diagnosticar antes y con ello reducir la tasa de mortalidad.

3. PERDIDA DE OPORTUNIDAD EN CANCER DE PULMONMETODOS DE SCREENING • Elementos que debe reunir un test de screening: 1)Debe ser capaz de detectar la enfermedad en un punto de su historia natural cuyo curso pueda ser alterado por el tratamiento. 2)No debe ser peligroso o doloroso y no debe tener muchos falsos positivos. Desde un punto de vista social no debe consumir un elevado número de recursos. • Métodos de investigación para evaluar los métodos de screening: - Ensayos randomizados (RCT). - Estudios de poblaciones. - Observación en cohortes escogidas. • La comunidad científica considera mejor método el RCT.

4. SCREENING POR CITOLOGIA DE ESPUTO Y RX DE TORAXBRETT G.Z. LONDRES 1960-64 • Estudio randomizado de 55.034 hombres divididos en 2 grupos: • Grupo a: Rx de tórax cada 6 meses durante 3 años: • Se detectaron 132 casos de CB. • Se resecaron el 44%. • 62 personas murieron por CB (2.1 por 1000 personas-año). • Grupo b: Rx de tórax al principio y a los 3 años: • Se detectaron 96 casos de CB. • Se resecaron el 29%. • 59 personas murieron por CB (2.4 por 1000 personas-año). • Según este estudio no se sostiene la hipótesis de que el screening con Rx de tórax podría asociarse a una reducción en la mortalidad por CB estadísticamente significativa.

5. SCREENING POR CITOLOGIA DE ESPUTO Y RX DE TORAXJohns Hopkins Lung Project & MSKCC Lung Cancer Screening Program • Realizaron estudiorandomizado con Rx de tórax solo o Rx de tórax y citología de esputo (>10.000 pacientes cada grupo). • En ninguno de los estudios se encontraron diferencias en el número de cánceres diagnosticados. • No se encontraron diferencias en el número de cánceres resecados. • No se encontraron diferencias en la tasa de mortalidad por carcinoma broncogénico.

6. SCREENING POR CITOLOGIA DE ESPUTO Y RX DE TORAXMAYO LUNG PROJECT I (1971-76) • Población de estudio: varones fumadores (1 paq/día), > 45 años, supervivencia estimada de al menos 5 años, no evidencia de CB en la evaluación inicial y suficiente capacidad pulmonar para tolerar la lobectomía. • Se reclutaron inicialmente 10.933 pacientes: se detectaron 91 casos de CB (51 RxT, 17 CE, 15 ambos); supone 0.83%. • Los no excluidos se randomizaron en 2 grupos: 1. Población de screening: RxT y CE cada 4 meses durante 6 años. 2. Población control: RxT y CE 1 vez al año.

7. SCREENING POR CITOLOGIA DE ESPUTO Y RX DE TORAXMAYO LUNG PROJECT II (1971-76) • 1. Población de screening: - Detectaron 206 casos de CB. - 48% eran CB localizados susceptibles de resección. - Tasa de mortalidad: 3.2 / 1000 personas-año. • 2. Población control: - Detectaron 106 casos de CB. - 32% eran localizados susceptibles de resección. - Tasa de mortalidad: 3.0 / 1000 personas-año. • La combinación de RxT y CE cada 4 meses no disminuye la mortalidad por CB comparado con el screening anual.

8. SCREENING POR CITOLOGIA DE ESPUTO Y RX DE TORAXCONCLUSIONES • Los 5 principales estudios de screening randomizados sugieren que ni la RxT ni CE cumplen el primer criterio: ningún método parece prolongar la expectativa de vida en individuos con CB. • La IUAC (International Union Against Cancer) afirma que la mayoría de estos estudios pueden no ser válidos porque no incluyen la rama de estudio de “no screening”, por lo que no se puede determinar la verdadera eficacia. • Otros autores argumentan que el tamaño de la muestra no es adecuado.

9. SCREENING POR LDCT SCANNING MATSUMOTO, JAPON 1996 • Población de estudio: 5483 personas entre 40-74 años. - A todos se les practicó RxT y CE anualmente. - A 3967 pacientes se les practicó LDCT + RxT + CE a fumadores. • Se diagnosticaron 19 CB: • 16 (84%) estadio I / 3 estadio IV. • 4 CB < 1 cm / 14 CB 1-2 cm. • Sólo 1 de los CB < 2 cm era visible en la RxT. • Un caso de CB se detectó por CE y no se detectó en LDCT. • La tasa de diagnóstico de CB fue de 0.48% • La tasa de diagnóstico de CB antes del CT en la misma área era de 0.03-0.05%.

