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OBIETTIVI DELLA LEZIONE

PATOLOGIE FUNZIONALI DEL COLON. OBIETTIVI DELLA LEZIONE. Apprendere epidemiologia e basi fisiopatologiche delle patologie funzionali del colon Individuare i percorsi diagnostici. SINDROME dell'INTESTINO IRRITABILE (IBS) Epidemiologia: 15-20% popolazione adulta occidentale F> M

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Presentation Transcript

  1. PATOLOGIE FUNZIONALI DEL COLON OBIETTIVI DELLA LEZIONE • Apprendere epidemiologia e basi fisiopatologiche delle patologie funzionali del colon • Individuare i percorsi diagnostici

  2. SINDROME dell'INTESTINO IRRITABILE (IBS) Epidemiologia: 15-20% popolazione adulta occidentale F> M Motivo più frequente di visita specialistica (ca 30%)! Elevata spesa sanitaria e assenze lavorative

  3. SINDROME dell' INTESTINO IRRITABILE • CRITERI DIAGNOSTICI (Roma III) • Dolore o fastidio* addominale ricorrente per almeno 3 giorni al mese negli ultimi 3 mesi associato a 2 o più dei seguenti sintomi: • alleviato dalla evacuazione, oppure • Esordio associato ad alterazione della frequenza dell'alvo, oppure • Esordio associato ad alterazioni della consistenza delle feci • Criteri soddisfatti per gli ultimi 3 mesi con esordio almeno 6 mesi prima della diagnosi • *(Discomfort) NON è dolore! • (Roma III, Gastroenterology 2006;130:1480-1491)

  4. SINDROME dell'INTESTINO IRRITABILE • CLINICA: SOTTOGRUPPI DI PAZIENTI • prevalente dolore e stipsi • prevalente diarrea • quadri misti Misto Diarrea Stipsi

  5. SDR INTESTINO IRRITABILE Dolore Stipsi Gonfiore Diarrea Alvo alterno (stipsi/diarrea ASSOCIATI AD ALTERAZIONI ALVO

  6. DISPEPSIA FUNZIONALE Sdr INTESTINO IRRITABILE Dolore Bruciore Dolore Digestione lenta Gonfiore Stipsi Nausea Ripienezza Diarrea Fastidio (“discomfort”) Alvo alterno Gonfiore

  7. DISPEPSIA FUNZIONALE Sdr INTESTINO IRRITABILE Dolore Bruciore Dolore Digestione lenta Gonfiore Stipsi Nausea Ripienezza Alvo alterno Diarrea Fastidio (“discomfort”) QUADRI MISTI!!

  8. SINDROME dell'INTESTINO IRRITABILE ETIOPATOGENESI Infezioni GI (30% SII post-infettivo) Alterazioni flora batterica intestinale Fattori “genetici”/familiarità Alterata motilità CAUSE ? “Traumi” psichici Stress Aumento sensibilità viscerale

  9. SDR INTESTINO IRRITABILE - CAUSE IL-1 Serotonina Istamina INFEZIONI • Incompleta risoluzione del processo infiammatorio acuto • Persistenza basso grado infiltrato infiammatorio • Alterazioni funzione mucosa (secrezione) • Alterazioni persistenti Sist Nerv Enterico / musc liscio (motilità) • Alterata sensibilità viscerale DIARREA STIPSI DOLORE

  10. SDR INTESTINO IRRITABILE POST-INFETTIVO • 30 % dei casi di Sdr intestino irritabile • Esordio dopo infezione acuta • - batterica: [Campylobacter, Shigella > Salmonella] • - virale • Quadro clinico: soprattutto diarrea, gonfiore, dolori addominali • Fattori di rischio: genere femminile, lunga durata diarrea, assenza di vomito, tratto ansioso • Storia naturale: dopo 6 anni 43% guarigione 9-29% gastroenteriti acute  PI-IBS Neal KR et al, Gut 2002 Spiller RC et al, Gastroenterology 2003

  11. ALTERAZIONE DELLA FLORA BATTERICA INTESTINALE • Diminuzione diBifidobacterium e aumento di Enterobacteriace • Esame delle feci: pazienti con IBS hanno maggior instabilità nella composizione della microflora intestinale • Maggior prevalenza di overgrowth batterica nel piccolo intestino  Breath test al lattulosio • Nei pazienti con overgrowth batterica  beneficio con trattamento antibiotico

  12. CRF Catecolamine ACTH Glucocorticoidi STRESS FISICO / PSICOLOGICO STRESS: situazione che minaccia l'omeostasi o il benessere dell'organismo e produce una reazione difensiva

  13. SDR INTESTINO IRRITABILE - CAUSE “BRAIN-GUT AXIS“ STRESS-TRAUMI PSICHICI Modelli sperimentali di stress : Prove di concentrazione Stimolo doloroso somatico Alterazioni motilità Aumento secrezione Dolore, gonfiore Diarrea Stipsi

  14. SDR INTESTINO IRRITABILE - CAUSE STRESS-TRAUMI PSICHICI • Esordio spesso dopo evento stressante (perdita affettiva, lavorativa), cambiamento improvvisi abitudini vita • Storia di pregressi traumi psico-fisici (IBS dopo molti anni): • - abusi sessuali (ca 30-40% pz con IBS in USA ), • - reduci campi concentramento • Interventi chirurgici “con impatto psicologico” (10 % donne dopo isterectomia) NB: Sdr Intestino Irritabile NON è indicativa di esperienze traumatiche! (evitare anamnesi troppo “invadenti”, il pz va seguito nel tempo)

  15. SDR INTESTINO IRRITABILE - CAUSE IPERSENSIBILITA’ VISCERALE PET RMN Distensione rettale SINTOMI Dolore, urgenza defecazione SINTOMI Sogg sano IBS

  16. Dolori addominali, diarrea e/o stipsi CHE FARE? Es bioumorali? Esami strumentali?

  17. % % dolore Distensione (mL) Distensione 40 mmHg SENSIBILITÀ VISCERALE Ohman & Simrén, Dig Liv Dis 2007

  18. SINDROME dell'INTESTINO IRRITABILE DIAGNOSI ANAMNESI: definizione sintomi (modalità di insorgenza, durata, relazione con pasti/evacuazione), EO. Dolorabilità addominale quadranti inferiori, corda colica, meteorismo NON SPECIFICO !! DIAGNOSI CLINICA o DI ESCLUSIONE (Roma II) MA ATTENZIONE SE SINTOMI e/o SEGNI DI ALLARME!

  19. ! ALLARME • ETA' (> 40) • INSORGENZA RECENTE • SANGUE NELLE FECI • FEBBRE • VOMITO • SINTOMI NOTTURNI • CALO PONDERALE • FAMILIARITA' INDAGARE!!!

  20. SINDROME dell'INTESTINO IRRITABILE • Es. BIOUMORALI: Emocromo con formula: normale • Indici di flogosi (VES, PCR) negativi • Sideremia: normale • IgE e RAST (se allergie!): neg • Anti trans glutaminasi: neg • Es colturale e parassitologico delle feci: neg • Test permeabilità intestinale : normale • Test intolleranza Lattosio:neg • ES STRUMENTALI • Valutazione ginecologica !!: neg • Colonscopia con biopsie:neg, oppure • Clisma Opaco a DC:"colon spastico", dolicocolon

  21. STIPSI - DEFINIZIONE FREQUENZA CONSISTENZA FECI feci dure o caprine DIFFICOLTA' EVACUAZIONE incompleta, sforzo, manovre manuali < 2 evacuazioni/settimana > 25% evacuazioni Gastroent Int 1991

  22. STIPSI DIMENSIONE DEL PROBLEMA • USA prevalenza 2-28 % • M:F  1:10 (ormoni?) 10.018 soggetti: intervista telefonica STIPSI in 14.7 % Stewart WF Am J Gastro 1999

  23. STIPSI CLASSIFICAZIONE IDIOPATICA: alterazioni funzionali colon e/o retto SECONDARIA: cause strutturali, malattie sistemiche, farmaci

  24. STIPSI SECONDARIA • Patologie organiche intestinali: neoplasie, stenosi infiammatorie • Malattie metaboliche: diabete, ipotiroidismo, IRC, amiloidosi • Malattie del collagene: sclerodermia • Malattie neurologiche: Parkinson, -ismi, sclerosi multipla, • acc cerebrovascolari, lesioni spinali • Disturbi psichiatrici: depressione • Farmaci, tossici (Pb)

  25. FARMACI ASSOCIATI A STIPSI • Oppiacei • Anticolinergici • Calcio antagonisti • Antiparkinson • Simpaticomimetici • Neurolettici • Diuretici • Antistaminici • Antiacidi (calcio) • Calcio, ferro • Antidiarroici • FANS