10. SCREENING POR LDCT SCANNING Reunión ASCO (Sociedad Americana de Oncología Clínica) 1999 • Se compararon estudios de Japón con los de la Anti-Lung Cancer Association. • Se analizaron 2 grupos de pacientes: • A 26.000 se les realizó RxT y CE entre 1975-93. • A otro grupo además se les realizó LDCT entre 1993-98. • Resultados: - CB diagnosticados: 43 pacientes sin CT / 36 con CT. - CB en estadio IA: 42% pacientes sin CT / 81% con CT. - Supervivencia a 5 años: 48% sin CT / 82% con CT. • Conclusión: los resultados sugieren que el LDCT aumenta la posibilidad de diagnosticar CB en estadios precoces, pero no supone una fuerte evidencia de beneficio en cuanto a la mortalidad debido a tiempos potenciales y otras incidencias.

11. SCREENING POR LDCT SCANNING The Early Lung Cancer Action Project (ELCAP) 1999 • En Nueva York a un grupo de 1000 fumadores se les realizó LDCT y RxT anualmente. • En el CT de Base (“prevalencia”) se detectaron 1-6 nódulos no calcificados en 233 personas (23%): • 27 nódulos eran CB (2.7%). • 74% no se detectaron en la RxT. • 85% fueron CB estadio I. • 97% fueron resecables. • En el CT del 2º año (“incidencia”) se detectaron 63 nódulos no calcificados nuevos (5%): - 7 nódulos eran CB (0.59%) - 85% eran CB estadio I. • Conclusión: en USA sólo el 20% de los CB diagnosticados casualmente son estadio I. Estos estudios y otros relacionados tienen una alta tasa de falsos positivos.

12. SCREENING POR LDCT SCANNING CONCLUSIONES • Algunos argumentan que el screening con LDCT puede asociarse a una disminución de la mortalidad por CB. Otros argumentan que las conclusiones pueden reflejar el impacto de tendencias, más que un efecto verdadero. • El LDCT detecta más rápidamente y en estadios más precoces el CB, pero esto no equivale necesariamente a mejoría en la expectativa de vida, ya que pueden ser lesiones malignas de baja agresividad. • El daño provocado a las personas sometidas a screening ( y a la sociedad) puede ser mayor que el beneficio conferido a los que se les ha diagnosticado un CB. Estos daños serían debidos a los elevados costes del screening y a la morbilidad y ansiedad asociada a los resultados falsos positivos.

13. DEMORAS EN DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL CBEXPERIENCIA 12 OCTUBRE Y GCCB-S • Se ha establecido que la demora máxima para paciente con CB no debe ser > 6-8 semanas entre 1ª consulta y la toracotomía (CHART Steering Committee 1996: Community Health Assessment Resource for Texas de la Escuela de Salud Pública de Houston). • Entre octubre 95 y septiembre 96 se operaron 598 casos en el GCCB-S y 49 casos H12o: • GCCB-S: - 64% demora diagnóstico-toracotomía > 30 días. - 6% demora > 90 días. - demora media global 45.15 días (DT 34.7 días). • H12o: - tiempo medio sospecha y BF: 9.5 días. - 79.5% demora diagnóstico-toracotomía > 30 días. - demora media global 53.5 días (DT 22 días). - demora total sospecha-tratamiento: 63 días (IC 95%: 57-72, DT: 28.7 días). • Los intervalos de tiempo son mayores en pacientes con estadio quirúrgico-patológico más avanzado.

14. DEMORAS EN DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL CBEXPERIENCIA 12 DE OCTUBRE Y GCCB-S II • El intervalo entre sospecha y diagnóstico es clínicamente asumible, aunque mejorable; pero la demora entre diagnóstico y toracotomía es excesiva. • Demora diag-terapéutica GCCB-S: 45.15 días (DT 34.7). • “ “ H12o: 53.5 “ (DT 22). Los 8 días más en nuestro hospital se deben a la mediastinoscopia sistemática y a que se detectan más estadios IIIA. • En el H12o la demora total (sospecha-toracotomía) es de 63 días; en el Reino Unido 82 días. • Aún en el caso que no fuesen un factor predictivo de peor supervivencia, unas demoras tan prolongadas no son tolerables ni para el paciente ni para el médico.