  26. Anamnesi: durata, abitudini, dieta, sangue feci, farmaci, pat. sistemiche, int. chirurgici-ginecologici • EO + ispezione perineo + ER • Es bioumorali: emocromo, T3, T4, TSH, glicemia, • creatinina, Ca++ STIPSI: DIAGNOSI 1° livello < 40 aa no sintomi di allarme > 40 aa o sintomi di allarme RX CODC ± RSS COLONSCOPIA AGA, Gastro 2000;1761-1778

  27. ! COLONSCOPIA ALLARME ? (rischio neoplasia) INSORGENZA RECENTE SANGUE NELLE FECI (emorroidi??) ETA' (> 40) CALO PONDERALE FAMILIARITA'

  28. STIPSI FUNZIONALE Criteri di ROMA III (2006) • 2 o più dei seguenti criteri: • Sforzo • Feci di aumentata consistenza o caprine • Sensazione di evacuazione incompleta • Sensazione di ostruzione anorettale • Necessità di manovre manuali • < 3 evacuazioni/settimana • MAI diminuita consistenza delle feci • Insufficienti criteri per diagnosi di IBS Criteri soddisfatti per gli ultimi 3 mesi con esordio almeno 6 mesi prima della diagnosi > 1/4 evacuazioni (Roma III, Gastroenterology 2006;130:1480-1491)

  29. STIPSI FUNZIONALE: ALTERAZIONI MOTILITA' COLO-RETTALE RALLENTATO TRANSITO del contenuto colico dal colon prossimale al retto ALTERATA ESPULSIONE difficoltà nell'evacuazione del contenuto fecale ed accumulo nel retto

  30. DIAGNOSI (2° -3° LIVELLO) TEMPI DI TRANSITO COLICO Transito di marcatori radioopachi con radiogrammi successivi (normale: 80% markers nel retto <96h) MANOMETRIA ANORETTALE Studio funzione contrattile e sensibilità rettale DEFECOGRAFIA Studio radiologico dinamico della defecazione

  31. Frequenza normale o aumentata Evacuazione con sforzo o incompleta Manovre manuali Ridotta frequenza stimolo ed evacuazioni Feci di consistenza aumentata Gonfiore, dolore (IBS!) DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRANSITO ESPULSIONE

  32. CASO CLINICO 1 F.G., donna 42 aa

  33. F.G. viene nei nostri ambulatori per una visita gastroenterologica: Da almeno 20 anni ha una storia di dolori addominali ricorrenti, nausea, astenia. L’alvo è alterno e il peso non si è modificato. Per questi disturbi non riesce ad avere una vita normale e vuole che “ il medico trovi al più presto la causa dei suoi sintomi e una soluzione per venirne a capo”.

  34. Spesso si è recata al Pronto Soccorso o ha chiesto di essere ricoverata. Ha già effettuato una EGDS, una colonscopia uno studio radiologico del tenue: sono tutti risultati negativi. Sempre nel corso dei ricoveri ha effettuato una TAC e una ecografia pelvica che non hanno evidenziato una causa certa dei suoi disturbi. Circa 3 anni fa si è sottoposta a colecistectomia pur in assenza di calcoli.

  35. In una occasione è stata inviata per una consulenza psichiatrica che tuttavia dopo un approfondito colloquio non ha trovato aspetti patologici se si eccettua una sindrome ansiosa.

  36. Tutti i suoi esami bioumorali sono normali PATOLOGIA ORGANICA? PATOLOGIA FUNZIONALE?

  37. Caso clinico 2 Michela, 45 anni Arriva al nostro ambulatorio perché da circa 1 anno presenta: - dolore addominale (“sento che tutto l’intestino si stringe”) in epigastrio, ipocondro destro e fianco/fossa iliaca sx, meteorismo, meglio dopo defecazione - alvo alterno, quanto ha stipsi e non riesce a scaricare usa lassativi osmotici - saltuariamente, quando evacua con sforzo, vede sangue rosso vivo che “sporca la carta”

  38. Caso clinico 2 Michela, 45 anni • A. Patologica Remota • - Appendicectomia a 15 aa • 2 gravidanze, parto naturale • Incidente stradale  distorsione rachide a 40 aa • A.Fisiologica • Appetito buono, dieta limitata (“mangia male perché non ha tempo”), 1 caffè, ex-fumatrice, BMI 28

  39. Caso clinico 2 Michela, 45 anni • Familiare • Madre, 75 aa, vivente, stipsi, DMID, IPA • Padre, deceduto a 72 per IMA • Sorella, 58 aa, vivente, K mammella • Fratello, 55 aa, vivente, stipsi, diverticoli del colon • 2 figli maschi di 28 e 24 aa in buona salute

  40. Dieta ricca di fibre e acqua Antispastico e Diazepam a basse dosi Caso clinico 2 Michela, 45 anni Esami bioumorali: nella norma Eco addome: “Per quanto possibile valutare dato l’abbondante meteorismo non patologie a carico di fegato, milza, pancreas. Si segnala colecisti lievemente distesa, alitiasica, VB indenni” Vis Proctologica: emorroidi esterne

  41. Caso clinico 3 Monica, 22 anni Arriva al nostro ambulatorio a Gennaio ’06… …sintomi simili alla precedente: - dolore addominale diffuso associato a meteorismo, negli ultimi tempi quotidiano, ma non la sveglia di notte, forse associato a ciclo mestruale - alvo alterno: “tendenzialmente” stiptico  feci caprine e sensazione di non completa evacuazione - sintomi soprattutto in concomitanza di esami all’università

  42. Caso clinico 3 Monica, 22 anni • A.Patologica Remota • - Tonsillectomia a 8 aa • Ciclo mestruale irregolare per cui ha effettuato terapia con estroprogestinici per 6 mesi • Ottobre ’04 Accesso al PS per dolore addominale, esami boiumorali e Rx Addome per livelli: negativi • Da 1 anno: eruttazione e pesantezza post-prandiale

  43. Caso clinico 3 Monica, 22 anni A.Fisiologica Appetito scarso, dieta limitata per riferita intolleranza a latte e latticini, BMI 22 peso stabile, 5-6 caffè/die, 10 sigarette/die, non alcol, palestra 3 volte a settimana, mestruazioni irregolari. Laureanda in Giurisprudenza. A.Familiare Padre, 62 aa, buona salute Madre, 60 aa, buona salute

  44. Caso clinico 3 Monica, 22 anni • A.Patologica Remota • - Tonsillectomia a 8 aa • Ciclo mestruale irregolare per cui ha effettuato terapia con estroprogestinici per 6 mesi • Ottobre ’04 Accesso al PS per dolore addominale, esami boiumorali e Rx Addome per livelli: negativi • Da 1 anno: eruttazione e pesantezza post-prandiale

  45. Caso clinico 3 Monica, 22 anni Beneficio con…  Dieta ricca di acqua e fibre  Procineico  Selg 500 cc a dì alterni  Antispastico a.b.

  46. Caso clinico 4 Camilla, 29 anni Arriva al nostro ambulatorio a Gennaio ’06… …sintomi simili alla precedente: - dolore addominale diffuso associato a meteorismo, negli ultimi tempi quotidiano, ma non la sveglia di notte, forse associato a ciclo mestruale - alvo alterno: “tendenzialmente” diarroico  anche 6-7 scariche al giorno feci semiformate con muco - urgenza a sensazione di incompleto svuotamento intestinale

  47. Caso clinico 4 Camilla, 29 anni • A.Patologica Remota • - Tonsillectomia a 8 aa • Ciclo mestruale irregolare per cui ha effettuato terapia con estroprogestinici per 6 mesi • Ottobre ’04 Ricovero c/o nostro Reparto per “Gastroenterite di verosimile origine virale”

  48. Caso clinico 4 Camilla, 29 anni A.Fisiologica Appetito scarso, dieta limitata per riferita intolleranza a latte e latticini, BMI 22 peso stabile, 5-6 caffè/die, 10 sigarette/die, non alcol, palestra 3 volte a settimana, mestruazioni irregolari. Iscritta a Scienze della Formazione Primaria A.Familiare Padre, 62 aa, buona salute Madre, 60 aa, buona salute

  49. Antispastici, coprocolture, parassiti, SOF, pANCA, ASCA, IgA totali, Ab anti-Transglutaminasi, lattoferrina fecale Caso clinico 4 Camilla, 29 anni Es. bioumorali: lieve anemia Eco Addome Superiore: fegato di dimensioni ecogenicità ed ecostruttura regolari, milza regolare, colecisti regolare, accentuazione delle VB intraepatiche, pancreas regolare Breath Test al lattosio: negativo

  50. Caso clinico 4 Camilla, 29 anni Aprile ’06 Parziale beneficio con la terapia. Lamenta: reflusso GE, diarrea (feci semiformate-liquide con sangue rosso..”per l’elevata quantità di scariche” e dolore addominale diminuito in frequenza, ma aumentato d’intensità. BMI 20.8, appetito buono. Indagini  negative!!! ….insiste per eseguire Colonscopia, Riopan Gel

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