15. INFLUENCIA DEL RETRASO DIAGNOSTICO EN LA SUPERVIVENCIA EN CASO DE TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL CBEXPERIENCIA GCCB-S • Se analizaron 1082 pacientes en estadios I y II de CBNCP intervenidos entre octubre-1993 y septiembre-1997. • Retraso terapéutico medio 35 días (1-154) y supervivencia media de 52 meses (45.6-58.3). • En el estudio estadístico se incluyeron como variables: retraso terapéutico, edad, histología, estadio clínico, estadio patológico. • El retraso terapéutico se incluyó como variable cuantitativa y cualitativa y una comparación entre intervalos de retraso (1-20 vs 21-40 vs 40-41 vs >60). • El análisis univariante y la regresión multivariante de Cox mostraron que la edad (> 70 años), el estadio clínico (I vs II) y el estadio patológico influyen en la supervivencia. • Para la histología y para el retraso NO SE OBSERVAN DIFERENCIAS en la supervivencia en ninguno de los intervalos, incluso cuando comparamos intervalos extremos. • Conclusión: NO encontraron influencia del retraso terapéutico en la supervivencia.

16. INFLUENCIA DEL RETRASO PREOPERATORIO EN EL PRONOSTICO EN ESTADIOS PRECOCES DE CBNCPQUARTERMAN R.L. Universidad de Carolina del Sur • Se revisaron las historias de pacientes en estadios I y II de CBNCP intervenidos entre 1989 y 1999: se analizó edad, raza, sexo, historial médico, fecha diagnóstico, fecha y tipo resección, estadio patológico y fecha de muerte o última fecha de seguimiento. • Se efectuó un análisis de supervivencia tipo Kaplan-Meier para evaluar el efecto del retraso desde diagnóstico a intervención. • Se encontraron 84 pacientes (edad media 66 años): • Intervalo preoperatorio 82 días (rango 1-641 días). • Seguimiento medio 3.3 años (rango 5 días – 11.9 años). • Supervivencia media 3.7 años. • Supervivencia media a 5 años 40%. • “ a 5 años específica para enfermedad 63%.

17. INFLUENCIA DEL RETRASO PREOPERATORIO EN EL PRONOSTICO EN ESTADIOS PRECOCES DE CBNCP (II)QUARTERMAN R.L. Universidad de Carolina del Sur • El análisis del efecto del retraso en la supervivencia media genera un valor de P de 0.54 y un Intervalo de zar de 1.06 para 90 días de retraso (IC 95% 0.87-1.30). • CONCLUSION: • Para esta población no hemos sido capaces de detectar un efecto significativo del retraso en el pronóstico. • Aunque los resultados sugieren que el riesgo de seguir en observación nódulos pulmonares indeterminados es bajo, el intervalo de confianza 95% es corto; por lo que se requieren muestras mucho más grandes para extraer conclusiones definitivas.

18. IMPACTO DEL RETRASO DIAGNOSTICO EN EL ESTADIAJE DEL CB EN EL MOMENTO DE LA INTERVENCIONCHRISTENSEN E.D., Rigshospitalet, Copenhagen • Se incluyeron 172 pacientes intervenidos entre enero-94 y junio-95. • Se compararon 2 grupos de pacientes: un grupo con buen pronóstico (estadio I y II) y otro con peor pronóstico (III y IV). • Se estudiaron 2 intervalos: 1) intervalo desde aparición del primer síntoma hasta la intervención y 2) intervalo desde primer contacto con el SNS hasta la intervención.

19. IMPACTO DEL RETRASO DIAGNOSTICO EN EL ESTADIAJE DEL CB EN EL MOMENTO DE LA INTERVENCION (II)CHRISTENSEN E.D., Rigshospitalet, Copenhagen • Resultados: • Se encontraron diferencias significativas en el intervalo 1 entre los dos grupos de pacientes: P = 0.037. • Se encontraron diferencias significativas en el intervalo 2: P = 0.017. • El CB fue un hallazgo casual más frecuente en pacientes en estadio I y II respecto a pacientes en estadio III y IV: P = 0.0002. • Conclusiones: • Unos pocos meses de retraso antes del tratamiento del CBNCP parece tener un impacto en el estadiaje del mismo y por tanto en el pronóstico. • Sería lógico pensar que un screening entre grupos de riesgo asintomáticos permitiría diagnosticar el CB en estadios precoces.

20. PERDIDA DE OPORTUNIDAD EN EL CANCER DE PULMONBIBLIOGRAFIA • Peter B. Bach et al. Screening for Lung Cancer. “A review of the Current Literature”. Chest 2003; 123: 72-82 supplement. • A. López Encuentra y cols. “Demoras en el diagnóstico y en el tratamiento quirúrgico del carcinoma broncogénico”. Arch Bronconeumol 1998; 34: 123-126. • Federico G. Aragoneses et al. “Influence of delays on survival in the surgical treatment of bronchogenic carcinoma”. Lung Cancer 2002; 36: 59-63. • Renée L. Quarterman et al. “Effect of preoperative delay on prognosis for patients with early stage non-small cell lung cancer”. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 125: 108-114. • E.D. Christensen et al. “The impact of delayed diagnosis of lung cancer on the stage at the time of operation”. Eur J Cardiothorac Surg. 1997